Fármacos inótropos positivos

Los fármacos inótropos positivos, como su nombre indica, son un grupo diverso de fármacos que aumentan la fuerza de la contracción del músculo cardíaco.

Como resultado, aumentan el volumen sistólico y, por lo tanto, el gasto cardíaco.

Los fármacos inótropos positivos comprenden los glucósidos cardíacos, como la digoxina; los agonistas beta, como la dobutamina; y los inhibidores de la fosfodiesterasa, como la milrinona.

Se utilizan en situaciones en las que el corazón no puede bombear suficiente sangre a los tejidos del organismo, como en la insuficiencia cardíaca sistólica.

El corazón necesita bombear un determinado volumen de sangre cada minuto, denominado gasto cardíaco, que se puede reformular como la frecuencia cardíaca multiplicada por el volumen sistólico, que es el volumen de sangre bombeado con cada latido.

El volumen sistólico depende de la precarga, o la cantidad de sangre que regresa al corazón; la poscarga, o la resistencia periférica; y la fuerza de la contracción, o contractilidad, del músculo cardíaco.

La contracción muscular se inicia con un potencial de acción que modifica los receptores permitiendo que los iones de calcio fluyan desde el retículo sarcoplásmico hacia el sarcoplasma.

Esto permite que las cabezas de miosina se unan a la actina.

Estas dos proteínas son las responsables finales de la contracción celular.

Para que un músculo se relaje, los iones de calcio deben ser bombeados de vuelta al retículo sarcoplásmico.

Cuando aumenta la frecuencia de la estimulación, se acumulan más iones de calcio en el sarcoplasma y aumenta la fuerza de la contracción.

Hay trastornos en los que la fuerza de la contracción del corazón está deteriorada, y el corazón no puede bombear suficiente sangre para cubrir las demandas del organismo, esto se llama insuficiencia cardíaca.

Por ejemplo, en la insuficiencia cardíaca sistólica, los ventrículos del corazón no pueden bombear la sangre con suficiente fuerza durante la sístole, por lo que el gasto cardíaco disminuye.

Esto suele deberse a algún tipo de lesión del miocardio, de modo que el corazón no puede contraerse con la misma fuerza ni bombear la sangre con la misma eficacia.

La cardiopatía isquémica causada por la ateroesclerosis de las arterias coronarias, o la acumulación de placas, es la causa más frecuente.

Los fármacos inótropos positivos pueden aumentar la fuerza de la contracción del corazón y pueden utilizarse para el tratamiento de estos trastornos.

Empecemos con los glucósidos cardíacos, también conocidos como glucósidos digitálicos, porque provienen de la planta digital.

El glucósido cardíaco prototipo es la digoxina.

La digoxina actúa inhibiendo la bomba sodio/potasio ATPasa, en la membrana celular del cardiomiocito.

La Na+/K+ ATPasa normalmente introduce 2 iones de potasio en la célula por cada 3 iones de sodio que salen.

Con la digoxina, el potasio no puede entrar en la célula y el sodio no puede salir de ella, lo que provoca un aumento del sodio dentro de la célula.

El sodio puede salir de la célula de otra forma, a través del intercambiador sodio/calcio que introduce el calcio en la célula y extrae el sodio.

Una vez que este calcio extracelular llega al interior, se une a los receptores del retículo sarcoplásmico.

Esto libera aún más calcio en la célula a través de un proceso llamado liberación de calcio inducida por el calcio.

El calcio aumenta la interacción de las dos proteínas contráctiles, la actina y la miosina, y en última instancia mejora la contractilidad de los cardiomiocitos y la función cardíaca para reducir los síntomas de la insuficiencia cardíaca crónica.

La digoxina también tiene efectos parasimpáticos al inhibir la Na+/K+ ATPasa que se encuentra en la membrana celular de las neuronas vagales, lo que provoca una disminución de la frecuencia cardíaca.

Como la inervación parasimpática es mucho más rica en las aurículas, esto afecta principalmente a las aurículas, por lo que la digoxina también puede utilizarse para el tratamiento de las arritmias auriculares, como el aleteo auricular y la fibrilación auricular.

Obsérvese que la digoxina no se considera un tratamiento de primera línea para la insuficiencia cardíaca o las arritmias auriculares porque tiene una ventana terapéutica estrecha y no reduce la mortalidad en los pacientes con insuficiencia cardíaca.

Sin embargo, es un fármaco útil en las personas con insuficiencia cardíaca crónica y arritmia auricular concomitante.

La estrecha ventana terapéutica significa que es fácil sufrir una sobredosis y la digoxina tiene algunos efectos secundarios perjudiciales.

Los efectos secundarios más frecuentes son los trastornos gastrointestinales, como náuseas, vómitos, anorexia y diarrea.

También puede provocar anomalías electrocardiográficas, como cambios en la onda T, intervalo QT corto, depresión del ST y arritmias.

El tipo de arritmia más frecuentes son las contracciones ventriculares prematuras, aunque puede producirse cualquier tipo de arritmia.

Además, al estimular el nervio vago, la digoxina puede provocar bradicardia y bloqueo auriculoventricular.

Otro efecto secundario de la digoxina es la hiperpotasemia, o aumento de la concentración de potasio, ya que la digoxina no permite que el potasio entre en las células, por lo que se acumula en la circulación.

También causa síntomas neurológicos como confusión, desorientación y alteraciones visuales como la xantopsia, que es cuando los objetos aparecen de color amarillo.

Los factores que predisponen a la toxicidad incluyen anomalías electrolíticas como la hipopotasemia, o concentraciones bajas de potasio, la hipomagnesemia, o concentraciones bajas de magnesio, y la hipercalcemia, o concentraciones altas de calcio.

La digoxina se excreta por los riñones, por lo que la concentración sérica puede aumentar si hay disfunción renal.

También puede aumentar debido a los fármacos que inhiben el aclaramiento renal de la digoxina, como la amiodarona, el verapamilo, el diltiazem y la quinidina.

El tratamiento de la toxicidad de la digoxina consiste en la reversión de las anomalías electrolíticas, como la hipopotasemia, los antiarrítmicos y los fragmentos de anticuerpos específicos de la digoxina o Fabs de digoxina.

La dobutamina es un agonista beta altamente selectivo para los receptores beta 1.

Normalmente, los receptores beta están acoplados a la proteína Gs, que estimula una enzima conocida como adenilato ciclasa.

La adenilato ciclasa activada transforma el ATP en monofosfato de adenosina cíclico o AMPc.

El AMPc se acumula en el interior de la célula, lo que provoca un aumento de la activación de una enzima llamada proteína cinasa A, o PKA.

La PKA fosforila los canales de calcio de la membrana celular, lo que provoca un aumento de la entrada de calcio en las células.