Abordaje de las masas hepáticas: ciencias clínicas

Las masas hepáticas son lesiones del hígado que a menudo se encuentran incidentalmente en pruebas de imagen realizadas por razones no relacionadas. Pueden ser sólidas o quísticas, y surgir de etiologías benignas, malignas o infecciosas. La mayoría de las lesiones presentan características distintivas en la TC o la RM, por lo que conocerlas puede ayudarle a acotar los diagnósticos diferenciales.

Cuando un paciente se presenta con un motivo de consulta que sugiere una masa hepática, su primer paso es obtener una historia centrada y el examen físico. La mayoría de los pacientes con un hallazgo incidental de una masa hepática son asintomáticos, pero algunos pueden presentar síntomas como fiebre, escalofríos y dolor abdominal en el cuadrante superior derecho. Además, los pacientes pueden informar de viajes recientes a países extranjeros o de antecedentes de neoplasias malignas o cirrosis.

La exploración física suele ser anodina, pero en algunos casos puede observarse distensión abdominal, sensibilidad en el cuadrante superior derecho, un borde hepático palpable por debajo del margen costal que indica hepatomegalia, así como ictericia escleral e ictericia.

Estas características clínicas son preocupantes para una masa hepática, por lo que su siguiente paso es solicitar una TC abdominal trifásica con un protocolo hepático. Este tipo de TC utiliza tres fases, arterial, venosa portal y fase de lavado retardado para caracterizar mejor la lesión hepática. Basándose en el diagnóstico por imagen, las masas hepáticas se dividen a grandes rasgos en dos categorías: lesiones sólidas y quísticas.

Información clínica: La ecografía dúplex abdominal es una modalidad de imagen alternativa aceptable para evitar la exposición a la radiación, especialmente en pacientes pediátricos y embarazadas. La ecografía puede mostrar si la masa es sólida o quística, y si hay vascularidad dentro de la lesión.

Bien, hablemos primero de las masas sólidas. Las masas hepáticas sólidas pueden ser benignas, pero conllevan un mayor potencial maligno que las quísticas. Por lo tanto, su examen debe centrarse en descartar lesiones malignas en primer lugar. Para ello, pida una alfa fetoproteína sérica, o AFP, que es un marcador del cáncer de hígado, y pruebas de la función hepática.

Hablemos de los tipos de lesiones malignas, empezando por el carcinoma hepatocelular o CHC. El CHC es el cáncer primario de hígado más frecuente y suele aparecer en pacientes con enfermedad hepática crónica. El historial podría revelar una pérdida de peso involuntaria y cirrosis hepática por trastorno por consumo de alcohol, infección por hepatitis B o C, o esteatohepatitis no alcohólica, también conocida como EHNA. En las pruebas de laboratorio, es probable que la AFP esté muy elevada, pero las pruebas de función hepática pueden estar elevadas o ser normales.

En la TC, normalmente se ve una lesión hipodensa, y en las imágenes multifásicas se ve una masa que realza en la fase de contraste arterial que muestra un lavado central en la fase de contraste retardado. Si estos son sus hallazgos, puede hacer su diagnóstico de CHC.

Información clínica: A menudo, el CHC se diagnostica de forma no invasiva mediante una tomografía computarizada utilizando el Liver Imaging Reporting and Data Systems, también conocido como LI-RADS. Este sistema clasifica las lesiones hepáticas en 5 categorías, que van desde definitivamente benignas a definitivamente CHC, basándose en las características radiológicas observadas en la TC. La biopsia tisular diagnóstica no se recomienda en la mayoría de los casos.

A continuación, hablemos de las metástasis hepáticas malignas. Las lesiones metastásicas son más frecuentes que los cánceres hepáticos primarios, y se producen en pacientes con antecedentes de neoplasias malignas previas, en particular cáncer de mama, colon y pulmón. Las pruebas de laboratorio suelen mostrar AFP y pruebas de función hepática normales, aunque en algunos casos pueden estar elevadas.

En la TC, las lesiones metastásicas suelen aparecer como lesiones hipodensas con un borde periférico que realza y un realce en forma de diana. Estos hallazgos apoyan su diagnóstico de metástasis hepática maligna.

Pasamos al colangiocarcinoma intrahepático. Surge de las células epiteliales de los conductos biliares. Aunque el colangiocarcinoma suele aparecer en los conductos extrahepáticos, a veces puede limitarse a los conductos intrahepáticos. Los pacientes pueden tener antecedentes de EHNA, infección por hepatitis B o C, infección por trematodos hepáticos, cirrosis hepática, colangitis biliar primaria, colangitis esclerosante primaria o diabetes mellitus.

Es probable que los análisis muestren niveles normales de AFP en suero y elevación de las pruebas de función hepática en algunos casos. Puede considerar pedir análisis adicionales de marcadores tumorales como CEA y CA19-9, que estarán elevados, para ayudarle a apoyar su diagnóstico.

En la TC, se puede esperar ver una masa hipodensa de la vía biliar intrahepática con dilatación biliar intrahepática ascendente que confirma su sospecha. El colangiocarcinoma, independientemente de su localización, se asocia a un pronóstico muy malo.

A continuación, hablemos del adenoma hepático. Se trata de un tumor benigno del hígado que suele aparecer en pacientes que toman píldoras anticonceptivas orales, así como en pacientes con consumo de esteroides anabolizantes. Los pacientes suelen ser asintomáticos con análisis normales. Una TC o RM hepática específica puede mostrar en el hígado una masa hepática sólida bien encapsulada con realce arterial. La mayoría de los adenomas hepáticos no requieren ninguna intervención a menos que sean de gran tamaño y causen efecto de masa. Sin embargo, hay que tener en cuenta que la masa puede romperse, provocando hemorragias y hemoperitoneo.

Pasemos al tipo más común de masa sólida benigna, el hemangioma hepático. Surge de una malformación vascular del hígado y puede aumentar de tamaño con la exposición a los estrógenos. La mayoría de los pacientes son asintomáticos y suelen tener AFP y pruebas de función hepática normales. El TAC muestra realce nodular periférico en fase arterial con relleno centrípeto en fase retardada, apoyando su diagnóstico de hemangioma hepático.