Lesión renal aguda en el postoperatorio: ciencias clínicas

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Introduction0:00–0:54

La lesión renal aguda, o LRA, en el postoperatorio se define como una disminución de la función renal en los 7 días siguientes a la intervención quirúrgica.
Es relativamente frecuente, ya que los cambios de líquido se producen en el estado preoperatorio de la enfermedad, durante la cirugía y en el período de recuperación postoperatoria.
La causa más frecuente de LRA postoperatoria es una reposición inadecuada de líquidos. De forma similar a la LRA no quirúrgica, la LRA postoperatoria se divide en tres tipos: prerrenal, renal intrínseca y posrenal.
La LRA prerrenal se produce cuando hay una disminución del flujo sanguíneo a los riñones; mientras que la LRA renal intrínseca está causada por una lesión directa del parénquima renal; y la LRA posrenal suele reflejar una obstrucción del flujo de salida urinario.

Unstable patient0:54–1:22

Su primer paso en la evaluación de un paciente que presenta signos y síntomas sugestivos de LRA postoperatoria es evaluar su ABCDE.
Si el paciente está inestable, hay que empezar con el tratamiento agudo, como asegurar unas vías respiratorias adecuadas, administrar oxígeno suplementario y obtener acceso intravenoso de inmediato.
Recuerde que la LRA en un paciente inestable puede ser consecuencia de un shock postoperatorio que requeriría un tratamiento inmediato.Ahora que se ha iniciado el tratamiento agudo de los pacientes inestables, vamos a hablar de los pacientes estables.

Stable patient1:22–2:37

Si el paciente está estable, el siguiente paso es obtener una historia clínica y un examen físico dirigidos. Una de las primeras cosas que notará es una disminución de la diuresis u oliguria.
Sin embargo, hay que tener en cuenta que la LRA postoperatoria puede ser asintomática y a menudo se presenta con valores de laboratorio anormales, por lo que hay que vigilar la creatinina sérica durante la observación postoperatoria.
Si se observa que ha aumentado en 0,3 mg/dl o 1,5 veces el valor basal del paciente, eso es indicativo de LRA postoperatoria.
También es importante identificar todos los factores de riesgo subyacentes, además del tipo de operación realizada, cualquier acontecimiento intraoperatorio significativo y en qué día postoperatorio se desarrolló la LRA.
Recuerde preguntar al anestesista por los ingresos y pérdidas intraoperatorios para determinar el estado hídrico del paciente durante la cirugía.
Si hay signos de oliguria, considere la posibilidad de colocar una sonda urinaria permanente, también conocido como sonda de Foley, si el paciente aún no tiene uno para realizar un seguimiento preciso de su producción de orina.Durante la exploración física, si su paciente tiene una sonda permanente, asegúrese de evaluar la disfunción de esta.

Urinary catheter dysfunction2:37–4:29

En primer lugar, inspecciona la sonda para asegurarte de que no está doblada. Si la sonda no está doblada, pero sigue notando una escasa producción de orina, pida una exploración de la vejiga.
Si observa orina dentro de la vejiga que no drena, debe preocuparse por una sonda obstruida o mal colocada, que debe retirarse.
En la exploración física, las molestias suprapúbicas con una vejiga llena palpable pueden apoyar su diagnóstico. Tras retirar la sonda, pida al paciente que realice una prueba miccional para comprobar si puede orinar por sí solo.
Si puede, no es necesario reponer la sonda. Sin embargo, si no es capaz de orinar, es posible que tenga que volver a poner la sonda.
Una vez descartada la disfunción de la sonda urinaria, el siguiente paso es calcular la diuresis y obtener análisis como un hemograma, un PCR que incluya el BUN, la creatinina sérica y el cociente BUN/creatinina.
Además, si el paciente produce orina, debe realizarle estudios de orina, como análisis de orina, electrolitos, creatinina y nitrógeno ureico; también puede calcular la excreción fraccionada de sodio o FENa.
La combinación de los antecedentes del paciente, los hallazgos de laboratorio y, si está disponible, la FENa ayudarán a determinar el tipo de LRA y a reducir sus diagnósticos diferenciales.Información clínica para recordar: La FENa puede no ser siempre muy fiable, y requiere al menos 24 horas de recogida de orina seguidas de un análisis de laboratorio.
Además, no puede calcularse si el paciente no produce orina. Por estas razones, el cálculo de la FENa podría no ser factible para diagnosticar el tipo de LRA en entornos postoperatorios.Empecemos con la LRA prerrenal, que es la más común, y ocurre cuando hay una perfusión renal inadecuada.

Prerenal AKI4:29–6:10

La causa más frecuente es la hipovolemia, que en el postoperatorio puede deberse a una pérdida perioperatoria significativa de sangre o líquidos, más frecuente tras operaciones de alto riesgo como cirugía de urgencia, procedimiento cardiovascular, cirugía de quemaduras e incluso sepsis o insuficiencia suprarrenal.
Sin embargo, algunos pacientes con hipervolemia también pueden desarrollar una LRA prerrenal, especialmente en el contexto de una disfunción cardiaca o hepática.
En estos pacientes, se puede esperar encontrar una disminución de la diuresis, elevación del BUN y de la creatinina sérica, así como una relación BUN/creatinina típicamente superior a 20.
El análisis de orina puede mostrar una gravedad específica elevada de la orina, lo que indica un aumento de la concentración de sangre y orina.
Una pista adicional para sospechar una LRA prerrenal es una FENa inferior al 1%. Basándose en ellos, debe considerar una LRA prerrenal.El siguiente paso consiste en administrar líquidos por vía intravenosa al paciente y evaluar su respuesta volviendo a comprobar la diuresis y las analíticas entre 8 y 12 horas después.
Si la diuresis y los valores de laboratorio de su paciente mejoran, puede confirmar que la causa de la LRA prerrenal de su paciente fue la hipovolemia.
Por otro lado, si la diuresis y los valores de laboratorio de su paciente no mejoran, debe considerar otras causas, como una disfunción cardiaca o hepática, y abordar la causa subyacente.Ahora que hemos encontrado la causa de la LRA prerrenal, volvamos a la historia y a los análisis para hablar de la LRA renal intrínseca.
En el historial, se pueden encontrar algunos factores de riesgo de enfermedad renal intrínseca como la enfermedad renal crónica, la glomerulonefropatía, la diabetes, la hipertensión y la enfermedad vascular periférica.

Intrinsic renal AKI6:10–7:59

Como parte de su anamnesis, asegúrese de comprobar los registros de anestesia para el uso perioperatorio de medicamentos como AINE, antibióticos y contraste intravenoso, así como los períodos intraoperatorios de hipotensión que pueden causar lesión renal isquémica.
En las pruebas de laboratorio, se puede esperar ver elevados el BUN y la creatinina, con una relación BUN/creatinina inferior a 15.
Si se obtiene, la FENa será probablemente superior al 2%.Información clínica: Una FENa entre 1 y 2 % no le ayudaría a determinar si LRA es prerenal o no, ya que puede ocurrir en todos los tipos de LRA.
Si ve esto, asegúrese de obtener un historial detallado de la operación a la que se sometió el paciente o de cualquier enfermedad que pueda padecer, ya que puede orientarle sobre el diagnóstico más probableAhora que tiene los resultados de laboratorio, el siguiente paso es obtener un ultrasonido renal bilateral.
Dado que las pruebas de laboratorio pueden ser similares entre la LRA renal intrínseca y la posrenal, la ecografía renal se utiliza para diferenciar entre ambas.
Si la ecografía muestra riñones macroscópicamente normales con atrofia leve, que es un signo de ERC, sin signos de hidronefrosis, se puede considerar una LRA renal intrínseca o parenquimatosa.
Asegúrese de evaluar también las arterias renales y el flujo sanguíneo a los riñones.Hablemos ahora de los hallazgos específicos que pueden ayudarle a acotar los diagnósticos diferenciales de las LRA renales intrínsecas.
Los antecedentes pueden revelar una enfermedad renal avanzada, una enfermedad aterosclerótica con hipertensión de moderada a grave, e incluso un trasplante de riñón.
En el examen, se observa un empeoramiento agudo de la hipertensión, especialmente con la administración de inhibidores de la ECA o ARA-II.
El análisis de orina muestra proteinuria; y en la ecografía, se observa una disminución del flujo sanguíneo al riñón y un estrechamiento de la arteria renal.

Renal artery stenosis7:59–8:51

Basándose en estos hallazgos, puede hacer el diagnóstico de estenosis de la arteria renal. Aunque la mayoría de las estenosis de la arteria renal son crónicas, cualquier cambio agudo de la presión arterial o del estado de volumen en el entorno perioperatorio puede causar lesiones isquémicas del parénquima renal.Otra causa frecuente de LRA renal intrínseca es la necrosis tubular aguda, o NTA, que puede estar causada por nefrotoxicidad o lesión isquémica.
La lesión nefrotóxica se refiere al daño del parénquima renal causado a menudo por medicamentos como los AINE, los antibióticos intravenosos o agentes como el contraste intravenoso.
Dado que estos medicamentos o agentes se administran a menudo a pacientes quirúrgicos, es un factor importante a identificar cuando se obtiene el historial del paciente.
Tenga en cuenta que las lesiones nefrotóxicas no sólo están causadas por medicamentos, sino también por mioglobinuria asociada a lesiones por aplastamiento y rabdomiólisis.

Acute tubular necrosis8:51–10:16

Por otra parte, la lesión isquémica implica períodos de hipotensión intraoperatoria o continua, que pueden comprometer la perfusión renal lo suficiente como para causar isquemia y necrosis de las células tubulares.
Por lo tanto, tenga en cuenta que aunque el paciente se haya recuperado de la hipotensión, el daño podría estar ya hecho.
En el análisis de orina, puede esperar encontrar células epiteliales tubulares renales y cilindros de color marrón turbio, que pueden ayudarle a confirmar su diagnóstico de necrosis tubular aguda.
En cuanto a la NTA inducida por rabdomiólisis, el análisis de orina mostrará mioglobina; y de nota, el nivel sérico de CK será muy elevado.El siguiente diagnóstico a considerar es la infección del tracto urinario o pielonefritis.
Los pacientes postoperatorios, al igual que cualquier paciente hospitalizado, corren un mayor riesgo de desarrollar infecciones urinarias, especialmente si se ha utilizado una sonda urinaria permanente durante su estancia en el hospital.
Si el paciente refiere disuria, y usted encuentra fiebre y sensibilidad costovertebral en la exploración, considere la infección genitourinaria como causa de la LRA.
Los hallazgos de laboratorio, como la leucocitosis en el hemograma, así como los análisis de orina que revelan leucocitos y bacterias, deben aumentar aún más su sospecha clínica.

UTI/Pyelonephritis10:16–11:05

Asegúrese de obtener un cultivo de orina para identificar las bacterias y confirmar el diagnóstico de infección urinaria o pielonefritis.Bien, ahora que se han identificado las causas de la LRA renal intrínseca, volvamos a la ecografía y hablemos de la LRA posrenal.
En general, la mayoría de las causas posrenales están relacionadas con la obstrucción del sistema urinario distal a los riñones.
Los antecedentes incluirán factores de riesgo como hiperplasia prostática benigna, cirugía genitourinaria como resección renal, trasplante, reconstrucción ureteral o colocación de endoprótesis, además de otras operaciones abdominopélvicas, y vejiga neurógena por diabetes mellitus.
Se pueden esperar hallazgos de laboratorio similares a los de la LRA renal intrínseca, como elevación del BUN y la creatinina, y un cociente BUN-creatinina inferior a 15.

Postrenal AKI11:05–12:19

Del mismo modo, si obtiene una FENa, es probable que sea superior al 2%.Así pues, en este caso, los hallazgos ecográficos serán el factor diferenciador entre la LRA intrínseca y la postrenal.
Si observa signos de hidronefrosis, como cálices renales dilatados en la ecografía, debe preocuparse por una LRA postrenal.
A continuación, el siguiente paso es realizar una exploración de la vejiga para determinar si la obstrucción se encuentra en el tracto urinario superior o inferior.
Hablemos primero de la obstrucción GU superior. Si la exploración de la vejiga es normal, lo que significa que hay menos de 100 cc de orina dentro de la vejiga, es probable que la obstrucción sea proximal a la vejiga, por lo que debe considerar una obstrucción del tracto genitourinario superior.
En este caso, es necesario obtener una tomografía computarizada del abdomen y la pelvis para localizar la obstrucción. Si se observa un cálculo, una estenosis ureteral, la compresión de una masa, un hematoma o urinoma, o una endoprótesis ureteral migrada proximal a la vejiga, se confirma el diagnóstico.Por otro lado, si la exploración de la vejiga revela que hay más de 100 cc de orina, el paciente tiene una obstrucción del tracto genitourinario inferior.

Upper GU obstruction12:19–12:56

Algunas causas frecuentes son la hiperplasia prostática benigna, la vejiga neurógena o el mal funcionamiento de la sonda de Foley.Resumen rápido: la LRA postoperatoria es una complicación frecuente que se produce en los 7 días siguientes a cualquier operación.
Los tres tipos de LRA postoperatoria son prerrenal, renal intrínseca y posrenal. La LRA prerrenal suele estar causada por estados hipovolémicos, pero también puede deberse a hipervolemia asociada a disfunción cardiaca o hepática.

Lower GU obstruction12:56–13:13

La LRA renal intrínseca refleja el daño del parénquima renal que puede producirse por estenosis de la arteria renal, necrosis tubular aguda e infección.
Por último, la LRA posrenal está causada por una obstrucción del tracto genitourinario debida a un cálculo, una estenosis, una masa o afecciones crónicas como la HBP, la vejiga neurogénica o el mal funcionamiento de la sonda de Foley.

Review13:13–13:22

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