Lesión renal aguda en el postoperatorio: ciencias clínicas

La lesión renal aguda, o LRA, en el postoperatorio se define como una disminución de la función renal en los 7 días siguientes a la intervención quirúrgica. Es relativamente frecuente, ya que los cambios de líquido se producen en el estado preoperatorio de la enfermedad, durante la cirugía y en el período de recuperación postoperatoria.

La causa más frecuente de LRA postoperatoria es una reposición inadecuada de líquidos. De forma similar a la LRA no quirúrgica, la LRA postoperatoria se divide en tres tipos: prerrenal, renal intrínseca y posrenal. La LRA prerrenal se produce cuando hay una disminución del flujo sanguíneo a los riñones; mientras que la LRA renal intrínseca está causada por una lesión directa del parénquima renal; y la LRA posrenal suele reflejar una obstrucción del flujo de salida urinario.

Su primer paso en la evaluación de un paciente que presenta signos y síntomas sugestivos de LRA postoperatoria es evaluar su ABCDE. Si el paciente está inestable, hay que empezar con el tratamiento agudo, como asegurar unas vías respiratorias adecuadas, administrar oxígeno suplementario y obtener acceso intravenoso de inmediato. Recuerde que la LRA en un paciente inestable puede ser consecuencia de un shock postoperatorio que requeriría un tratamiento inmediato.

Ahora que se ha iniciado el tratamiento agudo de los pacientes inestables, vamos a hablar de los pacientes estables. Si el paciente está estable, el siguiente paso es obtener una historia clínica y un examen físico dirigidos. Una de las primeras cosas que notará es una disminución de la diuresis u oliguria. Sin embargo, hay que tener en cuenta que la LRA postoperatoria puede ser asintomática y a menudo se presenta con valores de laboratorio anormales, por lo que hay que vigilar la creatinina sérica durante la observación postoperatoria. Si se observa que ha aumentado en 0,3 mg/dl o 1,5 veces el valor basal del paciente, eso es indicativo de LRA postoperatoria.

También es importante identificar todos los factores de riesgo subyacentes, además del tipo de operación realizada, cualquier acontecimiento intraoperatorio significativo y en qué día postoperatorio se desarrolló la LRA. Recuerde preguntar al anestesista por los ingresos y pérdidas intraoperatorios para determinar el estado hídrico del paciente durante la cirugía. Si hay signos de oliguria, considere la posibilidad de colocar una sonda urinaria permanente, también conocido como sonda de Foley, si el paciente aún no tiene uno para realizar un seguimiento preciso de su producción de orina.

Durante la exploración física, si su paciente tiene una sonda permanente, asegúrese de evaluar la disfunción de esta. En primer lugar, inspecciona la sonda para asegurarte de que no está doblada. Si la sonda no está doblada, pero sigue notando una escasa producción de orina, pida una exploración de la vejiga. Si observa orina dentro de la vejiga que no drena, debe preocuparse por una sonda obstruida o mal colocada, que debe retirarse.

En la exploración física, las molestias suprapúbicas con una vejiga llena palpable pueden apoyar su diagnóstico. Tras retirar la sonda, pida al paciente que realice una prueba miccional para comprobar si puede orinar por sí solo. Si puede, no es necesario reponer la sonda. Sin embargo, si no es capaz de orinar, es posible que tenga que volver a poner la sonda.

Una vez descartada la disfunción de la sonda urinaria, el siguiente paso es calcular la diuresis y obtener análisis como un hemograma, un PCR que incluya el BUN, la creatinina sérica y el cociente BUN/creatinina. Además, si el paciente produce orina, debe realizarle estudios de orina, como análisis de orina, electrolitos, creatinina y nitrógeno ureico; también puede calcular la excreción fraccionada de sodio o FENa. La combinación de los antecedentes del paciente, los hallazgos de laboratorio y, si está disponible, la FENa ayudarán a determinar el tipo de LRA y a reducir sus diagnósticos diferenciales.

Información clínica para recordar: La FENa puede no ser siempre muy fiable, y requiere al menos 24 horas de recogida de orina seguidas de un análisis de laboratorio. Además, no puede calcularse si el paciente no produce orina. Por estas razones, el cálculo de la FENa podría no ser factible para diagnosticar el tipo de LRA en entornos postoperatorios.

Empecemos con la LRA prerrenal, que es la más común, y ocurre cuando hay una perfusión renal inadecuada. La causa más frecuente es la hipovolemia, que en el postoperatorio puede deberse a una pérdida perioperatoria significativa de sangre o líquidos, más frecuente tras operaciones de alto riesgo como cirugía de urgencia, procedimiento cardiovascular, cirugía de quemaduras e incluso sepsis o insuficiencia suprarrenal. Sin embargo, algunos pacientes con hipervolemia también pueden desarrollar una LRA prerrenal, especialmente en el contexto de una disfunción cardiaca o hepática.

En estos pacientes, se puede esperar encontrar una disminución de la diuresis, elevación del BUN y de la creatinina sérica, así como una relación BUN/creatinina típicamente superior a 20. El análisis de orina puede mostrar una gravedad específica elevada de la orina, lo que indica un aumento de la concentración de sangre y orina. Una pista adicional para sospechar una LRA prerrenal es una FENa inferior al 1%. Basándose en ellos, debe considerar una LRA prerrenal.

El siguiente paso consiste en administrar líquidos por vía intravenosa al paciente y evaluar su respuesta volviendo a comprobar la diuresis y las analíticas entre 8 y 12 horas después. Si la diuresis y los valores de laboratorio de su paciente mejoran, puede confirmar que la causa de la LRA prerrenal de su paciente fue la hipovolemia. Por otro lado, si la diuresis y los valores de laboratorio de su paciente no mejoran, debe considerar otras causas, como una disfunción cardiaca o hepática, y abordar la causa subyacente.

Ahora que hemos encontrado la causa de la LRA prerrenal, volvamos a la historia y a los análisis para hablar de la LRA renal intrínseca. En el historial, se pueden encontrar algunos factores de riesgo de enfermedad renal intrínseca como la enfermedad renal crónica, la glomerulonefropatía, la diabetes, la hipertensión y la enfermedad vascular periférica. Como parte de su anamnesis, asegúrese de comprobar los registros de anestesia para el uso perioperatorio de medicamentos como AINE, antibióticos y contraste intravenoso, así como los períodos intraoperatorios de hipotensión que pueden causar lesión renal isquémica. En las pruebas de laboratorio, se puede esperar ver elevados el BUN y la creatinina, con una relación BUN/creatinina inferior a 15. Si se obtiene, la FENa será probablemente superior al 2%.