Trastornos testiculares y escrotales: revisión de la patología

Un joven de 16 años llamado Shane es llevado al servicio de urgencias por sus padres en mitad de la noche porque se ha despertado con un fuerte dolor en el hemiescroto derecho.

Shane no recuerda ningún acontecimiento traumático antes de la aparición de sus síntomas.

En la exploración física, el escroto parece hinchado; además, el dolor empeora con la elevación del escroto, y al tocar la cara interna del muslo derecho no se produce la elevación del testículo derecho.

Elías es un hombre de 28 años que acude a la consulta para una evaluación de la fertilidad.

Elías y su mujer llevan 2 años intentando concebir sin éxito.

Recientemente, Elías también ha notado un agrandamiento y una sensación de presión en el hemiescroto izquierdo.

En la exploración física, se palpa una masa a lo largo del cordón espermático que se siente como una "bolsa de gusanos".

Por la presentación inicial, parece que tanto Shane como Elías tienen algún tipo de enfermedad testicular y escrotal.

Los testículos comienzan su desarrollo en la cavidad abdominal, dentro del peritoneo.

Durante el tercer trimestre del embarazo, los testículos suelen empezar a descender a la pelvis a través del canal inguinal, y finalmente llegan al escroto.

Esto debe ocurrir porque los espermatozoides no pueden sobrevivir a la temperatura corporal.

A medida que los testículos migran gradualmente, se forma una bolsa peritoneal llamada proceso vaginal, que arrastra las capas de la pared abdominal anterolateral hacia el escroto en desarrollo.

Los testículos siguen el proceso vaginal hasta el escroto.

Una vez que los testículos han descendido al escroto, el proceso vaginal se cierra.

Dentro del escroto, cada testículo permanece parcialmente cubierto por una extensión del peritoneo, que forma una capa serosa llamada túnica vaginal.

La única parte que no está cubierta por la túnica vaginal es el lugar donde los testículos se unen al epidídimo y al cordón espermático.

El epidídimo es un tubo enrollado situado en la parte posterior de los testículos, y traslada los espermatozoides desde los testículos hasta el conducto deferente, que a su vez los transporta hasta la uretra.

Por otro lado, el cordón espermático es la estructura que contiene los conductos deferentes, y también lleva una red de arterias, venas, vasos linfáticos y nervios a los testículos.

Algunos trastornos testiculares y escrotales importantes son la epididimitis, la orquitis, la torsión testicular, la criptorquidia, el varicocele, el hidrocele y el espermatocele.

Empecemos por la epididimitis, que es la inflamación del epidídimo.

Es importante recordar que, en personas menores de 35 años, la epididimitis se asocia con mayor frecuencia a organismos de transmisión sexual, como Chlamydia trachomatis y, con menor frecuencia, Neisseria gonorrhoeae.

Por otro lado, en las personas de más de 35 años, los organismos que con más frecuencia causan epididimitis son bacterias Gram negativas, predominantemente Escherichia coli, así como Pseudomonas aeruginosa; y a menudo se asocia con infecciones de las vías urinarias o con hiperplasia prostática benigna.

El síntoma principal de la epididimitis es el dolor escrotal de inicio agudo, que también puede acompañarse de fiebre, escalofríos y mialgias o dolores musculares.

El diagnóstico de la epididimitis se basa principalmente en la exploración física, que revela sensibilidad e hinchazón en la parte posterior del testículo afectado.

Un signo revelador de la epididimitis es un signo de Prehn positivo, lo que significa que el dolor se alivia al elevar el testículo.

Además, los pacientes con epididimitis suelen tener el reflejo cremastérico intacto, por lo que al tocar o pinchar ligeramente la parte superior e interna del muslo, el músculo cremáster se contrae y el testículo de eleva de forma ipsilateral.

Para confirmar el diagnóstico hay que hacer un análisis de orina, un cultivo de orina y una prueba de amplificación de ácidos nucleicos en orina para Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis.

El tratamiento incluye antibióticos.

En algunos casos, la epididimitis puede extenderse al testículo, lo que da lugar a una epididimoorquitis.

La orquitis aislada, o inflamación de los testículos, es poco frecuente; clásicamente, se asocia a la parotiditis.

Los síntomas de la orquitis consisten en dolor escrotal de aparición aguda, junto con fiebre, náuseas y vómitos.

Para el diagnóstico, en la exploración física se observa hinchazón y sensibilidad testicular, con un signo de Prehn positivo y reflejos cremastéricos normales.

El tratamiento es principalmente de apoyo.

Otra causa importante de dolor escrotal de aparición aguda es la torsión testicular.

De hecho, hay que tener en cuenta que la torsión testicular es una de las causas más frecuentes de dolor escrotal agudo entre los hombres de 12 a 18 años.

La torsión testicular se produce cuando los testículos se retuercen alrededor del cordón espermático, lo que interrumpe básicamente su irrigación sanguínea.

Esto puede ocurrir de forma espontánea o tras un traumatismo o una actividad física intensa.

Los pacientes suelen presentar dolor escrotal agudo e intenso, a menudo acompañado de náuseas, vómitos y dolor difuso en la parte inferior del abdomen.

El diagnóstico de la torsión testicular se basa principalmente en la exploración física, en la que se observa un testículo sensible, aumentado de tamaño, con el eje largo orientado transversalmente debido al acortamiento del cordón espermático.

Esto se llama deformidad en badajo de campana y es muy indicativo.

Otro hallazgo característico de la torsión testicular es un signo de Prehn negativo, por lo que al elevar el escroto, el dolor no se alivia, y en realidad empeora.

Otra cosa que hay que tener en cuenta es que el reflejo cremastérico está ausente en la torsión testicular, por lo que al tocar o pinchar la parte superior e interna del muslo no se elevan los testículos.

Por lo tanto, en un caso de dolor escrotal de inicio agudo, hay que prestar atención a estos dos hallazgos para diferenciar la torsión testicular de la epididimitis y la orquitis.

El diagnóstico de la torsión testicular puede confirmarse con una ecografía doppler.

El tratamiento consiste en la corrección quirúrgica haciendo una orquidopexia, que consiste básicamente en fijar el testículo afectado en el escroto aferente, y debe hacerse en las 6 horas siguientes al inicio de los síntomas.

Si no se puede hacer la cirugía en ese plazo, se puede hacer una detorsión manual del testículo.

Hay que tener en cuenta que el retraso en el tratamiento puede provocar inviabilidad testicular e infertilidad, en cuyo caso es necesaria la extirpación quirúrgica del testículo afectado, o una orquiectomía.

El siguiente trastorno es la criptorquidia, que es la anomalía congénita más frecuente en los hombres.

La criptorquidia se produce cuando uno o ambos testículos no descienden al escroto, y a menudo se quedan retenidos el canal inguinal.

Esto es más frecuente en los bebés prematuros.

El verdadero problema es que los testículos no descendidos permanecerán a la temperatura del cuerpo, lo que perjudica la espermatogénesis y provoca problemas de fertilidad.

Las altas temperaturas también afectan a las células de Sertoli, que normalmente segregan testosterona en respuesta a la hormona foliculoestimulante o FSH.

Por el contrario, las altas temperaturas no afectan tanto a las células de Leydig, por lo que son capaces de segregar testosterona en respuesta a la hormona luteinizante o LH.

Como resultado, los hombres con criptorquidia pueden tener concentraciones normales de testosterona, especialmente cuando es unilateral, mientras que las concentraciones de testosterona suelen estar disminuidas en caso de criptorquidia bilateral.

Y esto es muy importante.

Para diagnosticar la criptorquidia, normalmente se pueden palpar los testículos no descendidos fuera del escroto.

Si se hacen pruebas de laboratorio, normalmente revelarán un aumento de las concentraciones de FSH y LH, y una disminución de la inhibina B.

Recuerde que las concentraciones de testosterona solo disminuyen en la criptorquidia bilateral, pero permanecen normales en los casos unilaterales.

En la mayoría de los casos no es necesario el tratamiento porque los testículos criptórquidos tienden a descender a la edad de 6 meses.