Pancreatitis: revisión de patología

Dos personas acuden al servicio de urgencias con un fuerte dolor epigástrico.

Michael, que tiene 45 años, se queja de un dolor que se irradia a la espalda, vómitos y náuseas.

Todos estos síntomas aparecieron después de que llegara a casa tras salir de fiesta a un bar hace unas horas.

En la exploración clínica, hay sensibilidad epigástrica sin defensa ni rebote, disminución de los ruidos intestinales y discromía violácea alrededor de la región periumbilical.

También tiende a agacharse para aliviar el dolor.

Anna, que tiene 29 años, dice que el dolor empezó de forma brusca y que no se irradia a ninguna parte.

También ha notado que empeora después de las comidas.

En la exploración, presenta dolor epigástrico, ictericia esclerótica y fiebre.

Ambos fueron ingresados y se les empezó a administrar líquidos por vía intravenosa.

Se pidieron análisis de sangre, que revelaron concentraciones de lipasa y amilasa tres veces superiores a las normales.

Se puede deducir que ambas personas tienen pancreatitis aguda.

Empecemos con un poco de fisiología.

El páncreas está situado en la región epigástrica, detrás del estómago, y es un órgano principalmente retroperitoneal.

Tiene tanto funciones endocrinas, al liberar hormonas como la insulina y el glucagón, como exocrinas, al secretar enzimas necesarias para la digestión de los alimentos.

El páncreas exocrino libera enzimas digestivas a través de conductos más pequeños que drenan en el conducto pancreático principal.

El conducto pancreático principal, que recorre la longitud del páncreas, se une al conducto colédoco en la ampolla de Vater y drena en el duodeno.

Las principales enzimas pancreáticas son la amilasa pancreática, que descompone los hidratos de carbono; la tripsina y la quimotripsina, que descomponen las proteínas; y la lipasa, que descompone los lípidos.

Para evitar que el páncreas se destruya a sí mismo, las células acinares del páncreas fabrican zimógeno, o la forma inactiva, de la tripsina, llamada tripsinógeno.

Cuando este zimógeno se libera en el intestino delgado, es escindido por las enzimas enteropeptidasas que se encuentran en el duodeno.

Si el tripsinógeno se autoactiva antes de llegar al lumen duodenal, la tripsina se escinde y se inactiva por la propia tripsina o es inhibida por ciertas proteínas, llamadas inhibidores de la tripsina, como SPINK1.

En cambio, la lipasa y la amilasa pancreáticas se secretan en sus formas activas y no necesitan ser activadas por la proteasa tripsina.

La pancreatitis es una inflamación del páncreas.

En la pancreatitis aguda, la tripsina y la quimotripsina se activan repentinamente en el páncreas y provocan una autodigestión que causa inflamación y hemorragia.

Una vez que las células pancreáticas se dañan, entran en la sangre mayores cantidades de lipasa, por lo que estas dos enzimas se miden para diagnosticar la pancreatitis.

La lipasa liberada por las células dañadas descompone los triglicéridos en ácidos grasos libres que se unen al calcio.

Por ello, este tipo de lesión también se llama necrosis por saponificación porque el tejido resultante se parece al jabón.

En la pancreatitis crónica, hay causas persistentes de inflamación en el páncreas, que conducen a un deterioro de las funciones endocrinas y exocrinas.

Veamos algunas de las causas de la pancreatitis.

La pancreatitis aguda esta causada principalmente por cálculos biliares, seguido del consumo de alcohol.

Se puede recordar la lista completa de causas utilizando la mnemotecnia "I GET SMASHED".

La "I" se refiere a las causas idiopáticas.

La "G" es la obstrucción por cálculos biliares (Gallstones), que se atascan en el conducto biliar e impiden que las enzimas pancreáticas lleguen al intestino delgado.

Esto hace que las enzimas digestivas retrocedan hacia el páncreas, donde se acumulan y dañan el órgano.

La "E" es el etanol, o el consumo de alcohol, y no se sabe cómo conduce a la pancreatitis.

La "T" es un traumatismo pancreático, principalmente una lesión por punción, como una herida de cuchillo, que daña el páncreas y libera las enzimas digestivas.

La "S" es el uso de eSteroides, que conduce a un aumento de la viscosidad de las secreciones pancreáticas que produce obstrucción de los pequeños conductos pancreáticos.

La "M" es la infección por el virus de la parotiditis (Mumps virus), y se cree que daña directamente las células acinares del páncreas.

La "A" es el resultado de enfermedades autoinmunes, como el lupus eritematoso sistémico y la artritis reumatoide.

Estas enfermedades están causadas por autoanticuerpos que se dirigen a varios órganos del cuerpo, como el páncreas, y causan inflamación.

La segunda "S" es el resultado de una picadura de eScorpión, que también daña el páncreas directamente.

La "H" significa tanto hipertrigliceridemia como hipercalcemia.

La hipertrigliceridemia por encima de 1.000 miligramos por decilitro puede causar pancreatitis porque aumenta las concentraciones de quilomicrones en la sangre.

Los quilomicrones son muy grandes y obstruyen los capilares, lo que provoca isquemia del páncreas.

Una pista útil es que este tipo de pancreatitis mejora con el ayuno.

En la hipercalcemia, las moléculas de calcio se depositan en el tejido pancreático y activan el tripsinógeno, lo que provoca una lesión pancreática.

La "E" es un traumatismo por una colangiopancreatografía retrógrada Endoscópica, o CPRE, que es una técnica utilizada para diagnosticar y tratar diversas enfermedades biliares y pancreáticas.

Y, por último, la "D" representa a los fármacos, como la Didanosina, los corticoesteroides, el alcohol, el ácido valproico, la azatioprina y los diuréticos como la furosemida y la bumetanida, que, para sus pruebas, pueden recordarse utilizando la mnemotecnia Fármacos que provocan un malestar abdominal violento.

Veamos la pancreatitis crónica.

Muchas de las causas de la pancreatitis aguda también provocan pancreatitis crónica.

Entre ellas se encuentran las causas idiopáticas, los cálculos biliares, el consumo prolongado de alcohol, las enfermedades autoinmunes, la hipertrigliceridemia y la hipercalcemia.