Leucodistrofia metacromática (NORD)

A 4-year-old boy is brought to the emergency room with a single seizure-like episode. One parent states the patient started contracting his upper and lower extremities for 30 seconds. His parents state he has had several behavioral complaints at preschool over the past few months. He was able to walk without support until several weeks ago, when they noticed that he had an unsteady gait while walking. Temperature is 37.5°C (99.5°F), pulse is 124/min and blood pressure is 110/85 mmHg. The patient is awake but lethargic. Neurological examination reveals symmetric peripheral neuropathy with diminished sensation to pain and absent deep tendon reflexes. Fundoscopy reveals optic atrophy. Motor examination reveals hypotonia and extensor plantar responses bilaterally. Abdominal examination is unremarkable. He says one and two-word phrases but is unable to speak in complete sentences. MRI of the brain reveals hyperintensities in the periventricular regions of the brain matter. Which of the following is the most likely diagnosis?

La leucodistrofia metacromática, o LDM, es un trastorno raro del almacenamiento lisosómico causado por mutaciones en el gen ARSA, que codifica la arilsulfatasa A, una enzima que normalmente descompone una grasa llamada sulfátido.

Sin esta enzima, el sulfátido se acumula en las neuronas y en las células productoras de mielina, como las células de Schwann y los oligodendrocitos, lo que provoca su degeneración.

La LDM es un trastorno autosómico recesivo, lo que significa que se necesitan dos copias mutadas del gen, una de cada progenitor, para desarrollar la enfermedad.

En casos infrecuentes, la LDM también puede estar causada por mutaciones en el gen PSAP, que codifica la saposina B, que es una proteína que activa la arilsulfatasa A.

Sin la arilsulfatasa A, las células no pueden reciclar los sulfátidos.

El sulfátido se acumula dentro de las células del sistema nervioso, como las células de Schwann y los oligodendrocitos, y se agrega para formar gránulos intracelulares.

Estos agregados de sulfátidos se denominan metacromáticos porque tienen un color diferente al del material celular cuando se tiñen y se observan con el microscopio.

Los gránulos de sulfátido interfieren en la capacidad de las células para producir mielina, lo que provoca la desmielinización, o pérdida de la vaina de mielina, de las neuronas.

El resultado final es una alteración de la transmisión del impulso nervioso.

La desmielinización en la LDM se produce tanto en el sistema nervioso central como en el periférico, lo que da lugar a una serie de síntomas.

Los síntomas más frecuentes son la neuropatía periférica, que es la pérdida de sensibilidad en las extremidades, la disminución de los reflejos tendinosos profundos, los trastornos visuales, la dificultad para hablar, la dificultad para caminar, la ataxia, los cambios de conducta y de personalidad y las crisis convulsivas.

Hay tres formas de LDM según la edad de inicio de los síntomas: la forma infantil, la forma juvenil y la forma adulta.

En la forma infantil, los síntomas se desarrollan en los tres primeros años de vida, e incluyen irritabilidad y retraso del desarrollo.

En la forma juvenil, los síntomas suelen desarrollarse entre los 4 años de edad y la adolescencia, que se sitúa en torno a los 12 y 14 años, e incluyen cambios conductuales y disminución de la capacidad escolar.

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