Anticonvulsivos no benzodiacepínicos

Los anticonvulsivos son un tipo de medicación que se utiliza para tratar los distintos tipos de trastornos de crisis convulsivas.

Entre ellos se encuentran las benzodiacepinas y los barbitúricos, que aumentan la actividad de las neuronas inhibidoras, pero también muchas otras clases de anticonvulsivos con diferentes mecanismos de los que se hablará en este vídeo.

Las células que componen el encéfalo se llaman neuronas.

Las neuronas se comunican entre sí mediante neurotransmisores.

Cuando una neurona es estimulada, libera neurotransmisores excitadores que se unen a los receptores de la siguiente neurona.

Esto hace que la siguiente neurona se despolarice y libere sus propios neurotransmisores excitadores, propagando la señal por todo el encéfalo.

El principal neurotransmisor excitador del encéfalo es el glutamato, que puede unirse a varios tipos de receptores que son, básicamente, canales iónicos regulados por ligandos, que se abren y permiten la entrada de Na+ y Ca2+, y la salida de K+.

Al final, cuando todo se suma, existe una entrada de carga positiva que hace que la célula sea menos negativa, y la neurona se despolariza.

Como consecuencia, los canales de Na+ regulados por voltaje cercanos se abren en la superficie de la membrana, provocando la entrada de más Na+.

Esto, a su vez, desencadena la apertura de otros canales de Na+ cercanos regulados por voltaje.

Así que esta serie de despolarización viaja por la neurona como una onda y recibe el nombre de potencial de acción.

Cuando llega al extremo de la neurona, o terminal sináptico, desencadena la apertura de los canales de Ca2+ regulados por voltaje, lo que provoca una afluencia de iones de calcio que estimula la liberación de neurotransmisores que se almacenan en las vesículas sinápticas.

Existen también neuronas inhibidoras que cierran esta cadena de acontecimientos.

Estas neuronas liberan el principal neurotransmisor inhibidor, el ácido gamma-aminobutírico o GABA, que se une a los receptores GABA de otras neuronas.

Estos receptores GABA también son canales iónicos regulados por ligandos, pero se abren para dejar entrar en la célula el Cl- cargado negativamente.

La entrada de iones negativos provoca una hiperpolarización en la que el potencial de membrana de la célula se vuelve más negativo, con lo cual es mucho más difícil que se despolarice y dispare un potencial de acción.

En algunos casos, las neuronas del encéfalo empiezan a enviar más señales excitadoras de lo normal.

Este hecho puede ocurrir debido a una excitación excesiva o a una inhibición insuficiente en el encéfalo.

Un exceso de señales excitadoras puede provocar diversos trastornos como crisis convulsivas y epilepsia.

Las crisis convulsivas se clasifican según la región del encéfalo afectada.

Cuando se limita a un hemisferio o a un solo lóbulo, se habla de crisis focal o parcial, en el curso de la cual la persona afectada puede experimentar sensaciones extrañas, como oír o saborear algo que no está ahí; además, a estas crisis se les asocian movimientos espasmódicos en grupos musculares específicos si las neuronas que controlan estos músculos están afectadas.

Una crisis convulsiva generalizada es aquella en la que se ven aquejados los dos hemisferios cerebrales.

Las crisis convulsivas tonicoclónicas son las crisis convulsivas generalizadas más frecuentes; los pacientes experimentan una fase tónica en la que los músculos se tensan de repente, seguida de la fase clónica, en la cual los músculos se contraen y se relajan rápidamente.

Otro tipo de crisis generalizadas son las de ausencia, en las que la persona tiene alterada su conciencia o capacidad de respuesta, generalmente con el único signo externo de que parece "despistada".

Si las crisis convulsivas duran más de 5 minutos sin detenerse, o en presencia de múltiples crisis convulsivas sin recuperar la normalidad entre ellas, entonces se habla de un estado epiléptico.

Por otra parte, es posible controlar los trastornos de crisis convulsivas aumentando el efecto de las neuronas inhibidoras o disminuyendo la actividad de las neuronas excitadoras.

Empecemos con un grupo de medicamentos que bloquean los canales de sodio regulados por voltaje, inhibidores de los potenciales de acción en las neuronas excitadoras.

Entre ellos se encuentran la carbamacepina, el ácido valproico, la fenitoína, la lamotrigina y el topiramato.

Algunos de estos medicamentos tienen también otros mecanismos.

La lamotrigina y el topiramato inhiben la liberación de glutamato, y el topiramato también inhibe los canales de calcio regulados por voltaje.

El ácido valproico inhibe la GABA transaminasa, que es una enzima que descompone el GABA en las neuronas inhibidoras.

Así, el ácido valproico inhibe el metabolismo del GABA, aumenta la concentración de GABA en el encéfalo y potencia el efecto de las neuronas inhibidoras.

Pasemos seguidamente a las indicaciones.

La carbamacepina, el ácido valproico, la lamotrigina, el topiramato y la fenitoína se utilizan habitualmente para el tratamiento de las crisis convulsivas tónico-clónicas parciales y generalizadas.

Además, la lamotrigina y el ácido valproico se utilizan para las crisis de ausencia.

Para la profilaxis del estado epiléptico, la fenitoína y su profármaco, la fosfenitoína, se consideran los medicamentos de elección.

Aparte de las convulsiones y la epilepsia, la carbamacepina, la lamotrigina y el ácido valproico también se utilizan como estabilizadores del estado de ánimo para el trastorno bipolar.

Ha de tenerse en cuenta también que la carbamacepina es el tratamiento de primera línea para la neuralgia del trigémino, que es un trastorno caracterizado por un dolor punzante en la distribución del nervio trigémino.

Por último, el ácido valproico y el topiramato también se emplean como profilaxis para las migrañas y las cefaleas en brote.

Hablemos de los efectos secundarios.

La carbamacepina puede causar diplopía o visión doble, ataxia, agranulocitosis, toxicidad hepática y SIADH o síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética.

Un efecto secundario raro pero potencialmente mortal de la carbamacepina es el síndrome de Stevens-Johnson, que se caracteriza por una rápida descamación de la piel.

También hay que tener en cuenta que la carbamacepina no es segura durante el embarazo porque aumenta el riesgo de anomalías congénitas como el labio leporino o el paladar hendido, así como anomalías del tubo neural como la espina bífida.

Además, la carbamacepina induce una clase de enzimas llamada citocromo P450.

Estas enzimas participan en el metabolismo de varios fármacos, como las benzodiacepinas, la fenitoína, la quinidina y la warfarina, entre otros.

El aumento de la actividad del citocromo P450 puede hacer que estos medicamentos se descompongan con demasiada rapidez, por lo que se necesitan dosis mayores para conseguir un efecto terapéutico.

Por otra parte, los efectos secundarios comunes de la lamotrigina incluyen visión borrosa y síntomas gastrointestinales, como náuseas y vómitos.

Si las concentraciones aumentan, la lamotrigina puede causar el síndrome de Stevens-Johnson y, por lo tanto, los valores séricos deben vigilarse estrechamente.

Entre los efectos secundarios de la fenitoína se incluyen alteraciones visuales como nistagmo, o movimiento involuntario de los ojos; diplopía; ataxia; hirsutismo o crecimiento excesivo del vello, e hiperplasia gingival o aumento de tamaño de las encías.

La fenitoína también inhibe la absorción del folato en el intestino delgado, por lo que puede provocar una anemia megaloblástica.

Además, la fenitoína induce el citocromo P450 al igual que la carbamacepina.

Entre los efectos adversos poco frecuentes se encuentran el síndrome de Stevens-Johnson y los síntomas que emulan el lupus eritematoso sistémico, o síndrome similar al LES.

Ha de tenerse en cuenta que la fenitoína no es segura durante el embarazo.

Los efectos teratógenos incluyen el retraso del crecimiento intrauterino o RCIU, la discapacidad intelectual, el labio leporino o el paladar hendido y las anomalías cardíacas congénitas.

Los efectos secundarios más comunes del ácido valproico son síntomas gastrointestinales como náuseas y vómitos, temblores, sedación, alopecia o pérdida de cabello, aumento de peso y trastornos sanguíneos como un recuento bajo de plaquetas y leucocitos.

Un efecto adverso poco frecuente pero que pone en peligro la vida es la hepatotoxicidad.

También hay que tener en cuenta que el ácido valproico no debe utilizarse en el embarazo porque provoca efectos teratógenos como defectos del tubo neural.

Por último, los efectos secundarios del topiramato comprenden sedación, cálculos renales, pérdida de peso y trastornos visuales como visión borrosa, diplopía y glaucoma.

Pasemos a continuación a los bloqueadores de los canales de calcio, que incluyen la etosuximida, la gabapentina y el levetiracetam.