Antiarrítmicos de clase IV: Bloqueadores de los canales de calcio y otros

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Introduction0:00–0:32

Los medicamentos antiarrítmicos ayudan a controlar las arritmias o los latidos cardíacos anómalos. Existen cuatro grupos principales de medicamentos antiarrítmicos: clase I, bloqueantes del canal de sodio; clase II, betabloqueantes; clase III, bloqueantes del canal de potasio; clase IV, bloqueantes del canal de calcio; y antiarrítmicos diversos, o no clasificados.
En este vídeo nos centraremos en los antiarrítmicos de clase IV y en los diversos. Primero, comenzaremos con dos tipos de células principales dentro del corazón; las células marcapasos y las células no marcapasos.

Pathophysiology0:32–4:45

Las células marcapasos construyen el sistema de conducción eléctrica del corazón, que consta del nódulo sinoauricular, o nódulo SA; el nódulo auriculoventricular, o nódulo AV; el haz de His; y las fibras de Purkinje.
Las células marcapasos tienen una propiedad especial llamada automaticidad, que es la capacidad de despolarizarse espontáneamente y disparar potenciales de acción.
Por otro lado, las células no marcapasos, también conocidas como miocardiocitos, forman las aurículas y los ventrículos, y confieren al corazón su capacidad para contraerse y bombear sangre por todo el cuerpo.
A diferencia de las células no marcapasos, cuyo potencial de acción tiene 5 fases, un potencial de acción en las células marcapasos solo tiene 3 fases.
Este es un gráfico del potencial de membrana frente al tiempo para una célula marcapasos. La fase 4, también conocida como potencial de marcapasos, comienza con la apertura de los canales de marcapasos.
La corriente que atraviesa estos canales se denomina corriente de marcapasos o corriente If, y está formada principalmente por iones de sodio.
Estos iones de sodio hacen que el potencial de membrana comience a despolarizarse espontáneamente y, mientras esto sucede, los canales de calcio de tipo T dependientes de voltaje se abren, despolarizando así aún más la célula marcapasos.
A medida que el calcio entra en la célula, los canales de calcio de tipo L dependientes de voltaje se abren, lo que hace que entre más calcio en la célula, despolarizando finalmente la membrana hasta su potencial umbral.
Esto marca el inicio de la fase 0, que también se conoce como fase de despolarización. Ahora bien, la fase 0 en una célula marcapasos está causada por una afluencia de iones de calcio a través de los canales de calcio de tipo L dependientes de voltaje que empezaron a abrirse al final de la fase 4.
Pero, en comparación con la fase 0 de una célula no marcapasos, que consiste en una rápida afluencia de iones de sodio, esta afluencia de iones de calcio no es tan rápida, por lo que la pendiente de la fase 0 en una célula marcapasos es más gradual.
También durante la fase 0, los canales de marcapasos y los canales de calcio de tipo T dependientes de voltaje se cierran.
Finalmente, durante la fase 3, que es la fase de repolarización, los canales de calcio tipo L se cierran y los canales de potasio se abren, lo que da lugar a una corriente positiva neta hacia el exterior.
Al final de la repolarización, los canales del marcapasos se abren y comienza de nuevo la fase 4. Durante la fase 4 también hay un movimiento de salida de iones de potasio, ya que los canales de potasio responsables de la fase de repolarización continúan cerrándose.
Por último, es importante señalar que, además de las células marcapasos, los canales de calcio de tipo L también se encuentran en las células no marcapasos y son responsables de la fase 2 o fase "meseta" de su potencial de acción.
Además, el calcio que pasa por estos canales, junto con el que se libera del retículo sarcoplásmico, es esencial para la contracción de los miocitos cardíacos que constituyen el resto del corazón.
Ahora bien, el automatismo del latido del corazón está dirigido por las células marcapasos que tienen la fase 4 más rápida, que son normalmente las células marcapasos que se encuentran en el nódulo SA.
El nódulo SA dispara una señal eléctrica que se propaga por ambas aurículas, haciendo que se contraigan. La señal se retrasa un poco al pasar por el nódulo AV, y luego pasa por el haz de His a las fibras de Purkinje de ambos ventrículos, haciendo que también se contraigan.
Cuando la señal eléctrica del corazón no sigue este camino, se denomina latido irregular o arritmia. Por ejemplo, digamos que una parte del ventrículo comienza a generar potenciales de acción a una velocidad aún más rápida que el nódulo SA.
Esta zona del corazón básicamente invierte los papeles con el nódulo SA, generando tan rápido que las células marcapasos del nódulo SA no tienen la oportunidad de activarse.
En ese momento, el latido del corazón es impulsado por los ventrículos. Muy bien, cambiemos de tema y pasemos a la farmacología.
Los bloqueantes de los canales de calcio se unen e inhiben los canales de calcio de tipo L dependientes de voltaje y se subdividen en dos grupos principales: dihidropiridinas y no dihidropiridinas.

Mechanism of Action4:45–5:32

Las dihidropiridinas, como el amlodipino, el nicardipino y el nifedipino, son muy selectivas para los canales de calcio del tejido muscular liso vascular, por lo que se utilizan principalmente para tratar la hipertensión.
Por otro lado, las no dihidropiridinas son los antiarrítmicos de clase IV, y entre ellas se encuentran el verapamilo y el diltiacem.
Estos medicamentos actúan sobre las células marcapasos y no marcapasos del corazón. En las células marcapasos disminuyen la cantidad de calcio que entra en la célula durante la fase 4 y 0, provocando un potencial marcapasos más lento y una despolarización más lenta.

Class IV Antiarrhythmics5:32–6:46

Además, al prolongar la fase 4 y 0, los antiarrítmicos de clase IV también prolongan el período refractario efectivo, o PRE, que es el período de tiempo en que la célula es inexcitable por un nuevo estímulo.
De este modo, reducen la activación del nódulo SA, disminuyendo finalmente la frecuencia cardíaca. Pero, además de disminuir la actividad del nódulo SA, también disminuyen la velocidad de conducción a través del nódulo AV.
En el ECG, esto se muestra como un intervalo PR más largo, que es el tiempo entre el inicio de la despolarización auricular y el inicio de la despolarización ventricular.
Por otra parte, en las células no marcapasos, como los miocitos cardíacos, los antiarrítmicos de clase IV disminuyen la cantidad de calcio que entra en la célula.
De este modo, disminuyen la cantidad de calcio disponible dentro de la célula, debilitando la fuerza generada durante la contracción del corazón.
Ahora bien, el verapamilo es altamente selectivo para los canales de calcio cardíacos; por ello, se utiliza principalmente para tratar la angina de pecho y las arritmias nodales, como la taquicardia supraventricular.

Indications6:46–7:42

La taquicardia supraventricular es un tipo de arritmia causada por un impulso que se origina por encima de los ventrículos del corazón, y existen algunos tipos diferentes: taquicardia supraventricular paroxística, fibrilación auricular y aleteo auricular.
Por otro lado, el diltiacem bloquea tanto los canales de calcio cardíacos como los vasculares, por lo que puede utilizarse para tratar la hipertensión además de la taquicardia supraventricular.
Pero, aunque es menos cardioselectivo que el verapamilo, el diltiacem sigue siendo más cardioselectivo que los bloqueantes de los canales de calcio de dihidropiridina, por lo que se considera un medicamento antiarrítmico.
Los efectos secundarios más comunes de los antiarrítmicos de la clase IV son el estreñimiento, los sofocos y la hiperprolactinemia, pero los más peligrosos son el bloqueo auriculoventricular y la depresión del nódulo SA, que pueden provocar una insuficiencia cardíaca.

Side Effects7:42–8:34

En cuanto a las interacciones farmacológicas, los antiarrítmicos de clase IV deben evitarse en personas tratadas con betabloqueantes, ya que los betabloqueantes también deprimen la velocidad de conducción a través del AV.
En última instancia, esto puede provocar un bloqueo AV, que es una interrupción parcial o completa de la conducción del impulso eléctrico desde las aurículas hasta los ventrículos.
Por último, el antídoto para la sobredosis de clase IV incluye agonistas adrenérgicos beta-1 u otros medicamentos que aumentan la afluencia de iones de calcio.
Ahora examinaremos los antiarrítmicos diversos, como la adenosina, la digoxina y el magnesio. La adenosina se administra por vía intravenosa y tiene un rápido inicio de acción de 20-30 segundos y una duración de acción de solo 10 segundos.

Adenosine8:34–9:56

Actúa estimulando los receptores de adenosina subtipo 1 o A1, que están en las células marcapasos. Esto abre indirectamente los canales de potasio, pero al mismo tiempo inhibe los canales de calcio de tipo L.
Además, al abrir los canales de potasio, la adenosina hiperpolariza la célula e inhibe la corriente del marcapasos, lo que acaba disminuyendo la activación espontánea del nódulo SA y reduciendo la frecuencia cardíaca.
Por otro lado, al inhibir los canales de calcio tipo L, la adenosina disminuye la cantidad de calcio que entra en la célula, impidiendo así la despolarización y disminuyendo la velocidad de conducción a través del nódulo AV.
Estas propiedades hacen que la adenosina sea útil en el tratamiento y diagnóstico de las taquicardias supraventriculares paroxísticas.
Sin embargo, debe utilizarse con precaución, ya que, si existe una vía accesoria, como en el síndrome de Wolff-Parkinson-White, la adenosina puede provocar arritmias graves, como la fibrilación ventricular.
Los efectos secundarios más comunes son rubor, hipotensión, broncoconstricción, disnea y dolor en el pecho. El siguiente paso es la digoxina, que imita el efecto del nervio vago, disminuyendo así la frecuencia cardíaca y reduciendo la velocidad de conducción a través del nódulo AV.

Digoxin9:56–10:22

Sin embargo, la digoxina tiene un estrecho margen terapéutico y una sobredosis podría provocar paradójicamente arritmias.
La más importante es la taquicardia auricular con bloqueo AV, que es muy específica de la toxicidad por digoxina. Finalmente, está el magnesio, más concretamente, el sulfato de magnesio (MgSO4) y el cloruro de magnesio (MgCl2).
Sus mecanismos no están claros, pero lo que sí está claro es que son muy eficaces en el tratamiento de las arritmias graves, y especialmente de las torsades de pointes, que significa "la torsión de los puntos", porque los complejos QRS parecen retorcerse alrededor de la línea isoeléctrica.

Magnesium10:22–10:51

Como beneficio adicional, puede utilizarse para revertir las arritmias causadas por la digoxina. A modo de recordatorio, a continuación se ofrece una regla nemotécnica sencilla y amena que ayudará a memorizar y retener fácilmente todos estos datos farmacológicos.

Memory Palace10:51–13:47

Viajamos por carretera para ver todos los medicamentos antiarrítmicos. La primera parada fue en el mar para el bloqueador del canal de sodio, la segunda parada fue en un tramo de carretera bloqueado para los antiarrítmicos de clase II, o betabloqueantes, la tercera parada fue en una granja de plátanos para los antiarrítmicos de clase III que bloquean el canal de potasio, y finalmente iremos a una granja lechera para los antiarrítmicos de clase IV que bloquean los canales de calcio.
En esta granja hay cuatro grandes botellas de leche para representar a los antiarrítmicos de clase IV. Para el verapamilo, utilizaremos un vampiro que rapea y dirige esta granja.
Para alegrar a las vacas, tenemos un conejo con una mancha en forma de corazón que toca la batería a destiempo para representar las arritmias.
La leche no se vende bien estos días, así que el vampiro también construyó una perforadora de petróleo (en inglés: oil drill) para el diltiacem.
Vamos a ponerle un manguito de tensión arterial para que recuerde que, a diferencia del verapamilo, este medicamento puede utilizarse para tratar la hipertensión.
Para los efectos secundarios de los antiarrítmicos de clase IV, pongamos un retrete exterior en la granja para representar el estreñimiento.
Colgado en el lateral de la caseta, tenemos un escudo en forma de corazón para representar el bloqueo auriculoventricular.
En el interior, hay un corazón congelado en el aseo que representa la bradicardia y, por último, una vaca lamiendo el corazón congelado para la hiperprolactinemia.
Ahora, más allá de la granja, hay un bosque inexplorado donde pondremos los antiarrítmicos sin clasificar. Aladino, que representa la adenosina, vive en este bosque y está tratando de conseguir un trabajo en la granja, así que lleva una corbata demasiado apretada que representa la broncoconstricción, uno de los principales efectos secundarios.
Le está mareando, lo que representa una hipotensión, y su cara está roja, para que recuerde el rubor. Uno de los bueyes se ha escapado de la granja y también vive en el bosque.
Está cavando un agujero (en inglés: He is digging a hole), ya que representa a la digoxina, y está enterrando una ventana que rompió durante la fuga para representar su estrecha ventana terapéutica.
También entierra a un pobre conejo baterista que lleva un escudo en forma de corazón desde que presenció su huida. Esto le ayudará a recordar que la digoxina puede provocar arritmias y bloqueo auriculoventricular.
Por último, para el magnesio, utilizaremos un excursionista con un imán gigante que camina por el bosque. Lleva una cinta de gimnasia rítmica que se asemeja al patrón del ECG observado en la torsade de pointes, ya que es especialmente eficaz para tratar este tipo de arritmia.
Como también se usa para tratar la toxicidad de la digoxina, quizá pase por la escena del crimen y descubra el escudo enterrado con su imán.
Y ahora, un resumen rápido: Los antiarrítmicos de clase IV, también conocidos como bloqueantes de los canales de calcio, inhiben los canales de calcio de tipo L tanto en las células marcapasos como en las no marcapasos.

Review13:47–15:16

En las células marcapasos, disminuyen la cantidad de calcio que entra en la célula durante las fases 4 y 0, provocando un potencial marcapasos más lento y una despolarización más lenta, prolongando así el periodo refractario efectivo.
De esta forma, reducen la activación del nódulo SA y disminuyen la frecuencia cardíaca, al mismo tiempo que reducen la velocidad de conducción a través del nódulo AV.
En el ECG, esto se muestra como un intervalo Q-T más largo. Los antiarrítmicos de clase IV incluyen el verapamilo y el diltiacem, y se utilizan principalmente para tratar las taquicardias supraventriculares, como la taquicardia paroxística supraventricular, el aleteo auricular y la fibrilación auricular.
Por otro lado, los antiarrítmicos diversos incluyen la adenosina, la digoxina y el magnesio. La adenosina aumenta el eflujo de potasio e inhibe la afluencia de calcio para hiperpolarizar la célula y reducir el ritmo cardíaco.
La digoxina aumenta la actividad parasimpática para ralentizar el corazón, pero tiene una ventana terapéutica estrecha y podría causar taquicardia auricular con bloqueo AV.
Esto podría revertirse con magnesio, que también funciona bien para tratar las torsades de pointes.

Mind Map15:16–15:10