Trastornos papuloescamosos e inflamatorios de la piel: revisión patológica

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Case study0:00–1:04

En la clínica de dermatología, Ethan, de 9 meses de edad, es traído debido a erupciones cutáneas recurrentes. Según su madre, desarrolla lesiones rojas y supurativas en las mejillas, la barbilla y la frente, así como en las rodillas y los codos.
La madre indicó que estas lesiones parecían estar relacionadas con el consumo de ciertos alimentos, pero no pudo averiguar de qué tipo.
La exploración física revela múltiples pápulas eritematosas con excoriaciones. Los análisis de sangre muestran un aumento de los valores de IgE.
El mismo día, Marcia, de 68 años, se presenta quejándose de una erupción pruriginosa en las muñecas y los codos que ha persistido durante unos 8 meses.
En la exploración física se observan múltiples placas de color violáceo, planas, en las superficies flexoras de las extremidades superiores.
Basándose en la presentación inicial, Ethan y Marcia parecen tener algún tipo de trastorno papuloescamoso o inflamatorio de la piel.
Para empezar, hablemos someramente de la fisiología. Por lo general, la piel se divide en tres capas principales: epidermis, dermis e hipodermis.

Physiology1:04–1:59

La hipodermis está formada por grasa y tejido conjuntivo que fija la piel al músculo subyacente. Por encima de la hipodermis se encuentra la dermis, que contiene los folículos pilosos, las terminaciones nerviosas, las glándulas y los vasos sanguíneos y linfático A su vez, sobre la dermis se extiende la epidermis, que contiene 5 capas de queratinocitos en desarrollo.
Los queratinocitos comienzan su vida en la capa más baja de la epidermis, el estrato basal. A medida que los queratinocitos del estrato basal maduran, migran a las siguientes capas de la epidermis, denominadas estrato espinoso, estrato granuloso, estrato lúcido y, por último, estrato córneo, que es la capa epidérmica más alta y gruesa.
Antes de adentrarnos en los distintos trastornos de la piel, existen varios términos de notable interés que ayudan a describir las lesiones cutáneas.

Pathology1:59–2:45

Las máculas son lesiones planas y bien circunscritas de hasta 1 centímetro de diámetro, mientras que las manchas se asemejan a las máculas pero con un tamaño superior a 1 centímetro.
Se llama pápulas a las protuberancias elevadas de hasta 1 centímetro de diámetro, mientras que las placas son semejantes a las pápulas pero de más de 1 centímetro.
Una pápula o placa lisa que es transitoria, es decir, que aparece y desaparece, recibe el nombre de habón. Por último, las escamas son acumulaciones de estrato córneo engrosado que se vuelven secas y escamosas y a veces se desprenden; mientras que las costras son exudados secos como sebo, pus o san Hablemos a continuación de los trastornos papuloescamosos e inflamatorios de la piel.

Atopic dermatitis2:45–5:31

Empecemos por la dermatitis atópica, también conocida como eccema. Se trata de una enfermedad inflamatoria crónica de la piel que es especialmente común entre los niños pequeños, pero que puede durar hasta la edad adulta.
Recuerde que puede formar parte de la característica tríada atópica, que incluye la dermatitis atópica, la rinitis y la conjuntivitis alérgicas y el asma alérgica.
La causa exacta de la inflamación de la piel que se observa en la dermatitis atópica no está totalmente consensuada, aunque parece ser una mezcla de disfunción del sistema inmunitario y de anomalías de la barrera cutánea.
En lo que respecta a la disfunción del sistema inmunitario, la dermatitis atópica se asocia a una elevación de la IgE sérica, así como a ciertos alimentos y desencadenantes ambientales como el polen.
Las anomalías de la barrera cutánea en la dermatitis atópica están asociadas a una mutación en el gen de la filagrina La filagrina es una proteína que se une a la queratina y contribuye a la formación de la barrera cutánea, por lo que si es anómala, puede hacer que la barrera cutánea se vuelva porosa y tenga fugas Esto permite que se acumule agua entre las células, lo que provoca un edema en la epidermis, que se denomina espongiosis Ahora bien, si este agua se escapa, dejará la piel seca y escamosa.
Esta piel seca es extremadamente pruriginosa, un hecho característico de la dermatitis atópica. Por lo tanto, el exantema suele presentarse en forma de parches de piel roja con prurito que aparecen y desaparecen, pero que ocasionalmente pueden formar ampollas y pelarse.
Con el tiempo, la piel puede sufrir una liquenificación, con lo cual se vuelve coriácea y dura. Un dato interesante en lo relativo a la localización del exantema es que en los lactantes suele estar en la cara y el cuero cabellud A medida que los niños crecen, es más frecuente en las superficies flexoras de las extremidades, como los pliegues de las muñecas, la cara interna de los codos y la parte posterior de las rodillas.
Finalmente, en los adultos, suele darse en las manos y los pies. El diagnóstico de la dermatitis atópica se realiza mediante una exploración clínica y las pruebas de laboratorio pueden mostrar un aumento de los eosinófilos y de los valores séricos de IgE; las pruebas cutáneas o los anticuerpos IgE específicos de alérgenos identifican los alérgenos específicos que deben evitarse.
El tratamiento se centra en reducir los síntomas minimizando la exposición a los alimentos y a los desencadenantes ambientales y reduciendo el estrés, así como manteniendo la piel hidratada con cremas hidratantes, mitigando el prurito con antihistamínicos orales y amortiguando la reacción inmunitaria con medicamentos tópicos como los esteroides o los inhibidores de la calcineurina.
A continuación, veamos la urticaria. La urticaria es una reacción de hipersensibilidad de tipo 1 caracterizada por un edema de la dermis y una dilatación de los vasos linfáticos que puede aparecer en cualquier parte del cuerpo.

Urticaria5:31–6:19

Se presenta con habones ligeramente elevados y bien definidos que suelen ser rojos, se blanquean con la presión y son extremadamente pruriginosos.
La característica principal es que estas lesiones aparecen y desaparecen muy rápidamente. El diagnóstico es clínico, y como se resuelve normalmente entre 30 minutos y 24 horas, no se necesita tratamiento.
No obstante, si el prurito es realmente intenso, se pueden utilizar cremas hidratantes refrescantes tópicas o antihistamínicos orales En los casos graves, pueden utilizarse antihistamínicos y esteroides sistémicos.
A continuación está la dermatitis de contacto, que es una reacción localizada que surge de la exposición directa de la piel a una sustancia desencadenante, y que suele presentarse como una erupción papulovesicular eritematosa pruriginosa, a menudo con edema y vesículas supurativas.

Contact Dermatitis6:19–8:24

Se puede tener una dermatitis de contacto alérgica o una dermatitis de contacto irritante. La dermatitis de contacto alérgica es inducida por agentes como la hiedra venenosa, el látex, los antibióticos tópicos como la neomicina y los metales como el níquel.
La dermatitis de contacto irritante está causada por elementos como jabones y productos de limpieza, ácidos y álcalis, disolventes, lejía, plantas, papel y polvo o tier La dermatitis de contacto alérgica se debe a una reacción de hipersensibilidad de tipo IV, en la que la sustancia desencadenante daña indirectamente la piel al activar una reacción mediada por linfocitos T en el lugar de la exposición.
En cambio, la dermatitis de contacto irritante se debe a una irritación física, mecánica o química que daña directamente los queratinocitos de la capa epidérmica.
En la actualidad, el diagnóstico de la dermatitis de contacto es clínico, y el diagnóstico definitivo puede realizarse mediante pruebas de parches colocados en la piel.
Aunque la biopsia cutánea rara vez es necesaria, en caso de dermatitis de contacto alérgica aguda, podría mostrar espongiosis, de forma similar a la dermatitis atópica; por su parte, la dermatitis de contacto alérgica crónica se caracteriza por el engrosamiento del estrato espinoso y del estrato córne En la dermatitis de contacto irritante aguda también puede observarse cierto grado de espongiosis, aunque menos pronunciada que la observada en la dermatitis de contacto alérgica aguda; en cambio, en la dermatitis de contacto irritante crónica, los hallazgos son menos claros.
La clave del tratamiento es la evaluación adecuada y la identificación de la sustancia desencadenante para evitarla y eliminarla.
En el caso de la dermatitis de contacto alérgica, los corticoesteroides tópicos pueden ayudar a reducir la inflamación de la piel, mientras que en la dermatitis de contacto irritante se pueden utilizar emolientes y cremas hidratantes.
Por otra parte, la dermatitis seborreica es una enfermedad inflamatoria de la piel que afecta a zonas con una alta densidad de glándulas sebáceas, como la cara, el cuero cabelludo y la región periocular.

Seborrheic Dermatitis8:24–9:34

La presentación clásica de la dermatitis seborreica consiste en placas eritematosas, bien delimitadas, con escamas amarillas y grasientas.
Recuerde que en los lactantes, la dermatitis seborreica en el cuero cabelludo se conoce comúnmente como "costra láctea".
Aunque se desconoce la causa de la dermatitis seborreica, se cree que en ella intervienen diversos factores genéticos y ambientales, ya que tiende a empeorar con el estrés y durante los meses fríos y secos del invierno.
También se opina que la colonización de la piel por la levadura Malassezia desempeña un papel. Además, se ha asociado a diversos trastornos, como la enfermedad de Parkinson, así como a la inmunodeficiencia, por ejemplo, por infección por el VIH.
El diagnóstico es clínico, y el tratamiento incluye agentes antifúngicos tópicos como champús o cremas; en casos graves puede combinarse con corticoesteroides tópicos de baja potencia como la hidrocortisona.
Por su parte, el liquen plano es un trastorno mediado por el sistema inmunitario que suele afectar a las muñecas, los codos y las membranas mucosas, como la cavidad oral y los genitale Su causa se desconoce, si bien puede estar asociada a la infección por el virus de la hepatitis C.

Lichen Planus9:34–10:40

Otro aspecto que conviene recordar es que las lesiones pueden describirse usando las seis P: Plana en su superficie; Poligonal, ya que tiene varios lados; de color Púrpura; Pruriginosa, porque pica, y consistente en Pápulas o Placas.
Para recordarlo, la palabra Pápula tiene 6 letras y empieza por P. Además, las lesiones orales suelen estar cubiertas de líneas blancas, reticulares o en forma de red, llamadas estrías de Wickham El diagnóstico es clínico, pero en los casos inciertos puede confirmarse con una biopsia que muestra un clásico infiltrado en "dientes de sierra" de linfocitos en la unión dermoepidérmica, y un estrato granuloso engrosado o hipergranulosis.
La pitiriasis rosada es un trastorno cutáneo inflamatorio autolimitado. Su causa sigue siendo desconocida, pero se ha propuesto una etiología vírica En la gran mayoría de los casos, comienza con una única "mancha" o "mancha madre" redonda u ovalada que está fuertemente delimitada, es de color rosa o salmón en la piel clara, aunque en la piel oscura aparece hiperpigmentada; suele localizarse en el cuello, el pecho o la esp Esta mancha pronto se vuelve escamosa y comienza a aclararse centralmente, en una forma que se describe a menudo como "collarín" de escamas.

Pityriasis rosea10:40–11:38

Otro hecho interesante es que, en el transcurso de unos días, la erupción se extiende hacia fuera en una "distribución de árbol de Navidad" o de arriba hacia abajo En la mayoría de los casos, la erupción desaparece por sí sola en un plazo de 6 a 8 semanas.
El diagnóstico es clínico y no suele ser necesario ningún tratamiento, aunque pueden utilizarse antihistamínicos orales o corticoesteroides tópicos para controlar el prurit A continuación se encuentra la psoriasis, una enfermedad autoinmune crónica que provoca la inflamación de la piel.
El signo revelador de la psoriasis son las placas rojas o salmón, bien circunscritas y con prurito, coronadas por escamas blancas plateada Si se arrancan las escamas, los vasos sanguíneos de la dermis pueden lesionarse, provocando puntos de sangrado localizados que conforman el signo de Auspitz.

Psoriasis11:38–14:28

Las localizaciones más comunes suelen ser el cuero cabelludo y las regiones extensoras, como los codos o las rodillas. Recuerde que también podría estar asociado con la artritis psoriásica, que se presenta con inflamación en las articulaciones junto con uñas picadas, que son agujeros superficiales o profundos en las uñas.
Las causas de la psoriasis no están claras, pero parece haber un componente genético, así como un desencadenante ambiental, como un traumatismo o una infección previa, además de una posible etiología autoinmune.
Independientemente de cómo se desencadene la enfermedad, existe un proceso inflamatorio que provoca la dilatación de los vasos sanguíneos, especialmente en el límite entre la dermis y la epidermis.
De esta forma se atrae a más células inmunitarias a la epidermis, en particular neutrófilos, que se acumulan en la dermis superficial o en la capa del estrato córneo, para formar lo que se conoce como microabscesos de Munro.
Desde el punto de vista histológico, la inflamación hace que los queratinocitos proliferen en exceso y maduren de forma anómala, lo que da lugar a la acantosis, que es el engrosamiento de las capas de la epidermis, como el estrato espinoso, junto con el alargamiento de las crestas de la red o las protuberancias de la epidermis en la dermis subyacente.
También existe un engrosamiento del estrato córneo llamado hiperqueratosis, así como una retención de los núcleos en los queratinocitos dentro del estrato córneo llamada paraqueratosis.
Por el contrario, el estrato granuloso se vuelve muy fino y puede llegar a estar ausente. El diagnóstico es principalmente clínico, pero en los casos difíciles debe realizarse una biopsia de tejido, que muestra los cambios clásicos en las capas epidérmicas; por ello, en la acantosis con elongación de la cresta de la red, la hiperqueratosis, la paraqueratosis y el estrato granuloso delgado o ausente también suelen observarse mayores divisiones mitóticas por encima del estrato basal.
El tratamiento puede incluir cremas hidratantes y emolientes para ayudar a eliminar las placas psoriásicas y minimizar el prurito, mientras que los casos más graves pueden requerir esteroides tópicos o tratamientos inmunomoduladores para amortiguar la respuesta inmunitaria.
La fototerapia con UV es otra posible opción para inducir daños en el ADN de los queratinocitos y detener su proliferación.
No hay que olvidar que la psoriasis puede tener efectos psicosociales negativos, que también deben ser tratados. El último trastorno inflamatorio de la piel del que hablaremos es el eritema nodular, que se debe a la inflamación de la grasa subcutáne Suele aparecer en forma de lesiones dolorosas, sensibles y elevadas que se encuentran normalmente en la superficie anterior de las extremidades inferiores, como las crestas tibiales.

Erythema Nodosum14:28–15:10

Lo más importante es recordar que a menudo se asocia con un grupo de afecciones comúnmente contrastadas como la sarcoidosis, la histoplasmosis, la coccidioidomicosis, las infecciones estreptocócicas, la tuberculosis, la lepra y la enfermedad inflamatoria intestinal.
El diagnóstico es clínico y se requiere tratamiento de la causa subyacente. Suelen resolverse en unas 6 semanas.
Como breve resumen... Los trastornos cutáneos papuloescamosos e inflamatorios incluyen la dermatitis atópica, o eccema, que provoca lesiones pruriginosas, y a menudo se asocia con asma alérgica, rinitis o conjuntivitis, así como con valores elevados de eosinófilos e IgE.
La siguiente afección es la urticaria, caracterizada por habones transitorios pruriginosos. A continuación, la dermatitis de contacto puede ser alérgica, debido a una reacción de hipersensibilidad de tipo IV, o irritante La dermatitis seborreica provoca escamas amarillas grasientas en las zonas ricas en glándulas sebáceas.

Review15:10–16:22

El liquen plano se distingue por las 6 P: Plano, Poligonal, Púrpura Pruriginoso, con Pápulas y Placas. La pitiriasis rosada comienza con una mancha inicial seguida de una distribución en forma de "árbol de Navidad" de otras placas eritematosas en el tronc La psoriasis provoca placas con escamas plateadas en las rodillas y los codos, y puede asociarse a la artritis psoriásica y a las uñas picada Por último, el eritema nodular se presenta con lesiones inflamatorias dolorosas y elevadas de la grasa subcutánea, típicamente localizadas en la parte anterior de las crestas tibiales.
Volvamos a los casos del principio. Ethan es un lactante que fue traído a consulta con pápulas eritematosas y pruriginosas recurrentes en las mejillas, la barbilla, la frente y las superficies extensoras, después de consumir determinados alimentos.
Los análisis mostraron un aumento de los valores de IgE. Por último, Marcia es una persona de mediana edad que presenta placas planas, de color púrpura y pruriginosas, que son 4 de las 6 P del liquen plano.

Summary16:22–16:47

Este diagnóstico se confirmó con una biopsia de la piel que mostraba el clásico infiltrado en "dientes de sierra" de linfocitos en la unión dermoepidérmica Otra pista son sus antecedentes de infección por hepatitis C, que se cree asociada al liquen plano.