Vólvulos de colon: ciencias clínicas

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Introduction0:00–0:57

El vólvulo colónico se produce cuando un segmento redundante del colon se retuerce en su mesenterio, provocando una obstrucción de asa cerrada en la que puede verse comprometido el riego sanguíneo del colon.
En este circuito cerrado, los gases y las secreciones siguen acumulándose sin tener adónde ir. Esto empeora la distensión del segmento y puede provocar isquemia, necrosis y, en última instancia, perforación.
El vólvulo colónico representa alrededor del 10% de las obstrucciones del intestino grueso y es más frecuente en ancianos o en pacientes con estreñimiento crónico.
Existen dos tipos principales de vólvulo colónico en función de su localización anatómica, que puede afectar al ciego o al colon sigmoide.
Independientemente del tipo, el diagnóstico y el tratamiento oportunos son muy importantes para prevenir la necrosis y la perforación del segmento intestinal afectado.
Cuando se evalúa a pacientes con una preocupación principal que sugiere vólvulo colónico, el primer paso es realizar una evaluación ABCDE para determinar si el paciente está estable o inestable.

Unstable patient0:57–4:48

Si el paciente está inestable, comience inmediatamente el tratamiento agudo para estabilizar las vías respiratorias, la respiración y la circulación.
Esto significa que podría ser necesario intubar al paciente, obtener acceso i.v., administrar líquidos y monitorizar las constantes vitales.
Además, mantenga al paciente NPO y coloque una sonda nasogástrica para la descompresión del intestino delgado. A continuación, obtenga rápidamente una historia clínica y una exploración física dirigidas, y solicite pruebas de laboratorio como hemograma, PMC y lactato, así como una radiografía abdominal.Bien, hablemos de lo que podría encontrar en la historia y el examen físico.
La anamnesis suele revelar una aparición aguda de dolor abdominal tipo cólico, estreñimiento u obstrucción y distensión abdominal.
Al bloquearse el paso a través del colon, el contenido del intestino comenzará a retroceder. Por eso, con el tiempo, los pacientes pueden desarrollar también náuseas y vómitos.
Asegúrese de preguntar sobre cualquier episodio previo de vólvulo colónico y qué tratamiento recibió en ese momento. En la exploración física, puede encontrar alteración del estado mental, taquicardia e hipotensión, que son signos de shock séptico.
Además, se puede esperar ver un abdomen timpánico distendido con sensibilidad difusa de rebote con defensa. Por último, debe realizar un tacto rectal para descartar una masa rectal obstructiva.
Hablemos de los resultados del laboratorio. Es posible que se observe leucocitosis en el hemograma, desequilibrios electrolíticos en el PMC y un nivel elevado de lactato que indique acidosis metabólica.
Los hallazgos de la radiografía abdominal dependen de si se trata de un vólvulo cecal o sigmoideo. A medida que el segmento intestinal se retuerce alrededor de su mesenterio, en realidad se desplaza a una zona diferente del abdomen.
Así, el vólvulo cecal se verá como un asa cerrada de intestino generalmente en el cuadrante superior izquierdo. Dado que la obstrucción se encuentra al principio del intestino grueso, el intestino delgado puede distenderse, mientras que las zonas distales del intestino grueso se descomprimen.
Por último, sólo hay un nivel de aire-líquido. Por otro lado, el vólvulo sigmoide aparece como el signo del grano de café.
Es cuando el segmento intestinal retorcido se asemeja a un grano de café en la imagen. Suele encontrarse en el cuadrante superior derecho.
Dado que la obstrucción se encuentra al final del intestino grueso, las zonas proximales del intestino grueso pueden estar distendidas, mientras que el recto aparece descomprimido.
También puede haber varios niveles de aire-líquido.En ambos casos, es posible que vea neumoperitoneo, o aire bajo el diafragma que indica perforación intestinal.
Si observa estos hallazgos, debe sospechar vólvulo colónico con peritonitis por isquemia intestinal, necrosis o perforación, que son todas urgencias quirúrgicas.
Dato de alto rendimiento: El signo del grano de café se conoce con muchos otros nombres, como el signo omega, el signo de la cámara de aire doblada, el signo de la U invertida o el signo de la judía de riñón.
Así que no se confunda si oye alguna de estas cosas.El siguiente paso es iniciar inmediatamente los cuidados de soporte y obtener una consulta quirúrgica para una laparotomía urgente.
Los cuidados de apoyo incluyen la reanimación con líquidos i.v. y considerar el apoyo vasopresor si es necesario, así como la reposición de electrolitos, antibióticos i.v.
de amplio espectro y reposo intestinal. La laparotomía exploratoria en este caso es tanto diagnóstica como terapéutica, por lo que nada debe retrasar el paso por el quirófano.Ahora que hemos tratado a los pacientes inestables, volvamos a hablar de los pacientes estables.

Stable patient4:48–7:05

Su primer paso en la evaluación de un paciente estable es obtener una historia clínica y un examen físico centrados, así como análisis de laboratorio como hemograma, PMC y lactato.
Los pacientes estables suelen referir dolor abdominal, distensión abdominal, obstipación o estreñimiento y, a veces, náuseas y vómitos.
Los pacientes también pueden referir antecedentes de estreñimiento crónico, así como episodios previos de vólvulo. Hay que tener en cuenta que muchos de estos pacientes son ancianos, por lo que es posible que algunos de ellos no puedan proporcionar el historial debido a otras afecciones concomitantes, como la demencia.
En el examen físico, se puede esperar encontrar un abdomen distendido y timpánico que es sensible a la palpación. A veces, puede oír ruidos intestinales hiperactivos.
Como antes, debe realizar un tacto rectal para descartar una masa rectal obstructiva. Por último, las pruebas de laboratorio pueden mostrar leucocitosis, desequilibrios electrolíticos y lactato elevado que causa acidosis metabólica.
Basándose en estos hallazgos, debe sospechar una obstrucción del intestino grueso probablemente por vólvulo colónico. Antes de continuar con el estudio diagnóstico, debe empezar a administrar tratamiento de apoyo de inmediato.
Esto incluye reanimación con líquidos intravenosos, corrección de los desequilibrios ácido-base y electrolíticos, antibióticos intravenosos de amplio espectro y reposo intestinal con colocación de sonda nasogástrica para la descompresión del intestino delgado.
Una vez iniciados los cuidados de apoyo, el siguiente paso es solicitar pruebas de imagen como una serie de radiografías abdominales, un TAC de abdomen y pelvis con contraste PO, i.v.
y rectal, o un enema de contraste hidrosoluble. Información clínica: Al evaluar los intestinos para la dilatación, tenga en cuenta la regla de 3, 6, 9.

Cecal volvulus7:05–8:35

El diámetro normal del intestino delgado es de 3 cm. Para el intestino grueso, es de 6 cm, mientras que para el ciego, el diámetro normal es de 9 cm.
Todo lo que supere este valor se considera dilatado.Hablemos ahora de lo que se puede ver en las imágenes. En la radiografía, se puede ver un asa intestinal cerrada generalmente en el cuadrante superior izquierdo, con el intestino delgado distendido y el intestino distal descomprimido.
Por último, sólo hay un nivel de aire-líquido. En cuanto a la TC, podría mostrar una obstrucción intestinal de asa cerrada con la torsión del ciego, y un signo del remolino, creado por un mesenterio fuertemente retorcido a lo largo del eje del vólvulo.
En las fases avanzadas del vólvulo, también puede observarse neumatosis o gas venoso portal, lo que indica necrosis intestinal.Por último, el enema de contraste hidrosoluble mostrará un signo de pico de pájaro en el ciego, que representa el estrechamiento del colon en el lugar del vólvulo.
Sin embargo, si existe la preocupación de necrosis y perforación, no administre un enema de contraste.Información clínica: El vólvulo cecal bascular es un tipo poco frecuente de vólvulo cecal en el que el ciego se pliega hacia delante en lugar de girar alrededor de su eje.
Esto hace que el ciego aparezca como un asa intestinal dilatada en el centro del abdomen.Si observa alguno de estos hallazgos radiográficos, puede confirmar su diagnóstico de vólvulo cecal.

Sigmoid volvulus8:35–10:37

Una vez realizado el diagnóstico, solicite una consulta quirúrgica urgente, ya que el tratamiento de elección en este caso es una hemicolectomía derecha.A continuación, vamos a hablar de un conjunto diferente de hallazgos en imágenes.
La radiografía puede revelar el signo del grano de café, generalmente en el cuadrante superior derecho. También se pueden observar asas dilatadas del intestino grueso proximal, ausencia de aire en el recto y múltiples niveles de aire-líquido.En la tomografía computarizada, se puede esperar ver una obstrucción de asa cerrada con un asa retorcida del colon sigmoide.
Otros hallazgos en la TC incluyen el signo del remolino, así como neumatosis y gas venoso portal en casos graves. Además, un enema de contraste hidrosoluble revelará normalmente un signo de pico de pájaro en el intestino grueso distal que indica un vólvulo sigmoideo.
Una vez más, si usted ve cualquiera de estos hallazgos radiográficos, puede hacer su diagnóstico de un vólvulo sigmoide.A diferencia del vólvulo cecal, su siguiente paso es consultar al equipo quirúrgico para una descompresión endoscópica urgente con colocación de una sonda rectal.
Una vez que el procedimiento ha desbridado con éxito el sigmoide, es necesario evaluar la respuesta adecuada durante varios días.
Aunque la descompresión endoscópica ofrece un método de tratamiento menos invasivo, existe una mayor probabilidad de recidiva.
Si el paciente muestra signos de respuesta adecuada y resolución del vólvulo, como mejoría clínica de los síntomas, puede remitirlo al equipo quirúrgico para una intervención quirúrgica electiva.
Sin embargo, si el paciente no mejora o el vólvulo reaparece, es necesaria una consulta quirúrgica urgente. Información clínica: En algunos casos, el enema con contraste que hizo con fines diagnósticos puede descomprimir el vólvulo.

Consider alternative diagnosis10:37–11:02

Si esto ocurre, no es necesario realizar una descompresión endoscópica. Puede continuar con el seguimiento.Por último, volvamos una vez más a la imagen.
Si no hay signos de vólvulo colónico, no se puede descartar por completo. Esto se debe a que puede ser intermitente, por lo que el paciente podría volver si vuelve a ocurrir.
Sin embargo, si hay signos de obstrucción debidos a otras causas, como un tumor, debe considerar la posibilidad de realizar más pruebas para un diagnóstico alternativo.Resumen rápido: los pacientes con vólvulo colónico pueden presentarse como estables o inestables.

Review11:02–12:00

Los pacientes inestables deben ser evaluados con una radiografía. Dado que presentan signos de vólvulo colónico con peritonitis por necrosis intestinal o perforación, deben ser llevados a quirófano de urgencia para laparotomía, que es tanto diagnóstica como terapéutica.
Por otra parte, los pacientes estables deben someterse a radiografías, tomografía computarizada del abdomen y la pelvis con contraste y, a veces, enema de contraste hidrosoluble para determinar la localización anatómica del vólvulo.
El vólvulo cecal requiere una intervención quirúrgica inmediata, como una hemicolectomía derecha, mientras que el vólvulo sigmoideo puede tratarse con descompresión endoscópica antes de proseguir con la intervención quirúrgica.
Sin embargo, si la descompresión endoscópica fracasa o el vólvulo reaparece, es necesaria una consulta quirúrgica urgente para el tratamiento definitivo.
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