Tuberculosis (extrapulmonar y latente): ciencias clínicas

Chapters:

Ver video solo

Introduction0:00–0:41

La tuberculosis latente o TB se refiere a una afección asintomática en la que Mycobacterium tuberculosis está presente en el organismo pero es mantenida a raya por el sistema inmunitario.
Por otro lado, la tuberculosis extrapulmonar se produce cuando Mycobacterium tuberculosis afecta a órganos distintos de los pulmones.
En función de los órganos afectados, la tuberculosis extrapulmonar puede subdividirse en linfadenitis tuberculosa, tuberculosis pleural, tuberculosis espinal, peritonitis tuberculosa, así como meningitis tuberculosa y tuberculosis genitourinaria.Bien, si un paciente presenta factores de riesgo de tuberculosis, primero hay que realizar una anamnesis y un examen físico específicos.

History & Physical0:41–1:29

El historial puede revelar factores de riesgo de exposición a la tuberculosis, como vivir en zonas densamente pobladas, o ser residente de un albergue para personas sin hogar, un centro penitenciario o una residencia de ancianos.
Su paciente también podría ser un trabajador sanitario con exposición a un paciente con TB; un familiar o contacto cercano de una persona con TB; o un viajero a un país con alta prevalencia de TB.
Además, el paciente puede tener factores de riesgo para desarrollar la enfermedad tuberculosa, como estar inmunodeprimido debido al VIH, una neoplasia o un tratamiento con inmunosupresores.

Assess for Signs/Symptoms1:29–1:54

También podrían tener antecedentes de tuberculosis latente. Bien, una vez identificados los factores de riesgo de tuberculosis, el siguiente paso es evaluar los signos y síntomas de la enfermedad tuberculosa.
Estos signos y síntomas suelen incluir fiebre, sudores nocturnos y tos crónica, que puede asociarse a esputo purulento o hemoptisis.
También pueden presentar pérdida de peso involuntaria y debilidad corporal general.Si estos signos y síntomas están ausentes, sospeche una infección tuberculosa latente.

Absent Signs/Symptoms1:54–2:41

Su siguiente paso aquí es comprobar un ensayo de liberación de interferón-gamma o IGRA, también conocido como QuantiFERON-TB Gold, o una prueba cutánea de tuberculina.Dato de alto rendimiento: La prueba cutánea de la tuberculina puede dar falsos positivos en personas expuestas a micobacterias no tuberculosas o vacunadas con la vacuna BCG.
Por este motivo, las pruebas séricas como la prueba de liberación de interferón gamma son más específicas para Mycobacterium tuberculosis.
Sin embargo, ninguna de estas pruebas puede diferenciar la infección latente de la enfermedad activa.Veamos el resultado de las pruebas.

Pulmonary TB2:41–3:51

Si la prueba de liberación de interferón gamma o la prueba cutánea de la tuberculina son negativas, el paciente no tiene una infección tuberculosa latente, por lo que debe plantearse un diagnóstico alternativo.
Por otro lado, si la prueba es positiva, solicite una radiografía de tórax para descartar una tuberculosis pulmonar. Si la radiografía de tórax muestra consolidación, cavitación en los lóbulos superiores u opacidades nodulares sospeche TB pulmonar.
Para confirmarlo, solicite una prueba de amplificación de ácidos nucleicos en esputo, o NAAT (por sus siglas en inglés), así como un frotis para detectar bacilos ácido-alcohol resistentes o AFB (por sus siglas en inglés), y considere la posibilidad de realizar un cultivo de micobacterias.
Si los resultados son positivos, diagnostique tuberculosis pulmonar e inicie la terapia RIPE (rifampicina, isoniazida, pirazinamida y etambutol).

Latent TB3:51–4:34

La terapia RIPE se administra durante 2 meses, tras los cuales el paciente debe tomar isoniazida y rifampicina durante al menos 4 meses.Por otro lado, si la radiografía de tórax no presenta signos de tuberculosis pulmonar, diagnostique una infección tuberculosa latente.
En este caso, puede iniciar el tratamiento con uno de los siguientes: rifampicina diaria durante 4 meses, isoniazida más rifapentina semanal durante 3 meses, isoniazida más rifampicina diaria durante 3 meses, o monoterapia con isoniazida diaria o dos veces por semana durante 6 a 9 meses.
Los regímenes de tratamiento de corta duración son eficaces, seguros y presentan mayores tasas de finalización que los más prolongados, mientras que se prefiere un régimen basado en la rifampicina debido a su menor riesgo de hepatotoxicidad que la monoterapia con isoniazida.

Signs/Symptoms Present4:34–4:51

Ahora volvamos atrás y hablemos de los pacientes que presentan signos y síntomas de enfermedad tuberculosa. Llegados a este punto, debe sospechar que se trata de una tuberculosis activa, por lo que el siguiente paso es evaluar qué órganos están afectados.

Tuberculous lymphadenitis4:51–5:41

Empecemos por la linfadenitis tuberculosa. Estos pacientes presentan linfadenopatía cervical crónica, a menudo bilateral y no sensible.
También pueden tener antecedentes de fiebre, sudores nocturnos y pérdida de peso involuntaria. El examen físico revela ganglios linfáticos discretos, firmes y no sensibles.
En este caso, sospeche una linfadenitis tuberculosa, que es la forma más frecuente de tuberculosis extrapulmonar. Cabe destacar que la linfadenitis tuberculosa en la región cervical se conoce como escrófula.Información clínica: En los países no endémicos, la mayoría de los pacientes con linfadenitis tuberculosa no presentan signos de TB pulmonar activa en las radiografías de tórax.

Tuberculous Pleural Effusion5:41–6:24

Las modalidades de diagnóstico por imagen del cuello incluyen la ecografía, la TC y la RM.El siguiente es el derrame pleural tuberculoso.
En este caso, el paciente suele referir tos y dolor torácico pleurítico, mientras que la exploración física revela matidez a la percusión y disminución de los ruidos respiratorios en la auscultación.
El siguiente paso es obtener una radiografía de tórax o una TC. Si encuentra derrame pleural unilateral y engrosamiento pleural, realice una toracocentesis diagnóstica.

Spinal tuberculosis6:24–7:07

Un derrame exudativo con un recuento elevado de leucocitos con predominio linfocitario y una adenosina deaminasa o ADA elevada en el líquido pleural deben hacer sospechar un derrame pleural tuberculoso.
La siguiente es la tuberculosis espinal. Considere la posibilidad de tuberculosis espinal si su paciente tiene antecedentes de dolor de espalda y espasmos musculares.
La exploración física suele revelar sensibilidad a la palpación de la columna vertebral, deformidad de la columna y déficits neurológicos a nivel de la deformidad.
A continuación, debe solicitar una resonancia magnética de la columna vertebral y, si revela la destrucción de dos cuerpos vertebrales adyacentes y del disco intermedio, con o sin un absceso adyacente, sospechar de una tuberculosis espinal, también conocida como enfermedad de Pott.

Tuberculous peritonitis7:07–8:06

Otras formas de tuberculosis esquelética son la osteomielitis y la artritis. Pasemos a la peritonitis tuberculosa.
Estas personas suelen presentar dolor abdominal y pueden tener antecedentes de cirrosis o enfermedad renal terminal o ERT en diálisis peritoneal.
El examen físico revela un abdomen distendido y sensible a la palpación. A continuación, solicite un TAC abdominal, que suele revelar un peritoneo engrosado, ascitis y ganglios linfáticos mesentéricos agrandados.
A continuación, realice una paracentesis diagnóstica y solicite un análisis del líquido ascítico. Si muestra un gradiente de albúmina en la ascitis sérica inferior a 1,1 g/dL (11 g/L) con un nivel de proteínas en el líquido ascítico > 2,5 g/dL (25 g/L), una concentración baja de glucosa y un recuento elevado de leucocitos con predominio linfocítico, sospeche una peritonitis tuberculosa.

Tuberculous Pericarditis8:06–8:50

La siguiente es la pericarditis tuberculosa. Los pacientes suelen referir dolor torácico, tos y disnea; mientras que la exploración física revela distensión venosa yugular, hepatomegalia y un roce pericárdico.
En este caso, debe obtener un ecocardiograma transtorácico, que probablemente mostrará un derrame pericárdico. A continuación, realice una pericardiocentesis diagnóstica.

Tuberculous meningitis8:50–9:48

Si el análisis del líquido pericárdico revela un exudado con niveles elevados de proteínas y un recuento elevado de leucocitos con predominio linfocítico, sospeche una pericarditis tuberculosa.
La siguiente es la meningitis tuberculosa. Digamos que su paciente refiere malestar, dolor de cabeza, vómitos, confusión y, en algunos casos, incluso convulsiones.
Además, si su exploración física revela rigidez nucal y déficits neurológicos focales, como parálisis de los nervios craneales o hemiparesia, debe sospecharse una afectación del sistema nervioso central.
En este caso, pida una TC craneal y un análisis del LCR. La TC puede mostrar aracnoiditis basilar, hidrocefalia o tuberculomas, mientras que el análisis del LCR revelará un recuento elevado de leucocitos con predominio linfocítico.

Genitourinary tuberculosis9:48–11:12

Con estos hallazgos, se debe sospechar meningitis tuberculosa.Información clínica: Los corticosteroides adyuvantes, como la dexametasona o la prednisolona, pueden ayudar a reducir el riesgo de muerte o de déficits neurológicos residuales incapacitantes.
Por último, repasemos la tuberculosis genitourinaria. Estos pacientes suelen referir síntomas de infección urinaria, como polaquiuria, dificultad para orinar, sangre en la orina y dolor abdominal o suprapúbico.
En primer lugar, comprueba el análisis de orina y el urocultivo. El análisis de orina suele revelar hematuria, piuria estéril, esterasa leucocitaria positiva y bacteriuria negativa.
Además, los cultivos de orina serán negativos. A continuación, solicita pruebas de imagen como una TC o un urograma por TC, que le ayudarán a identificar granulomas en el riñón, así como engrosamientos de la pared ureteral o vesical con calcificaciones.
En este caso, sospeche tuberculosis genitourinaria. Dato de alto rendimiento: La tuberculosis miliar es una forma agresiva y diseminada de tuberculosis extrapulmonar asociada a síntomas sistémicos como fiebre, anorexia y pérdida de peso, así como a síntomas localizados, dependiendo de los sistemas orgánicos afectados, y puede causar un fallo multiorgánico.

Extrapulmonary Tuberculosis11:12–12:10

La evaluación incluye un examen funduscópico dilatado, ya que los tubérculos coroideos son característicos y, si están presentes, apoyan firmemente el diagnóstico de TB miliar.
De acuerdo, independientemente del tipo de tuberculosis extrapulmonar que sospeche, el siguiente paso es solicitar más pruebas diagnósticas.
Envíe muestras de líquidos y tejidos para cultivo de Mycobacterium tuberculosis. Tenga en cuenta que los resultados de los cultivos pueden tardar semanas en volver, por lo que también debe realizar pruebas más rápidas, como NAAT y AFB.
También existen otras pruebas de apoyo, como los niveles de ADA e interferón-gamma o IFN-gamma en LCR o en líquido pleural, peritoneal o pericárdico.Si el cultivo da positivo para Mycobacterium tuberculosis, se puede diagnosticar tuberculosis extrapulmonar.
Los resultados positivos de NAAT y AFB apoyan el diagnóstico, pero recuerde que los resultados negativos no descartan la TB.
Del mismo modo, si los niveles de ADA e interferón-gamma son elevados, es más probable que se trate de tuberculosis, pero no confíe en estas pruebas para diagnosticar definitivamente la tuberculosis extrapulmonar.Una vez diagnosticado el paciente de tuberculosis extrapulmonar, debe realizar pruebas de sensibilidad a los fármacos.

Drug Susceptibility Testing12:10–13:26

Si los resultados muestran que no hay farmacorresistencia, el paciente puede iniciar el tratamiento con RIPE durante 2 meses y luego cambiar a rifampicina e isoniazida durante otros 4 meses.
Tenga en cuenta que los pacientes con meningitis tuberculosa y tuberculosis espinal requieren regímenes terapéuticos más prolongados.
Por otro lado, si las pruebas revelan una tuberculosis farmacorresistente, hay que evaluar qué fármaco está afectado. Si hay tuberculosis resistente a la isoniazida, es decir, que el patógeno sólo es resistente a la isoniazida, puede sustituirla en la RIPE por una fluoroquinolona, y tratarla durante 6 meses.
Por otro lado, si hay tuberculosis resistente a la rifampicina o multirresistente, lo que significa respectivamente que el patógeno es resistente a la rifampicina, o tanto a la isoniazida como a la rifampicina, debes iniciar a tu paciente con bedaquilina, pretomanid, linezolid y moxifloxacino durante 6 meses.
Por último, si las pruebas revelan una tuberculosis extremadamente farmacorresistente, se debe adaptar el tratamiento en función de la susceptibilidad para un ciclo de tratamiento prolongado.
Como breve resumen... Si su paciente presenta factores de riesgo de tuberculosis, evalúelo para detectar posibles signos y síntomas.

Review13:26–14:09

Si no hay infección tuberculosa latente, realice pruebas de liberación de interferón gamma o pruebas cutáneas de tuberculina.
Tratar la infección tuberculosa latente positiva para reducir el riesgo de desarrollar la enfermedad tuberculosa activa.
Por otro lado, si se presentan signos y síntomas, sospeche enfermedad tuberculosa activa. Si sospecha TB extrapulmonar, recoja muestras de líquido o tejido del sistema orgánico afectado y envíelas para cultivo micobacteriano.
Si el cultivo es positivo, compruebe la sensibilidad a los fármacos y trate en función de los resultados.