Amenorrea

Amenorrea significa ausencia de menstruación. Es normal antes de la pubertad, durante el embarazo y la lactancia, y después de la menopausia.

En ocasiones, la menstruación no se inicia nunca, lo que se denomina amenorrea primaria, o se interrumpe repentinamente en una persona que ya ha menstruado anteriormente, lo que se denomina amenorrea secundaria.

La menstruación y el ciclo menstrual en su conjunto están controlados por el hipotálamo y la glándula pituitaria, todo ello en el cerebro.

El hipotálamo segrega la hormona liberadora de gonadotropina, o GnRH, que hace que la cercana hipófisis anterior libere la hormona estimulante del folículo, o FSH, y la hormona luteinizante, o L En las dos primeras semanas de un ciclo normal de 28 días, los ovarios pasan por la fase folicular, lo que significa que, de los muchos folículos repartidos por los ovarios, un par de ellos entran en una carrera para convertirse en el folículo dominante, que será liberado en el momento de la ovulaci Todos los folículos en desarrollo segregan gran cantidad de estrógenos, que inhiben la FSH hipofisaria.

Mientras tanto, el útero pasa por dos fases: la menstrual y la proliferativa. Durante la fase menstrual, la capa funcional del endometrio se desprende y se elimina a través de la vagina, dando lugar a la menstruación, que dura una media de cinco días.

Le sigue la fase proliferativa, durante la cual los niveles crecientes de estrógeno ovárico hacen que la capa funcional del endometrio se engrose y surjan glándulas endometrial es.

Además, aparecen las arterias espirales para nutrir el endometrio funcional en crecimiento. Tras la ovulación, los ovarios entran en la fase lútea, que dura las dos semanas siguientes a la ovulación Durante la fase lútea, el remanente del folículo ovárico, llamado cuerpo lúteo, produce progesterona, que inhibe la LH hipofisaria.

La progesterona hace que el endometrio pase por la fase secretora, durante la cual se engrosa un poco más, y las arterias espirales siguen creciend Si el óvulo no es fecundado por un espermatozoide, los niveles de estrógeno y progesterona disminuyen lentamente.

Cuando la progesterona alcanza su nivel más bajo, las arterias espirales se colapsan y la capa funcional muere y se elimina a través de la menstruación, que marca el comienzo de un nuevo ciclo menstrual.

Volvamos a la amenorrea. La amenorrea primaria se presenta cuando una mujer no ha tenido su primera menstruación, llamada menarquia, a los 16 años, a pesar de haber crecido normalmente y de haber iniciado la puberta También se sospecha la amenorrea primaria cuando una mujer no ha tenido la menarquia a los 13 años y no muestra signos de pubertad, que incluyen el desarrollo de características sexuales secundarias como las mama La causa más frecuente de amenorrea primaria es el síndrome de Turner, en el que un cromosoma X está total o parcialmente ausente.

El cariotipo más habitual es el 45, X, lo que significa que la persona tiene 45 cromosomas, de los cuales solo uno es un cromosoma X.

En el síndrome de Turner, los ovarios son sustituidos por gónadas con estrías, o tejido fibroso sin funció Esto ocurre porque la falta del cromosoma X provoca un agotamiento acelerado de los folículos ováricos, de modo que a los dos años no queda ninguno, provocando esencialmente la "menopausia antes de la menarquia".

La ausencia de folículos ováricos también significa que no hay estrógenos ni progesterona, lo que provoca niveles elevados de FSH y LH.

La segunda causa más frecuente de amenorrea primaria es la agenesia mülleriana, también llamada síndrome de Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser.

En este caso, el sistema de conductos müllerianos no se desarrolla correctamente en un feto biológicamente femenino. El sistema de conductos müllerianos es responsable del desarrollo del útero, el cuello uterino y los dos tercios superiores de la vagina, por lo que estos órganos pueden estar ausentes, o rudimentarios y obstruidos, lo que explica la ausencia de menstruación Pero los ovarios se desarrollan normalmente y los folículos ováricos producen cantidades normales de estrógeno y progesterona, por lo que hay niveles normales de FSH y LH.

Una causa más rara de amenorrea primaria es el síndrome de insensibilidad a los andrógenos. En este caso, el individuo es biológicamente masculino, lo que significa que tiene un cariotipo 46, XY, pero sus receptores de andrógenos no responden a la testosterona Por tanto, no tienen útero, trompas de Falopio ni ovarios, lo que explica la ausencia de m enstruació Pero tienen testículos, que suelen estar en el abdomen o en el canal inguinal, y producen la cantidad normal de testosterona para un individuo biológicamente masculino, por lo que los niveles de FSH y LH son normales.

Parte de esa testosterona se convierte en estrógeno, por lo que estas personas tienen genitales externos femeninos y características sexuales secundarias femenina Por último, hay trastornos endocrinos que pueden causar amenorrea primaria.

Entre ellos se encuentra el síndrome de Kallmann, en el que las neuronas productoras de GnRH no consiguen migrar desde la región nasal hasta el hipotálamo durante el desarrollo fetal.

Esto provoca niveles bajos de GnRH, FSH y LH y, como consecuencia, un nivel bajo de estrógenos, por lo que la pubertad no se inicia nunca o es incomplet La amenorrea secundaria se define como la ausencia de sangrado menstrual durante al menos tres ciclos menstruales normales en una mujer que anteriormente tenía ciclos regulares, o durante seis meses en el caso de las mujeres que solían tener ciclos irregulares.

Hay muchas causas de amenorrea secundaria, y todas ellas pueden causar amenorrea primaria si se presentan antes de la menarquia.

La causa más frecuente de amenorrea secundaria es el embarazo. A continuación, está la amenorrea hipotalámica funcional, es decir, por la disminución de la secreción de GnRH, lo cual lleva a niveles bajos de LH, FSH y estrógenos.

A menudo, se debe a la pérdida de peso por anorexia, a carencias nutricionales como el consumo excesivamente bajo de grasas, a períodos prolongados de ejercicio extenuante o a un estrés físico o emocional grave.

Otra dolencia que afecta al eje hipotálamo-hipófisis-ovario y que es responsable de la amenorrea secundaria es el síndrome de ovario poliquístico.

No está claro cuál es la causa concreta del síndrome de ovario poliquístico, pero parece haber un desequilibrio entre los niveles de LH y FS En concreto, no se produce la ovulación, por lo que los niveles de progesterona no se elevan lo suficiente como para inhibir la producción de LH.

Esto conduce a un aumento de la producción de LH en comparación con la FSH, por lo que hay una relación elevada de LH a FSH.

Además, debido a la subida y bajada postovulatoria de la progesterona, no hay menstruació Los problemas de la hipófisis también pueden causar amenorrea secundaria.

Uno de ellos es la hiperprolactinemia, o la secreción excesiva de prolactina por las células lactotropas hipofisarias, que se observa con frecuencia en un tumor hipofisario benigno llamado prolactinoma Los niveles elevados de prolactina inhiben la producción hipotalámica de GnRH, por lo que inhiben la ovulación y la menstruación.

Curiosamente, el hipotiroidismo (una afección en la que hay niveles bajos de hormonas tiroideas) también puede causar amenorrea.

Esto se debe a que los niveles bajos de la hormona tiroidea indican al hipotálamo y a la hipófisis que liberen más hormona liberadora de tirotropina, o TRH, y hormona estimulante del tiroides, o TSH, respectivamente.

Por cierto, la TRH también estimula la liberación de prolactina, por lo que se produce hiperprolactinemia y amenorrea. Ahora bien, a veces la amenorrea secundaria puede producirse por un fracaso ovárico prematuro, que es cuando los folículos ováricos sufren una atrofia acelerada y se agotan antes de los 40 años, lo que provoca una menopausia precoz.

Esto conduce a un bajo nivel de estrógenos séricos y a un alto nivel de FSH y LH. Por último, una causa estructural de la amenorrea secundaria son las adherencias intrauterinas, o síndrome de Asherman, que se produce cuando hay tejido cicatricial dentro de la cavidad uterina, normalmente en una mujer que se ha sometido a una exploración instrumental uterina en el pasad La amenorrea puede producirse porque hay tanto tejido cicatricial que no queda endometrio funcional, o porque la presencia de tejido cicatricial hace que el endometrio sea refractario a la estimulación hormona El único síntoma tanto de la amenorrea primaria como de la secundaria es la ausencia de menstruación.

Los demás síntomas dependen de la causa. Las personas con síndrome de Turner tienen una estatura baja, ausencia de características sexuales secundarias y un cuello ancho o alado.

La agenesia mülleriana puede causar dispareunia, o relaciones sexuales dolorosas, e infertilidad. En el síndrome de insensibilidad a los andrógenos, las personas suelen tener un vello corporal escaso y poco o ningún acné puberal En el síndrome de Kallmann puede haber anosmia, o ausencia de sentido del olfato, porque las neuronas responsables del olfato están estrechamente relacionadas con las que liberan GnRH.

En la amenorrea hipotalámica funcional debida a la anorexia hay una pérdida de peso significativa, disminución de la densidad ósea y fracturas.

En el síndrome de ovario poliquístico, los folículos ováricos segregan demasiada testosterona, lo que provoca hirsutismo, o crecimiento excesivo de vello en la barbilla y el labio superior, el pecho y la espalda.

En el caso de un prolactinoma, puede haber galactorrea o una producción anómala de leche. En el caso de la insuficiencia ovárica prematura, puede haber otros síntomas como sofocos y sequedad vaginal En caso de adherencias intrauterinas puede haber infertilidad.

El primer paso al evaluar la amenorrea primaria o secundaria es descartar el embarazo con una prueba de embarazo. Si es negativa, para el diagnóstico se necesita conocer los niveles séricos de FSH, LH, estrógenos, prolactina, TSH y testosterona.

Se puede realizar un cariotipo para descartar el síndrome de Turner y el síndrome de insensibilidad a los andrógenos. La ecografía puede mostrar problemas estructurales en la vagina o el útero, lo que sugiere agenesia mülleriana, o, si no hay útero y se encuentran testículos intraabdominales, lo que sugiere un síndrome de insensibilidad a los andrógenos.

Las adherencias intrauterinas pueden verse en la histeroscopia. El tratamiento depende de la enfermedad subyacente.

La terapia hormonal sustitutiva, como los anticonceptivos orales combinados, es útil en las personas con síndrome de Turner, síndrome de ovario poliquístico o insuficiencia ovárica prematura.

En el caso de un prolactinoma, pueden utilizarse agonistas de la dopamina, como la cabergolina, porque inhiben la secreción de prolactina como lo haría la dopamina de forma natural, y reducen el tamaño del adenoma La cirugía se utiliza para eliminar las adherencias intrauterinas y para corregir algunos de los problemas estructurales de la agenesia mülleriana.

En algunos casos, la psicoterapia también puede ser útil, así como el tratamiento de los problemas de fertilidad relacionados.

##Resumen Como breve resumen... La amenorrea es la ausencia anómala de la menstruación en las mujeres en edad reproductora.

Puede ser primaria, en cuyo caso la menstruación nunca se inició, o secundaria, en cuyo caso la menstruación regular ha cesado en una mujer que anteriormente menstruaba.

Las causas de la amenorrea primaria son el síndrome de Turner, la agenesia mülleriana, el síndrome de insensibilidad a los andrógenos y trastornos endocrinos como el síndrome de Kallmann Las causas de la amenorrea secundaria también pueden provocar una amenorrea primaria, y entre ellas se encuentran la amenorrea hipotalámica funcional, el síndrome de ovario poliquístico, la hiperprolactinemia, el fallo ovárico prematuro y el síndrome de Asherman Otros síntomas asociados, la FSH, la LH, los estrógenos y la testosterona en suero, así como una ecografía o un cariotipo, servirán para identificar la enfermedad subyacente.