Infecciones del tracto urinario: Revisión de la patología

Definiciones y Puntos Clave

Urinary tract infections (UTIs) are common bacterial infections that can occur in any part of the urinary tract, including the kidneys, bladder, ureters, and urethra. They are most commonly caused by bacteria, such as E.coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, and Staphylococcus saprophyticus.

Symptoms include pain or burning sensation when urinating, frequent urge to urinate, cloudy or strong-smelling urine, pain or pressure in the lower abdomen or back, and in more severe cases, fever or chills.

Risk factors for UTIs include female gender, sex, diabetes mellitus, indwelling catheters, pregnancy, and kidney stones. Complications of untreated or recurrent UTIs can include cystitis, pyelonephritis, and sepsis. Treatment typically involves a course of antibiotics and plenty of fluids to help flush out the bacteria.

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Case study0:00–0:50

Dos personas llegan a la unidad de nefrología. La primera es Carmen, de 25 años, que acaba de regresar de su luna de miel y ahora se queja de dolor suprapúbico, disuria y polaquiuria.
La otra es Pamela, de 35 años, que tiene disuria, fiebre, náuseas y dolor en la fosa renal desde hace dos días. En la exploración física, presenta sensibilidad a la palpación en el ángulo costovertebral.
A ambas personas se les realizó un hemograma completo y un análisis de orina. Los resultados mostraron que Carmen tenía un recuento normal de leucocitos, pero en la prueba de la tira reactiva, la esterasa leucocitaria y los nitritos eran positivos.
Para Pamela, el recuento de leucocitos era alto, la prueba de tira reactiva mostraba esterasa leucocitaria y nitritos positivos, y en el examen microscópico se observaron cilindros de leucocitos en la orina.

Pathology0:50–2:47

Tanto Pamela como Carmen tienen infecciones de las vías urinarias o IVU. Esto incluye la parte inferior de las vías, como la vejiga y la uretra, y la parte superior de las vías, como los riñones y los uréteres.
Las IVU casi siempre están causadas por una infección ascendente, en la que las bacterias se desplazan desde la zona rectal hasta la uretra y, a continuación, suben por la uretra hasta la vejiga.
Normalmente, las bacterias se eliminan al orinar, pero en algunos casos, como el de E. coli, esto no sucede.
En cambio, E. coli utiliza unas pequeñas extensiones en forma de hilo llamadas fimbrias para unirse a las células uroepiteliales y colonizar la mucosa de la vejiga, causando cistitis.
Desde la vejiga, la infección puede subir por el uréter y llegar al riñón, donde atraen a los neutrófilos al intersticio renal, provocando una pielonefritis.
A medida que los neutrófilos mueren, se abren paso a través de las vías urinarias y aparecen en la orina. Los neutrófilos y los restos de proteínas inflamatorias que los rodean se "funden" incluso en la forma del túbulo, creando cilindros de leucocitos y cilindros hialinos.
Otros factores, como las relaciones sexuales o un catéter permanente, también pueden permitir entrar bacterias en las vías urinarias.
Por lo tanto, recuerde que en las infecciones ascendentes las bacterias se desplazan desde la zona rectal hasta la uretra y luego migran hacia arriba por la uretra hasta llegar a la vejiga.
En la mayoría de los casos, las infecciones ascendentes están causadas por Escherichia coli, pero otras bacterias, como Staphylococcus saprophyticus, Klebsiella pneumoniae o Proteus mirabilis, también pueden causar infecciones ascendentes.

Cystitis2:47–4:44

Ahora bien, las infecciones descendentes también son posibles en casos raros. Esto ocurre cuando los riñones se infectan a través de una infección hematógena, o sea, se propagan a través del torrente sanguíneo.
En este caso, la pielonefritis aguda puede ser consecuencia de una septicemia o una bacteriemia. En estas situaciones, los organismos más comunes son Staphylococcus spp.
y, de nuevo, E. coli.
Hablemos de la cistitis. Existen algunos factores de riesgo asociados a la cistitis.
Es más frecuente en personas con anatomía femenina, porque la uretra es más corta, lo que facilita que las bacterias asciendan, y porque la uretra está más cerca del recto, donde «viven» los principales responsables.
Otro factor de riesgo son las relaciones sexuales frecuentes, que pueden provocar una "cistitis de luna de miel", especialmente en jóvenes con anatomía femenina.
Recuerde que este tipo de infección suele estar causada por Staphylococcus saprophyticus. Otros factores de riesgo son la diabetes mellitus, la presencia de una sonda permanente y la alteración del vaciado de la vejiga, que puede producirse, por ejemplo, cuando hay un tumor vesical.
Los síntomas incluyen disuria, que es una micción dolorosa, polaquiuria y urgencia miccional, y dolor suprapúbico. Para confirmar el diagnóstico e identificar la causa, se realizan un hemograma completo, un análisis de orina y cultivos de orina.
En el hemograma completo, el recuento de leucocitos es normal. El aspecto de la orina suele ser turbio y la prueba de la tira reactiva muestra una esterasa leucocitaria positiva, lo que significa que hay piuria o presencia de leucocitos en la orina.
La tira reactiva también muestra nitritos positivos, y esto es causado por enterobacterias, como E. coli, Proteus y Klebsiella, que convierten los nitratos normales de la orina en nitritos.

Acute pyelonephritis4:44–6:29

En la microscopía, hay más de 10 leucocitos por campo de gran aumento. La mejor manera de identificar el organismo para el tratamiento es hacer un cultivo de orina.
Ahora bien, a veces la cistitis puede confundirse con la uretritis, que es la inflamación de la uretra. La uretritis puede presentar los mismos síntomas que la cistitis, pero la diferencia es que la uretritis está causada con mayor frecuencia por Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis.
Ambas son infecciones de transmisión sexual. En ambos casos, el análisis de orina muestra una piuria estéril, lo que significa que la esterasa leucocitaria es positiva, pero cuando se realizan los cultivos no se encuentran bacterias.
Pasando a la pielonefritis aguda. Los factores de riesgo son los catéteres permanentes, la diabetes mellitus y el embarazo.
Otro factor de riesgo es cualquier obstrucción en las vías urinarias, como los cálculos renales. Esto provoca una estasis urinaria, lo que facilita que las bacterias se adhieran y colonicen el tejido.
Ahora, otro factor importante es el reflujo vesicoureteral, o RVU. En este caso, la válvula de una vía en la unión vesicoureteral está floja, lo que permite que la orina se mueva desde la vejiga hacia los uréteres y los riñones.
El RVU puede ser el resultado de una anomalía congénita primaria o puede estar causado por una obstrucción de la salida de la vejiga, como un tumor vesical, que aumenta la presión en la vejiga y distorsiona la válvula.

Chronic pyelonephritis6:29–7:30

En cuanto a los síntomas, las personas con pielonefritis aguda pueden tener una presentación similar a la de la cistitis, con disuria, polaquiuria y urgencia miccional.
La persona puede tener dolor en la fosa renal, lo que implica que hay algo en los riñones. La característica distintiva de la pielonefritis es que hay síntomas sistémicos, como fiebre, escalofríos, náuseas o vómitos.
En el examen clínico, habrá sensibilidad en el ángulo costovertebral. Se realiza un hemograma, un análisis de orina y un cultivo de orina.
El análisis de orina es positivo para la esterasa leucocitaria y los nitritos, como en el caso de la cistitis, pero a veces hay cilindros de leucocitos y hialinos.
En el hemograma, el recuento de leucocitos es alto, y esto le ayudará a diferenciar entre cistitis y pielonefritis. Recuerde que los métodos de imagen no son necesarios para el diagnóstico, pero, si se hace, la TC podría mostrar el realce del parénquima estriado, también conocido como nefrograma estriado.

Proteus infections7:30–8:04

Ahora bien, los episodios recurrentes de pielonefritis aguda pueden dar lugar a una pielonefritis crónica en la que el intersticio renal sufre fibrosis y cicatrización, lo que conduce a la atrofia de los túbulos.
Estas alteraciones se encuentran generalmente en los polos superior e inferior del riñón, donde un TAC mostrará cálices renales romos o aplanados.
Otras complicaciones de la pielonefritis aguda son la necrosis papilar renal, el absceso perinéfrico y la sepsis urinaria, que suele estar causada por E.

Review8:04–9:20

coli. La histología mostrará túbulos dilatados llenos de un material vítreo y proteináceo que forma cilindros de tipo coloide como resultado de la inflamación crónica.
Dado que los túbulos llenos de coloides tienen un aspecto similar al tejido tiroideo, este proceso se denomina a veces tiroidización del riñón.
Ahora, los factores de riesgo importantes para la pielonefritis crónica incluyen cualquier cosa que cause obstrucción crónica y estasis urinaria como el RVU o los cálculos renales.
Un tipo especial de cálculos renales, llamados cálculos coraliformes por su gran tamaño y su naturaleza ramificada, están asociados a las infecciones por Proteus.
Un hecho de gran interés es que las infecciones por Proteus, alcalinizan la orina, dándole un claro olor a amoníaco. Las infecciones crónicas por Proteus pueden dar lugar a un tipo de pielonefritis muy grave denominada pielonefritis xantogranulomatosa, o PXG, que se caracteriza por masas necróticas y hemorrágicas que contienen macrófagos espumosos.

Summary9:20–11:27

¡Estas masas a menudo se confunden con tumores en los estudios de imagen! [delete] ¡Repasemos!
Las IVU están casi siempre causadas por una infección ascendente y las bacterias más comunes implicadas son E. coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis y Staphylococcus saprophyticus.
Entre los factores de riesgo de las IVU se encuentran la anatomía urinaria femenina, las relaciones sexuales frecuentes, la diabetes mellitus, los catéteres permanentes, el embarazo, el RVU y las obstrucciones, como las causadas por cálculos renales.
Las IVU inferiores incluyen la cistitis, cuyos síntomas son disuria, polaquiuria, urgencia miccional y dolor suprapúbico.
Las pruebas de laboratorio muestran un recuento normal de leucocitos, esterasa leucocitaria positiva, nitritos positivos y más de 10 leucocitos por campo de gran aumento en el examen microscópico.
Las IVU superiores incluyen la pielonefritis, cuyos síntomas son fiebre, escalofríos, náuseas, vómitos y dolor en la fosa renal.
Los análisis muestran un alto nivel de leucocitos, junto con cilindros de leucocitos y hialinos en la orina. Los episodios recurrentes de pielonefritis aguda pueden conducir a una pielonefritis crónica, en la que los cálices aparecen embotados en las imágenes y en la histología hay tiroidización del riñón.
Volviendo a nuestros casos, Carmen tiene una "cistitis de luna de miel" que se presentó con síntomas típicos como dolor suprapúbico, disuria y polaquiuria.
Los análisis mostraron esterasa leucocitaria positiva y nitritos positivos, pero no hay aumento de los leucocitos. Su infección desaparecerá con un tratamiento corto de antibióticos.
Por otro lado, Pamela tiene una pielonefritis aguda que se presenta con algunos de los síntomas de la cistitis, como la disuria, pero también tiene síntomas sistémicos, como fiebre y náuseas.
Su recuento de leucocitos era elevado y había cilindros de leucocitos en la orina, lo que confirma el diagnóstico. En su caso, necesitará un tratamiento con antibióticos más prolongado.