Antiarrítmicos de clase I: Bloqueadores de los canales de sodio

Existen cuatro grupos principales de medicamentos antiarrítmicos: clase I, bloqueadores del canal de sodio; clase II, betabloqueantes; clase III, bloqueadores del canal de potasio; clase IV, bloqueadores del canal de calcio; y antiarrítmicos diversos, o no clasificados.

Nos centraremos en los antiarrítmicos de clase I, que se dividen a su vez en 1a, 1b y 1c.

Los tres grupos actúan sobre los canales de Na+ en los miocitos cardíacos, por lo que los medicamentos de clase I también se denominan bloqueadores de los canales de Na+.

Normalmente, una señal eléctrica se inicia en el nódulo sinoauricular o SA de la aurícula derecha y luego se propaga por ambas aurículas, haciéndolas contraer.

La señal se retrasa un poco al pasar por el nódulo auriculoventricular o AV, y luego pasa por el haz de His a las fibras de Purkinje de ambos ventrículos, haciendo que también se contraigan.

Cuando un latido no sigue esta trayectoria, se denomina arritmia, y hay dos causas principales: automatismo anómalo y reentrada anómala.

El automatismo anómalo se produce cuando una zona del corazón, por ejemplo, una parte del ventrículo, comienza a disparar potenciales de acción a una velocidad incluso mayor que la del nódulo SA.

Como resultado, esta zona del corazón básicamente invierte los papeles con el nódulo SA, disparando tan rápido que las células marcapasos del nódulo SA no tienen la oportunidad de disparar.

En ese momento, el latido del corazón es impulsado por los ventrículos.

Por otra parte, puede haber una reentrada anómala, que a menudo es el resultado de la cicatrización de un ventrículo tras un infarto.

El tejido cicatricial no conduce la electricidad, por lo que la señal simplemente da vueltas alrededor de la cicatriz, y cada ciclo puede hacer que los ventrículos se contraigan.

Otra posibilidad es que exista una vía accesoria o adicional entre las aurículas y los ventrículos, como el haz de Kent en el síndrome de Wolff-Parkinson-White.

En este caso, la señal puede volver a subir por la vía accesoria, ya que a menudo es bidireccional, lo que significa que la señal puede ir de la aurícula al ventrículo, así como del ventrículo a la aurícula.

Esto crea un circuito de reentrada que provoca contracciones adicionales que se producen entre las señales procedentes del nódulo SA.

Centrémonos ahora en un único potencial de acción en un miocito: puede dividirse en cinco fases.

Aquí hay un gráfico del potencial de membrana frente al tiempo.

En la fase 4, que es la fase de reposo, la membrana del miocito se despolariza lentamente.

Esto se debe a la fuga de algunos iones (principalmente iones de calcio) a través de las uniones comunicantes, que son aberturas entre dos células vecinas, y eso hace que la membrana se despolarice hasta el potencial umbral, lo que marca el inicio de la fase 0.

La fase 0 es la fase de despolarización en la que los canales de sodio activados por voltaje se abren cuando alcanzan el potencial umbral, y permiten que el sodio entre en la célula, creando una corriente hacia adentro.

Esta rápida afluencia de sodio hace que el potencial de membrana del miocito se vuelva más positivo.

Después de que la membrana se haya despolarizado, entramos en la fase 1, la repolarización inicial.

En este momento, los canales de sodio se cierran y los canales de potasio dependientes de voltaje se abren, permitiendo que los iones de potasio positivos salgan de la célula.

Esto se denomina corriente de salida y el potencial de membrana comienza a caer, y esto crea una pequeña muesca en nuestro gráfico.

Luego viene la fase 2 o fase de meseta, que es cuando se abren los canales de calcio activados por voltaje, lo que permite que entren en la célula iones de calcio cargados positivamente que contrarrestan los iones de potasio que salen, por lo que el potencial de membrana se mantiene bastante estable.

Durante la fase 3, o de repolarización, los canales de calcio se cierran, pero los de potasio permanecen abiertos, lo que da lugar a una corriente positiva neta hacia el exterior.

Al mismo tiempo, las bombas de iones comienzan a bombear iones de calcio de vuelta a la célula y eso hace que el corazón se relaje.

Finalmente, el miocito vuelve al potencial de membrana de reposo y volvemos a empezar con la fase 4.

Los fármacos antiarrítmicos de clase 1 actúan sobre los canales de Na+ y son dependientes del estado, lo que significa que se unen más al tejido cardíaco que se despolariza mucho.

En otras palabras, son aún más eficaces cuando una arritmia es grave y son más selectivos para las partes anómalamente hiperreactivas del corazón.

Los antiarrítmicos de clase 1a inhiben los canales de Na+ y los canales de K+ en los miocitos auriculares y ventriculares y en las células de las fibras de Purkinje.

Cuando se bloquean los canales de Na+, disminuye la cantidad de sodio que entra en la célula, por lo que esto provoca una despolarización más lenta, lo que significa una disminución de la pendiente durante la fase 0.

Cuando se bloquean los canales de K+, hay menos K+ que sale de la célula y esto conduce a una tasa de repolarización más lenta y a unas fases 1, 2 y 3 más largas, lo que significa un periodo refractario efectivo más largo.

En el ECG, esto se muestra como un complejo QRS más largo y un segmento Q-T más largo.

Así que, en general, una despolarización más lenta conduce a una conducción más lenta del potencial de acción a través del corazón, lo que significa una frecuencia cardíaca más lenta Actualmente, los fármacos más comunes de la clase 1a son la quinidina, la procainamida y la disopiramida.

Los tres fármacos pueden utilizarse para tratar tanto las arritmias supraventriculares como las ventriculares, pero deben evitarse en personas con insuficiencia cardíaca, ya que tienen un efecto inotrópico negativo sobre el corazón y podrían provocar hipotensión.

Además, la procainamida es muy eficaz en el tratamiento del síndrome de Wolff-Parkinson-White.

Dado que estos fármacos prolongan el QT, pueden desencadenar un tipo de arritmia denominada torsade de pointes, que significa "la torsión de los puntos", porque los complejos QRS parecen retorcerse alrededor de la línea isoeléctrica.

En cuanto a otros efectos secundarios, la quinidina puede causar quininismo, que incluye dolores de cabeza, acúfenos y visión borrosa.

El uso prolongado de procainamida puede causar lupus eritematoso sistémico.

Por último, la disopiramida tiene efectos secundarios anticolinérgicos y podría causar hipotensión, sequedad de ojos, sequedad de boca y retención urinaria.

Los fármacos antiarrítmicos de clase 1b inhiben los canales de Na+ en las células de las fibras de Purkinje y en los miocitos ventriculares, pero no en los auriculares.

Entre los medicamentos más comunes utilizados en este caso se encuentran la mexiletina y la lidocaína.

No son tan potentes en el bloqueo de la actividad de los canales de Na+ como los fármacos de clase 1a.

Así que puedes ver en este gráfico que hay un cambio menor en la pendiente en la fase 0 en comparación con la clase 1a.

Además, es más probable que se unan a células despolarizadas o a miocitos dañados por la isquemia, ya que tienen problemas para mantener su potencial de membrana negativo.

A través de un mecanismo desconocido, estos fármacos también provocan una ligera disminución del periodo refractario, lo que conduce a un potencial de acción más corto, pero esto no tiene mucho efecto clínico.

Fuentes

"Katzung & Trevor's Pharmacology Examination and Board Review,12th Edition" McGraw-Hill Education / Medical (2018)

"Rang and Dale's Pharmacology" Elsevier (2019)

"Pharmacological Effects of Antiarrhythmic Drugs" Archives of Internal Medicine (1998)

"Pharmacology and Toxicology of Nav1.5-Class 1 Antiarrhythmic Drugs" Cardiac Electrophysiology Clinics (2014)

"Modernized Classification of Cardiac Antiarrhythmic Drugs" Circulation (2018)

"Goodman and Gilman's The Pharmacological Basis of Therapeutics, 13th Edition" McGraw-Hill Education / Medical (2017)

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