Hipoglucemiantes diversos

Los hipoglucemiantes se utilizan para tratar la hiperglucemia, una afección conocida frecuentemente como diabetes mellitus.

La diabetes mellitus tipo 1, que afecta con más frecuencia a los niños y los adolescentes, se produce cuando ciertas células del páncreas, conocidas como células beta, son incapaces de producir suficiente insulina para mantener las concentraciones normales de glucosa en la sangre.

Sin embargo, en la diabetes mellitus tipo 2, el organismo es capaz de producir insulina, pero los tejidos no responden bien a ella o, en otras palabras, estas personas son resistentes a la insulina.

Muchos hipoglucemiantes, como las sulfonilureas, promueven la liberación de insulina de las células beta del páncreas, por lo que se conocen como secretagogos de insulina.

En este vídeo, sin embargo, nos centraremos específicamente en el uso de los no secretagogos en el tratamiento de la diabetes tipo 2.

Hay varias clases de estos fármacos, como las biguanidas, las tiazolidinedionas, los inhibidores de la alfa glucosidasa, los análogos de la amilina y los inhibidores del transportador de sodio-glucosa tipo 2.

Es importante tener en cuenta que la dieta y el ejercicio físico deben ser siempre el primer paso en el control de la diabetes antes de iniciar la administración de fármacos, y generalmente deben continuarse también mientras se toma la medicación.

Hay dos clases de fármacos que aumentan la sensibilidad a la insulina y disminuyen la producción de nueva glucosa: las biguanidas y las tiazolidinedionas.

Empecemos con las biguanidas.

Las biguanidas son el tratamiento de primera línea para la diabetes de tipo 2.

Hay un fármaco principal en la clase de las biguanidas y es la metformina.

Su principal mecanismo de acción es la disminución de la producción de nueva glucosa en el hígado, o la inhibición de la gluconeogénesis hepática.

Aunque no se conoce el mecanismo exacto, se cree que la metformina aumenta la actividad de una enzima hepática conocida como proteína cinasa dependiente de AMP (o AMPK).

La AMPK tiene muchas funciones complejas, concretamente interviene en la señalización de la insulina, además de participar en la regulación del metabolismo de la glucosa y los lípidos.

La AMPK activada inhibe ciertos genes que promueven la gluconeogénesis, como la fosfoenolpiruvato carboxicinasa y la glucosa-6-fosfatasa.

Por lo tanto, a través de la activación de la AMPK, la metformina produce una disminución de la gluconeogénesis.

Además, la activación de la AMPK hace que la proteína transportadora de glucosa GLUT4, almacenada en el tejido adiposo y muscular, se integre en la membrana plasmática y permita la entrada de glucosa.

Así, la metformina aumenta la sensibilidad a la insulina en estos tejidos y favorece la captación periférica de glucosa, lo que reduce las concentraciones globales de glucosa en la sangre.

Un tercer mecanismo de acción de la metformina es que disminuye la absorción intestinal de la glucosa y, de nuevo, hace que entre menos glucosa en el torrente sanguíneo.

También reduce las concentraciones de glucagón en el plasma, que es una hormona que estimula la glucogenólisis en el hígado.

La glucogenólisis es la descomposición de las moléculas de glucógeno en glucosa, por lo tanto, menos glucógeno significa menos glucosa en la sangre.

Como resultado, la metformina reduce las concentraciones de glucosa en ayunas y posprandiales, o después de las comidas; pero es importante señalar que la metformina no se asocia a la hipoglucemia.

Por último, además de la diabetes tipo II, este fármaco puede utilizarse para tratar el síndrome de ovario poliquístico, o SOP, y el aumento de peso inducido por los antipsicóticos en personas con esquizofrenia o trastorno esquizoafectivo.

Los efectos secundarios más frecuentes de la metformina son los trastornos gastrointestinales, como diarrea, náuseas, vómitos y cólicos.

También se asocia a la pérdida de peso, por lo que metformina es especialmente útil en pacientes diabéticos con sobrepeso u obesidad.

Además, el uso a largo plazo de metformina está relacionado con la carencia de vitamina B12, por lo que hay que considerar la administración de suplementos de B12 en estas personas.

Aunque es poco frecuente, uno de los efectos secundarios más conocidos de la metformina es la acidosis láctica.

Normalmente, el lactato es captado por el hígado y utilizado en el proceso de gluconeogénesis hepática.

Sin embargo, como la metformina inhibe la gluconeogénesis, el lactato se acumula en la sangre.

En las personas sanas este exceso de lactato no suele ser problemático porque los riñones son capaces de excretarlo en la orina.

Sin embargo, en los pacientes con disfunción renal, los riñones son incapaces de eliminar el exceso de lactato y puede provocar acidosis.

Por lo tanto, la metformina está contraindicada en pacientes con insuficiencia renal.

Puesto que puede causar acidosis láctica, la metformina también está contraindicada en personas con insuficiencia hepática, alcoholismo y trastornos que se asocian con la anoxia tisular y el aumento de la producción de ácido láctico, como la insuficiencia cardíaca, la insuficiencia respiratoria o el choque.

El tratamiento con metformina debe interrumpirse antes de la administración de un medio de contraste yodado intravenoso que, igual que la metformina, se excreta por los riñones.

Por lo tanto, el medio de contraste yodado puede reducir la eliminación de la metformina y causar acidosis láctica El siguiente grupo de fármacos son las tiazolidinedionas, a veces denominadas simplemente glitazonas.

Los dos principales fármacos de esta clase son la rosiglitazona y la pioglitazona.

Al igual que las biguanidas, las tiazolidinedionas son sensibilizadores a la insulina, lo que significa que hacen que los tejidos periféricos sean más sensibles a la insulina que el organismo ya ha producido.

Pero, a diferencia de la metformina, estos fármacos tienen un inicio de acción lento, es decir, pueden necesitar varias semanas para desarrollar su efecto terapéutico.

Funcionan como agonistas de un receptor conocido como receptor gamma activado por el proliferador de peroxisomas, o PPAR gamma.

Normalmente, este receptor se activa cuando se unen a él ligandos como los ácidos grasos libres, tras lo cual, se une al ADN y a otro receptor conocido como receptor retinoide X.

Este complejo puede regular la transcripción de los genes implicados en el metabolismo de la glucosa y los lípidos.

En particular, aumenta la sensibilidad a la insulina en el tejido adiposo, el hígado y el músculo esquelético.

Los fármacos rosiglitazona y pioglitazona son ligandos sintéticos que pueden unirse a los receptores PPAR gamma del mismo modo que los ligandos naturales, lo que aumenta la sensibilidad a la insulina.

De hecho, se ha demostrado que estos fármacos aumentan la sensibilidad a la insulina o la captación de glucosa en los tejidos periféricos en un 30-50%.

Además, las tiazolidinedionas aumentan las concentraciones de adiponectina, que es una hormona que inhibe la gluconeogénesis hepática y estimula la captación de glucosa en el músculo esquelético, lo que disminuye las concentraciones de glucosa en la sangre.

Como resultado, igual que la metformina, estos fármacos reducen las concentraciones de glucosa en ayunas y posprandiales.

Las tiazolidinedionas también aumentan la síntesis de proteínas que intervienen en el metabolismo de los lípidos.

El resultado final es una disminución de los triglicéridos y un aumento de las lipoproteínas de alta densidad, o HDL, y de las lipoproteínas de baja densidad, o LDL.

El LDL se denomina a veces "colesterol malo" porque puede provocar ateroesclerosis, o acumulación de placas en los vasos sanguíneos, lo que en última instancia puede conducir al aumento de peso y a las enfermedades cardiovasculares.

En cuanto a los efectos secundarios, cuando se utilizan como monoterapia, estos fármacos no suelen asociarse a hipoglucemia.

Pero es importante tener en cuenta que pueden provocar retención de líquidos y edema, lo que puede aumentar aún más el riesgo de insuficiencia cardíaca; por lo tanto, están contraindicados en personas con insuficiencia cardíaca de clase III o IV de la NYHA.

Además, las tiazolidinedionas se asocian a un aumento de peso y a un mayor riesgo de osteopenia y fracturas.

También existen ciertas dudas sobre si estos fármacos puedan aumentar el riesgo de hepatitis e insuficiencia hepática, por lo que hay que vigilar estrechamente las enzimas hepáticas, sobre todo durante los primeros meses de tratamiento.

Se ha demostrado que la rosiglitazona, en particular, aumenta el riesgo de ciertos episodios cardiovasculares como el infarto de miocardio y el accidente cerebrovascular, mientras que la pioglitazona puede aumentar el riesgo de cáncer de vejiga.

Las dos siguientes clases de fármacos, los inhibidores de la alfa glucosidasa y los análogos de la amilina, actúan directamente en el tubo digestivo retrasando la descomposición de los alimentos y su excreción del organismo.

Los inhibidores de la alfa-glucosidasa son la acarbosa y el miglitol.

La alfa glucosidasa es una enzima que se encuentra en el borde en cepillo del intestino y descompone los oligosacáridos y los disacáridos en unidades de monosacáridos más simples, como la glucosa, que finalmente se absorbe a través del revestimiento del intestino y llega a la sangre.

Los inhibidores de la alfa glucosidasa impiden este proceso y reducen la absorción intestinal de la glucosa, por lo que deben tomarse justo antes de las comidas.

Esto reduce las concentraciones de glucosa posprandial pero, a diferencia de los dos grupos anteriores, estos fármacos no tienen efecto sobre la glucosa en ayunas.

En cuanto a los efectos secundarios, los hidratos de carbono no digeridos permanecen dentro del colon y son digeridos por las bacterias intestinales.

Esto provoca un aumento de la fermentación bacteriana y trastornos gastrointestinales como gases, distensión abdominal y diarrea.

Por lo tanto, si las personas que toman inhibidores de la alfa-glucosidasa experimentan hipoglucemia, no deben tratarse con sacarosa, ya que aumentará los efectos secundarios gastrointestinales; en su lugar, deben ser tratadas con dextrosa, cuya absorción no está inhibida.

Por último, los inhibidores de la alfa-glucosidasa están contraindicados en personas con trastornos intestinales, como la enfermedad inflamatoria intestinal.

Ahora vamos a hablar de una clase menor de fármacos conocidos como análogos sintéticos de la amilina, que incluye la pramlintida.

La amilina es una hormona que se secreta junto con la insulina desde las células beta del páncreas.

La amilina y su análogo sintético, la pramlintida, reducen la glucosa en sangre al retrasar el vaciado gástrico, inhibir la secreción de glucagón y mejorar la saciedad.

A diferencia de los otros fármacos analizados hasta ahora, la pramlintida es inyectable, no oral.

Además, se utiliza más habitualmente en combinación con la insulina y puede utilizarse tanto en la diabetes tipo 1 como en la tipo 2.

Los efectos secundarios asociados a la pramlintida incluyen náuseas y un mayor riesgo de hipoglucemia cuando se utiliza con insulina.