Infecciones bacterianas y víricas de la piel: revisión de patología

Los padres llevan a Quentin, de 10 años, a la clínica tras un episodio de orina de color oscuro. Al examinarle, se observa que tiene la tensión alta y que la zona de los tobillos está hinchada. Sus padres también mencionan que la semana pasada Quentin desarrolló múltiples vesículas con una costra de color miel alrededor de la nariz y la boca. Decide realizar un análisis de orina, que revela que hay sangre en la orina con cilindros eritrocíticos, así como niveles de proteínas superiores a los normales.

Más tarde, ese mismo día, Claudio, de 70 años, acude al servicio de urgencias quejándose de un fuerte dolor en la zona genital que comenzó hace aproximadamente una semana. En la exploración, observa una inflamación escrotal grave, una erupción violácea y crepitación palpable en la zona perineal. Claudio también parece aletargado, y tiene fiebre y la tensión baja. Tras preguntarle, Claudio menciona que le operaron de varicocele hace unas dos semanas. Los antecedentes médicos revelan que, a los 40 años, a Claudio le diagnosticaron diabetes mellitus, que no ha controlado adecuadamente. Decide pedir un cultivo con hisopo, que da positivo para bacterias anaerobias y Streptococcus pyogenes.

Según la presentación inicial, tanto Quentin como Claudio parecen tener algún tipo de infección cutánea.

Repasemos primero algo de fisiología. Por lo general, la piel se divide en tres capas principales: hipodermis, dermis y epidermis. La hipodermis está formada por grasa y tejido conjuntivo que fija la piel al músculo subyacente. Por encima de la hipodermis se encuentra la dermis, que contiene folículos pilosos, terminaciones nerviosas, glándulas, vasos sanguíneos y linfáticos. A su vez, sobre la dermis se extiende la epidermis, que contiene cinco capas de queratinocitos en desarrollo.

Los queratinocitos comienzan su vida en la capa más baja de la epidermis, el estrato basal. A medida que los queratinocitos del estrato basal maduran, migran a las siguientes capas de la epidermis, denominadas estrato espinoso, estrato granuloso, estrato lúcido y, por último, estrato córneo, que es la capa epidérmica más alta y gruesa.

Las infecciones cutáneas pueden afectar a diferentes capas de la piel, y para sus exámenes, las infecciones cutáneas bacterianas más relevantes incluyen el impétigo, la erisipela, la celulitis, el absceso cutáneo, la fascitis necrotizante y el síndrome de la piel escaldada estafilocócica; mientras que las infecciones cutáneas víricas relevantes incluyen el molusco contagioso, el herpes, la varicela y el herpes zóster.

Empecemos por las infecciones cutáneas bacterianas. Entre ellas se encuentra el impétigo, que es una infección de las capas superficiales de la epidermis. Es muy contagioso y suele afectar a recién nacidos o niños. Ahora bien, el impétigo puede clasificarse como ampolloso o no ampolloso.

El impétigo no ampolloso suele estar causado por Staphylococcus aureus o Streptococcus pyogenes. En el impétigo no ampolloso, las lesiones suelen aparecer como vesículas o pústulas con una costra característica de color miel, o dorado, alrededor de una base eritematosa y húmeda. En realidad, esto puede ser una pista muy importante en una pregunta de examen. Recuerde que estas lesiones suelen aparecer en la cara o en las extremidades, y a menudo se desarrollan en piel previamente dañada por picaduras de insectos, traumatismos menores, eccemas o abrasiones, y suelen curar sin dejar cicatriz. Además, los individuos afectados pueden presentar agrandamiento de los ganglios linfáticos regionales.

Otro concepto muy importante es que los casos de impétigo causado por Streptococcus pyogenes, si no se tratan o se tratan de forma inadecuada, pueden dsar lugar a una glomerulonefritis postestreptocócica. Está causada por una reacción de hipersensibilidad de tipo III, en la que se produce la activación del complemento y el depósito de inmunocomplejos en el basamento glomerular. En una pregunta de examen, busque a un individuo que tenga un episodio de impétigo no ampolloso causado por Streptococcus pyogenes y unos días después presente signos y síntomas de glomerulonefritis, como oliguria, hematuria, orina de color oscuro o cola, proteinuria, cilindros eritrocíticos, hipertensión y edema por retención de líquidos, que a menudo causa hinchazón alrededor de la cara o los tobillos.

Por otro lado, el impétigo ampolloso está causado por Staphylococcus aureus productor de toxinas, y se caracteriza por vesículas y ampollas o bullas dolorosas, flácidas y llenas de líquido. Suelen ser múltiples y se desarrollan alrededor de la nariz y la boca, pero pueden extenderse rápidamente al tronco, las nalgas o los pliegues corporales. Estas ampollas se rompen fácilmente, dejando un borde de piel seca que rodea una erosión húmeda poco profunda. Lo que puede ayudar a diferenciar estas lesiones del impétigo no ampolloso es que se desarrollan en piel intacta y no suele haber eritema circundante ni linfadenopatía regional. También es importante tener en cuenta que estas lesiones suelen ir acompañadas de síntomas sistémicos, como fiebre, escalofríos y malestar general.

En cuanto a la erisipela, se trata de una infección de la dermis superior que suele extenderse a los vasos linfáticos superficiales del tejido conjuntivo subyacente. Debe saber que la causa suele ser Streptococcus pyogenes. La erisipela se presenta normalmente como una zona de la piel hinchada, roja y sensible, más comúnmente en la cara o en las extremidades inferiores. Lo que es extremadamente importante es que las lesiones están nítidamente definidas y bien delimitadas, con bordes ligeramente elevados y vetas rojizas de linfangitis. En los casos más graves, también puede haber vesículas o ampollas. Además, algunas personas pueden experimentar síntomas sistémicos, como fiebre y escalofríos.

A continuación está la celulitis, que es una infección de la dermis profunda y los tejidos subcutáneos, y suele estar causada por Streptococcus pyogenes o Staphylococcus aureus. La celulitis suele iniciarse a partir de un corte o rotura en la piel, a menudo por un traumatismo reciente u otra infección. Suele presentarse como una zona de la piel inflamada, enrojecida y sensible al tacto, sobre todo en las extremidades. Lo que es importante saber es que, a diferencia de la erisipela, con la celulitis la lesión está mal delimitada y tiene unos márgenes apenas perceptibles, porque el proceso infeccioso está muy por debajo de la piel. Algunos individuos también pueden presentar linfadenopatía y síntomas sistémicos, como fiebre y escalofríos.

Los abscesos cutáneos son acumulaciones tabicadas de pus que se desarrollan en las capas más profundas de la piel. Recuerde que casi siempre están causados por Staphylococcus aureus, incluso la cepa SARM resistente a la meticilina. Los abscesos cutáneos suelen presentarse como un nódulo inflamado, rojo y sensible que está caliente al tacto y, si hay una rotura en la piel, puede observarse pus. Algunos individuos también pueden presentar síntomas sistémicos, como fiebre y escalofríos.

La fascitis necrotizante también se conoce como "enfermedad carnívora". Se trata de una infección grave y potencialmente mortal de los tejidos blandos más profundos, que provoca la destrucción de la grasa subcutánea y la fascia muscular esquelética subyacente, de ahí la palabra "fascitis." Recuerde que la fascitis necrotizante puede ser polimicrobiana, y a menudo está causada por Streptococcus pyogenes y Staphylococcus aureus, así como por bacterias anaerobias como Clostridium perfringens.

Los factores de riesgo incluyen la diabetes, la enfermedad vascular periférica, junto con antecedentes de cirugía reciente o traumatismo en el lugar de la infección. Ahora bien, el lugar más frecuente de la infección es el tronco y las extremidades, pero, cuando la fascitis necrotizante afecta al perineo o al escroto, también se conoce como gangrena de Fournier. Os dejamos unos apuntes clave:

La presentación clínica de la fascitis necrotizante incluye dolor intenso, eritema e hinchazón de la zona afectada. La piel suprayacente puede estar tensa o indurada, o desarrollar manchas rojas o violáceas. Otro signo revelador en la palpación es el crepitante, que es un sonido crujiente de burbujas bajo la piel provocado por la producción bacteriana de metano y dióxido de carbono.

Una característica de la fascitis necrotizante es que progresa rápidamente, por lo que, en el transcurso de unos pocos días, la piel puede romperse y dar lugar a ampollas o úlceras. Esto puede progresar rápidamente a gangrena, o muerte de los tejidos, que se manifiesta como una textura dura y seca, a menudo con una clara demarcación entre el tejido viable y el negro y necrótico.