Exantemas virales de la infancia: Revisión de la patología

Un niño de 1 año llamado Adam es llevado a la clínica pediátrica por su madre, que está preocupada porque Adam desarrolló una erupción cutánea rosada que comenzó en el tronco y ahora se ha extendido a las extremidades.

En la exploración física, el exantema parece ser maculopapular.

Al preguntarle más, recuerda que Adam tuvo fiebre alta durante los últimos días y que el exantema apareció después de que remitiera la fiebre.

A continuación acude a consulta Rose, una niña de 9 años, acompañada de su padre, debido a una erupción pruriginosa por todo el cuerpo.

El padre afirma que el exantema comenzó hacía 2 días, después de tener una fiebre leve, y que varios de los compañeros de colegio de Rose también mostraban el mismo exantema.

En la exploración física, se observa que el exantema afecta a la cara, el tronco y las extremidades, y presenta diferentes tipos de lesiones, como pápulas, vesículas y costras.

Según la presentación inicial, tanto Adam como Rose parecen tener un exantema vírico de la infancia, que es un grupo de erupciones cutáneas causadas por una infección vírica y que suelen afectar a los niños.

En general, los exantemas víricos pueden ser maculares, papulares, maculopapulares o vesiculares.

El exantema macular presenta máculas de hasta 5 mm de diámetro y completamente planas, lo que significa que no se pueden sentir si se pasa el dedo por encima.

Por otro lado, un exantema papular tiene pápulas, que son protuberancias elevadas de hasta 1 cm de diámetro.

A su vez, uno maculopapular presenta tanto máculas como pápulas.

Por último, el exantema vesicular presenta vesículas de hasta 5 mm de diámetro que parecen ampollas transparentes llenas de líquido.

Los exantemas víricos de la infancia incluyen la varicela, el exantema vírico de manos, pies y boca, la enfermedad herpesvírica exantemática de la infancia, el sarampión, la rubéola y el eritema infeccioso.

Uno de los exantemas víricos más comunes es la varicela.

Está causada por el virus de la varicela-zóster, o VVZ, que es un virus de ADN, y también se conoce como herpesvirus humano 3 o HHV-3, ya que pertenece a la familia Herpesviridae.

Se trata de un virus altamente contagioso que se transmite de persona a persona a través de las gotitas respiratorias; por ejemplo, cuando una persona infectada estornuda o tose.

El virus también puede transmitirse por contacto directo con el líquido de las lesiones cutáneas vesiculares de una persona infectada.

Por ello, un factor de riesgo importante para la varicela es acudir a lugares públicos concurridos o mal ventilados, como guarderías o colegios, así como la inmunodepresión.

Una vez que una persona inhala el virus, este se desplaza por la mucosa respiratoria y entra en las células epiteliales respiratorias, donde comienza a replicarse.

Este es el período de incubación, en el que la persona es asintomática; dura entre 14 y 21 días.

Tras el período de incubación, el virus es captado por las células inmunitarias cercanas y transportado a un ganglio linfático cercano, por lo que la persona puede empezar a experimentar síntomas seudogripales prodrómicos, como fiebre que suele ser leve, cefalea y malestar general.

Ha de tenerse en cuenta que estos síntomas prodrómicos suelen ser muy leves en los niños, pero tienden a agravarse en los adultos.

Entre 36 y 48 horas después, las células inmunitarias llegan a la piel, por lo que el virus comienza a replicarse dentro de los queratinocitos.

En este punto, los afectados desarrollan una erupción intensamente pruriginosa, que suele comenzar en el tronco y después se extiende a las extremidades y la cara, para cubrir finalmente todo el cuerpo, incluido el cuero cabelludo.

Al principio se aprecia una erupción maculopapular, que luego evoluciona a vesicular, donde las vesículas aparecen en grupos.

En 1 o 2 días, estas vesículas empiezan a encostrarse y forman costras.

Al cabo de 5 días las costras se caen, normalmente sin dejar cicatriz, a menos que los afectados se hurguen o se rasquen la piel.

Mientras algunas vesículas se curan, pueden aparecer otras nuevas.

Por lo tanto, cabe recordar que las personas con varicela suelen presentar múltiples lesiones cutáneas que se encuentran en diferentes etapas de curación.

Finalmente, la varicela suele resolverse en aproximadamente una semana, proporcionando inmunidad de por vida.

La mayoría de las personas tienen la varicela una sola vez, y desarrollarán inmunidad contra ella durante el resto de su vida.

Sin embargo, hay que tener en cuenta que el virus de la varicela-zóster también infecta a las neuronas sensoriales de la piel, y viaja hacia atrás, o de forma retrógrada, a través de la neurona hasta el ganglio del trigémino y los ganglios de la raíz dorsal, donde puede permanecer en estado latente durante muchos años.

Este es un dato muy importante.

Más adelante, si el sistema inmunitario se debilita, debido al envejecimiento, el estrés o tratamientos inmunosupresores, el virus puede reactivarse y volver a viajar hacia arriba, en sentido anterógrado, a través del nervio sensitivo hasta la piel.

Se provoca así una infección en la zona inervada de la piel, o dermatoma, que se denomina herpes zóster o culebrilla.

Normalmente, el herpes zóster da lugar a un exantema que tiene el aspecto de una franja individual de vesículas alrededor del lado izquierdo o derecho del cuerpo o en un lado de la cara; se presenta con dolor, picor u hormigueo en la zona afectada.

El herpes zóster que afecta a la división oftálmica del nervio trigémino se denomina herpes zóster oftálmico, y se manifiesta con dolor, enrojecimiento e hinchazón de los ojos, junto con un exantema vesicular doloroso que puede afectar a la frente y la punta de la nariz, y fiebre.

Por lo general, el exantema del herpes zóster se resuelve en un mes, pero el dolor puede durar a menudo más de 90 días; es la llamada neuralgia postherpética, la complicación más común del herpes zóster.

Otras complicaciones tanto de la varicela como del herpes zóster son infección bacteriana secundaria de las lesiones cutáneas, neumonía y, si el virus llega al encéfalo, encefalitis o meningitis.

Por último, en las personas embarazadas, contraer la varicela en el primer o segundo trimestre puede provocar el síndrome de varicela congénita en el feto en desarrollo, que puede causar atrofia de las extremidades, anomalías oculares y neurológicas.

El diagnóstico de la varicela es sobre todo clínico, si bien puede realizarse un frotis de Tzanck, raspando una lesión cutánea en busca de células gigantes multinucleadas en el líquido de las vesículas.

Por último, el diagnóstico puede confirmarse mediante PCR para detectar el ADN vírico en el líquido de las lesiones cutáneas, o con un análisis de sangre buscando anticuerpos IgM contra el virus de la varicela-zóster.

El tratamiento de la varicela puede incluir baños fríos, lociones de calamina o medicamentos tópicos antipruriginosos para ayudar a reducir el prurito, así como antiinflamatorios para reducir los síntomas seudogripales; no obstante, es preciso considerar que, en los niños, no debe utiilizarse ácido acetilsalicílico, ya que puede desencadenar el síndrome de Reye.

Este es un dato muy importante.

Además, las personas inmunodeprimidas pueden ser tratadas con medicamentos antivíricos, como aciclovir, famciclovir o valaciclovir.

En algunas situaciones, es posible suministrar globulina inmunitaria de la varicela-zóster, o VZIG por sus siglas en inglés, que son anticuerpos antivaricela aptos para personas inmunodeprimidas o mujeres gestantes.

Por último, la varicela puede prevenirse con la inmunización contra la varicela, un tipo de vacuna viva atenuada.

Otra erupción vesicular de notable interés es el exantema vírico de manos, pies y boca, causado por el virus de Coxsackie grupo A, un virus de ARN que pertenece a la familia Picornaviridae.

El exantema vírico de manos, pies y boca es muy contagioso, y se transmite por contacto de persona a persona con la piel, así como por gotitas respiratorias o heces, o por contacto directo con una superficie contaminada.

Cuando una persona se infecta por este virus, inicialmente presenta síntomas seudogripales junto con dolor bucal.

Al cabo de unos días aparece un exantema.

Las primeras lesiones se desarrollan en forma de vesículas y úlceras dolorosas en la mucosa oral; es la llamada herpangina.

Poco después, los pacientes desarrollan pequeñas vesículas dolorosas de forma ovalada que afectan a las palmas de las manos y a las plantas de los pies.

Afortunadamente, la mayoría de las veces, el exantema vírico de manos, pies y boca se resuelve en una semana, pero hay que tener en cuenta que existen complicaciones poco frecuentes, como la meningitis vírica y la encefalitis.

Recuerde que solo hay unas pocas afecciones que causan un exantema en las palmas y en las plantas.

Además del exantema vírico de manos, pies y boca causado por el Coxsackievirus A, existe la fiebre exantemática de las montañas Rocosas originada por la bacteria Rickettsia rickettsii, y la Sífilis secundaria debida a la bacteria Treponema pallidum.

Como ayuda para recordar lo anterior puede pensarse en el acrónimo CARS, en inglés coches, porque se conducen con las palmas de las manos y las plantas de los pies.

Para diferenciar estas tres afecciones debe comprobarse la distribución del exantema.

Con el exantema vírico de manos, pies y boca, hay un exantema doloroso distribuido en la piel de las manos y los pies, y en la mucosa del interior de la boca.

Por otro lado, en la fiebre exantemática de las Montañas Rocosas se produce una erupción exantemática eritematosa e indolora que comienza alrededor de la muñeca y los tobillos y se extiende después a las palmas de las manos y a las plantas de los pies, así como al resto del cuerpo, pero generalmente sin afectar a la cara.

Por último, con la sífilis secundaria, el exantema suele aparecer en forma de manchas indoloras, ásperas y rojizas en las palmas de las manos y las plantas de los pies, y puede extenderse por todo el cuerpo, incluida la cara.

Y esto es muy importante.

En la actualidad, el diagnóstico del exantema vírico de manos, pies y boca puede realizarse mediante un hisopo de garganta o una muestra de heces, que pueden tomarse para un cultivo vírico o una PCR.

El tratamiento suele consistir en analgésicos y en una hidratación adecuada, sobre todo porque el dolor bucal puede hacer incómodo comer.

El siguiente exantema vírico de la infancia es la enfermedad herpesvírica exantemática de la infancia, también conocida como exantema súbito.

Está causada por el herpesvirus humano 6, o HHV-6, y menos comúnmente por el HHV-7; ambos son virus de ADN que pertenecen a la familia Herpesviridae.

La enfermedad herpesvírica exantemática de la infancia es más común en niños pequeños de entre seis meses y dos años, y se transmite principalmente a través de la saliva o de las gotitas respiratorias.

La enfermedad tiene un período de incubación de 1 a 2 semanas, seguido de una fiebre alta que puede superar los 40°C y que suele durar varios días.

En consecuencia, es importante recordar que algunos niños pueden desarrollar convulsiones febriles.

Por suerte, la fiebre tiende a resolverse rápidamente y, una vez superada, el niño desarrollará un exantema maculopapular de color rosa que comienza en el tronco y luego se extiende a las extremidades.

Este exantema suele desaparecer por sí solo en pocos días.

Es posible recordar las principales características de la enfermedad herpesvírica exantemática de la infancia con el lema: fiebre primero, rosa después.

El diagnóstico de la enfermedad herpesvírica exantemática de la infancia suele basarse en la presentación clínica y puede confirmarse con un cultivo vírico o una PCR, o demostrando un aumento de los anticuerpos IgG contra el HHV-6 o el HHV-7.

El tratamiento suele ser de apoyo, y la fiebre puede controlarse con medicamentos antipiréticos, como el paracetamol.

Por último, las personas inmunodeprimidas pueden ser tratadas con antivíricos como el ganciclovir.

Por otra parte, el sarampión es una de las enfermedades infecciosas más contagiosas.

El sarampión está causado por el virus del sarampión, que es un de ARN y pertenece a la familia Paramyxoviridae.