Infecciones bacterianas y víricas de la piel: revisión de patología

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Case studies 0:00–1:14

Los padres llevan a Quentin, de 10 años, a la clínica tras un episodio de orina de color oscuro. Al examinarle, se observa que tiene la tensión alta y que la zona de los tobillos está hinchada.
Sus padres también mencionan que la semana pasada Quentin desarrolló múltiples vesículas con una costra de color miel alrededor de la nariz y la boca.
Decide realizar un análisis de orina, que revela que hay sangre en la orina con cilindros eritrocíticos, así como niveles de proteínas superiores a los normales.
Más tarde, ese mismo día, Claudio, de 70 años, acude al servicio de urgencias quejándose de un fuerte dolor en la zona genital que comenzó hace aproximadamente una semana.
En la exploración, observa una inflamación escrotal grave, una erupción violácea y crepitación palpable en la zona perineal.
Claudio también parece aletargado, y tiene fiebre y la tensión baja. Tras preguntarle, Claudio menciona que le operaron de varicocele hace unas dos semanas.
Los antecedentes médicos revelan que, a los 40 años, a Claudio le diagnosticaron diabetes mellitus, que no ha controlado adecuadamente.
Decide pedir un cultivo con hisopo, que da positivo para bacterias anaerobias y Streptococcus pyogenes. Según la presentación inicial, tanto Quentin como Claudio parecen tener algún tipo de infección cutánea.
Repasemos primero algo de fisiología. Por lo general, la piel se divide en tres capas principales: hipodermis, dermis y epidermis.

Physiology 1:14–2:15

La hipodermis está formada por grasa y tejido conjuntivo que fija la piel al músculo subyacente. Por encima de la hipodermis se encuentra la dermis, que contiene folículos pilosos, terminaciones nerviosas, glándulas, vasos sanguíneos y linfáticos.
A su vez, sobre la dermis se extiende la epidermis, que contiene cinco capas de queratinocitos en desarrollo. Los queratinocitos comienzan su vida en la capa más baja de la epidermis, el estrato basal.
A medida que los queratinocitos del estrato basal maduran, migran a las siguientes capas de la epidermis, denominadas estrato espinoso, estrato granuloso, estrato lúcido y, por último, estrato córneo, que es la capa epidérmica más alta y gruesa.Las infecciones cutáneas pueden afectar a diferentes capas de la piel, y para sus exámenes, las infecciones cutáneas bacterianas más relevantes incluyen el impétigo, la erisipela, la celulitis, el absceso cutáneo, la fascitis necrotizante y el síndrome de la piel escaldada estafilocócica; mientras que las infecciones cutáneas víricas relevantes incluyen el molusco contagioso, el herpes, la varicela y el herpes zóster.

Pathology 2:15–2:37

Empecemos por las infecciones cutáneas bacterianas. Entre ellas se encuentra el impétigo, que es una infección de las capas superficiales de la epidermis.

Impetigo 2:37–5:05

Es muy contagioso y suele afectar a recién nacidos o niños. Ahora bien, el impétigo puede clasificarse como ampolloso o no ampolloso.
El impétigo no ampolloso suele estar causado por Staphylococcus aureus o Streptococcus pyogenes. En el impétigo no ampolloso, las lesiones suelen aparecer como vesículas o pústulas con una costra característica de color miel, o dorado, alrededor de una base eritematosa y húmeda.
En realidad, esto puede ser una pista muy importante en una pregunta de examen. Recuerde que estas lesiones suelen aparecer en la cara o en las extremidades, y a menudo se desarrollan en piel previamente dañada por picaduras de insectos, traumatismos menores, eccemas o abrasiones, y suelen curar sin dejar cicatriz.
Además, los individuos afectados pueden presentar agrandamiento de los ganglios linfáticos regionales. Otro concepto muy importante es que los casos de impétigo causado por Streptococcus pyogenes, si no se tratan o se tratan de forma inadecuada, pueden dsar lugar a una glomerulonefritis postestreptocócica.
Está causada por una reacción de hipersensibilidad de tipo III, en la que se produce la activación del complemento y el depósito de inmunocomplejos en el basamento glomerular.
En una pregunta de examen, busque a un individuo que tenga un episodio de impétigo no ampolloso causado por Streptococcus pyogenes y unos días después presente signos y síntomas de glomerulonefritis, como oliguria, hematuria, orina de color oscuro o cola, proteinuria, cilindros eritrocíticos, hipertensión y edema por retención de líquidos, que a menudo causa hinchazón alrededor de la cara o los tobillos.Por otro lado, el impétigo ampolloso está causado por Staphylococcus aureus productor de toxinas, y se caracteriza por vesículas y ampollas o bullas dolorosas, flácidas y llenas de líquido.
Suelen ser múltiples y se desarrollan alrededor de la nariz y la boca, pero pueden extenderse rápidamente al tronco, las nalgas o los pliegues corporales.
Estas ampollas se rompen fácilmente, dejando un borde de piel seca que rodea una erosión húmeda poco profunda. Lo que puede ayudar a diferenciar estas lesiones del impétigo no ampolloso es que se desarrollan en piel intacta y no suele haber eritema circundante ni linfadenopatía regional.
También es importante tener en cuenta que estas lesiones suelen ir acompañadas de síntomas sistémicos, como fiebre, escalofríos y malestar general.En cuanto a la erisipela, se trata de una infección de la dermis superior que suele extenderse a los vasos linfáticos superficiales del tejido conjuntivo subyacente.
Debe saber que la causa suele ser Streptococcus pyogenes. La erisipela se presenta normalmente como una zona de la piel hinchada, roja y sensible, más comúnmente en la cara o en las extremidades inferiores.

Erysipelas 5:05–5:45

Lo que es extremadamente importante es que las lesiones están nítidamente definidas y bien delimitadas, con bordes ligeramente elevados y vetas rojizas de linfangitis.
En los casos más graves, también puede haber vesículas o ampollas. Además, algunas personas pueden experimentar síntomas sistémicos, como fiebre y escalofríos.
A continuación está la celulitis, que es una infección de la dermis profunda y los tejidos subcutáneos, y suele estar causada por Streptococcus pyogenes o Staphylococcus aureus.
La celulitis suele iniciarse a partir de un corte o rotura en la piel, a menudo por un traumatismo reciente u otra infección.
Suele presentarse como una zona de la piel inflamada, enrojecida y sensible al tacto, sobre todo en las extremidades. Lo que es importante saber es que, a diferencia de la erisipela, con la celulitis la lesión está mal delimitada y tiene unos márgenes apenas perceptibles, porque el proceso infeccioso está muy por debajo de la piel.

Cellulitis 5:45–6:29

Algunos individuos también pueden presentar linfadenopatía y síntomas sistémicos, como fiebre y escalofríos. Los abscesos cutáneos son acumulaciones tabicadas de pus que se desarrollan en las capas más profundas de la piel.
Recuerde que casi siempre están causados por Staphylococcus aureus, incluso la cepa SARM resistente a la meticilina. Los abscesos cutáneos suelen presentarse como un nódulo inflamado, rojo y sensible que está caliente al tacto y, si hay una rotura en la piel, puede observarse pus.
Algunos individuos también pueden presentar síntomas sistémicos, como fiebre y escalofríos. La fascitis necrotizante también se conoce como "enfermedad carnívora".

Skin abscess 6:29–6:58

Se trata de una infección grave y potencialmente mortal de los tejidos blandos más profundos, que provoca la destrucción de la grasa subcutánea y la fascia muscular esquelética subyacente, de ahí la palabra "fascitis."
Recuerde que la fascitis necrotizante puede ser polimicrobiana, y a menudo está causada por Streptococcus pyogenes y Staphylococcus aureus, así como por bacterias anaerobias como Clostridium perfringens.
Los factores de riesgo incluyen la diabetes, la enfermedad vascular periférica, junto con antecedentes de cirugía reciente o traumatismo en el lugar de la infección.

Necrotizing fasciitis 6:58–9:00

Ahora bien, el lugar más frecuente de la infección es el tronco y las extremidades, pero, cuando la fascitis necrotizante afecta al perineo o al escroto, también se conoce como gangrena de Fournier.
Os dejamos unos apuntes clave: La presentación clínica de la fascitis necrotizante incluye dolor intenso, eritema e hinchazón de la zona afectada.
La piel suprayacente puede estar tensa o indurada, o desarrollar manchas rojas o violáceas. Otro signo revelador en la palpación es el crepitante, que es un sonido crujiente de burbujas bajo la piel provocado por la producción bacteriana de metano y dióxido de carbono.
Una característica de la fascitis necrotizante es que progresa rápidamente, por lo que, en el transcurso de unos pocos días, la piel puede romperse y dar lugar a ampollas o úlceras.
Esto puede progresar rápidamente a gangrena, o muerte de los tejidos, que se manifiesta como una textura dura y seca, a menudo con una clara demarcación entre el tejido viable y el negro y necrótico.
Además, el individuo puede presentar signos de toxicidad sistémica, como fiebre alta, hipotensión, taquicardia y alteración del estado mental.
Hay que tener en cuenta también que la fascitis necrotizante es una urgencia quirúrgica, por lo que se debe enviar inmediatamente a los individuos a desbridamiento quirúrgico para eliminar el tejido necrótico; si se ha producido gangrena, podría ser necesaria la amputación.El síndrome de la piel escaldada estafilocócica, o SPEE para abreviar, se produce con mayor frecuencia en los recién nacidos o en individuos con insuficiencia renal.
Como su nombre indica, esta infección cutánea está causada por Staphylococcus aureus, que produce una exotoxina exfoliativa que destruye las adherencias entre los queratinocitos dentro del estrato granuloso; y ese es un dato muy importante que puede ayudarle a diferenciar el SPEE del síndrome de Stevens-Johnson y la necrólisis epidérmica tóxica, que son reacciones agudas y graves de hipersensibilidad en la piel caracterizadas por la destrucción de la unión entre la epidermis y la dermis.

Staphylococcal scalded skin syndrome9:00–10:16

El SPEE se caracteriza por síntomas sistémicos como fiebre, junto con una erupción eritematosa dolorosa generalizada y descamación de las capas epidérmicas superficiales por encima del estrato granuloso.
Recuerde que en los individuos con SPEE existe un signo de Nikolsky positivo, lo que significa que acariciar manualmente la piel provoca descamación y separación de la epidermis.
Además, algunos individuos pueden desarrollar ampollas llenas de líquido que se rompen con facilidad, dejando erosiones, pero, como estas lesiones son superficiales, suelen curarse completamente sin dejar cicatrices.
Os dejamos unos apuntes clave:En cuanto a las infecciones víricas de la piel, el molusco contagioso es una infección muy contagiosa causada por un poxvirus.
Aunque es más frecuente en niños y afecta a la cara o las extremidades, hay que tener en cuenta que también puede transmitirse sexualmente en adultos y afectar a la piel de la zona genital.
En una pregunta de examen, debe pensar en molusco contagioso si se describe una pápula rosada, en forma de cúpula y umbilicada, lo que significa que la pápula tiene una depresión en el centro.
Pasemos al herpes, que es una infección cutánea muy contagiosa causada por el virus del herpes simple, o VHS. Existen dos tipos de VHS, el VHS-1 y el VHS-2.

Molluscum contagiosum 10:16–10:47

Como regla general, recuerde que el VHS-1 tiende a causar infecciones por encima de la cintura; normalmente afecta a los labios, lo que se denomina herpes labial; mientras que el VHS-2 tiende a causar infecciones por debajo de la cintura, que afectan a los genitales, lo que se denomina herpes genital.
Existe una tercera forma de herpes denominada panadizo herpético, que aparece en los dedos y puede estar causada tanto por el VHS-1 como por el VHS-2.
Ahora bien, independientemente de la zona afectada, el herpes suele presentarse como una erupción localizada de vesículas o pústulas dolorosas, que tienden a reventar, supurar, ulcerarse y, finalmente, secarse y formar costras.

Herpes 10:47–12:09

Las infecciones primarias suelen ser más graves y pueden ir acompañadas de linfadenopatías y síntomas similares a los de la gripe.
El VHS también infecta las neuronas sensoriales cercanas y asciende por su axón hasta el cuerpo celular de la neurona, donde permanece latente y suele ser asintomático.
De vez en cuando, el virus puede reactivarse y volver a bajar por el axón hasta la piel o las mucosas. Como resultado, las personas infectadas pueden desarrollar esas lesiones una y otra vez a lo largo de su vida, con desencadenantes clásicos como estrés, lesiones cutáneas y otras enfermedades víricas.
Por último, examinaremos la varicela y el herpes zóster, causados por el virus de la varicela zóster (VVZ). La infección primaria causa la varicela, que es una enfermedad muy contagiosa que afecta con mayor frecuencia a los niños.
Inicialmente, hay un pródromo de fiebre y malestar, seguido del desarrollo de una erupción maculopapular generalizada, intensamente pruriginosa, que luego evoluciona a una erupción vesicular, en la que las vesículas aparecen en grupos o cultivos.
En pocos días, estas vesículas empiezan a recubrirse de costras y a formar escamas. Mientras algunas vesículas se van curando, pueden aparecer otras nuevas.

Varicella and herpes zoster 12:09–13:57

Por lo tanto, cabe recordar que las personas con varicela suelen presentar múltiples lesiones cutáneas que se encuentran en diferentes etapas de curación.
Finalmente, la varicela suele resolverse aproximadamente en una semana y proporciona inmunidad de por vida. Sin embargo, hay que tener en cuenta que el virus de la varicela-zóster también infecta a las neuronas sensoriales de la piel, y viaja por el axón hasta el ganglio del trigémino y los ganglios de la raíz dorsal, donde puede permanecer en estado latente durante muchos años.
Más adelante, factores desencadenantes, como el envejecimiento, el estrés o la terapia inmunodepresora, pueden provocar la reactivación del virus, que vuelve a bajar a la piel.
Se provoca así una infección en la zona inervada de la piel, o dermatoma, que se denomina herpes zóster o culebrilla. Normalmente, el herpes zóster da lugar a un exantema que tiene el aspecto de una franja individual de vesículas alrededor del lado izquierdo o derecho del cuerpo o en un lado de la cara; se presenta con dolor, picor u hormigueo en la zona afectada.
Sin embargo, es importante tener en cuenta que las personas inmunodeprimidas pueden desarrollar zóster diseminado, lo que significa que las lesiones no se limitan a un único dermatoma.Y ahora, un resumen rápido: las infecciones bacterianas de la piel incluyen el impétigo, la erisipela, la celulitis, el absceso cutáneo, la fascitis necrotizante y el síndrome de la piel escaldada estafilocócica.
El impétigo es una infección de las capas superficiales de la epidermis, causada en la mayoría de los casos por Staphylococcus aureus o Streptococcus pyogenes.
Suele presentarse en forma de vesículas o pústulas con costras de color miel o doradas. Si no se trata, puede provocar una glomerulonefritis postestreptocócica.
A continuación, la erisipela es una infección que afecta a la dermis superior y a los linfáticos cutáneos superficiales, causada por Streptococcus pyogenes, y suele presentarse como una lesión bien delimitada, roja y sensible.
Por otro lado, la celulitis es una infección de la dermis profunda y los tejidos subcutáneos, generalmente causada por Staphylococcus aureus o Streptococcus pyogenes, que se presenta como una lesión poco delimitada, roja y sensible, y que suele iniciarse a partir de una rotura en la piel.

Review 13:57–16:50

Los abscesos cutáneos son acumulaciones de pus tabicadas en las capas más profundas de la piel, normalmente causadas por Staphylococcus aureus, incluso SARM, y se presentan como un nódulo rojo y sensible.
La fascitis necrotizante es una infección grave y potencialmente mortal de los tejidos más profundos que destruye la grasa subcutánea y la fascia muscular.
La causa más frecuente es Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes y bacterias anaerobias, y se presenta con dolor intenso, así como con manchas rojas o violáceas que progresan rápidamente hasta convertirse en ampollas, úlceras y gangrena; y un signo revelador es la crepitación.
Por último, el síndrome de la piel escaldada estafilocócica está causado por Staphylococcus aureus, que produce una exotoxina exfoliativa que destruye las adherencias entre los queratinocitos en el estrato granuloso; esto da lugar a una erupción eritematosa dolorosa con descamación y signo de Nikolsky positivo.
Cambiando de tema, las infecciones víricas de la piel incluyen el molusco contagioso, el herpes, la varicela y el herpes zóster.
El molusco contagioso está causado por un poxvirus, y tiene una presentación clásica de pápulas rosadas, en forma de cúpula y umbilicadas.
A continuación, el herpes está causado por el virus del herpes simple, o VHS, y existen dos tipos; el VHS-1 suele causar herpes labial, mientras que el VHS-2 tiende a causar herpes genital.
Las lesiones suelen presentarse como una erupción localizada de vesículas o pústulas dolorosas que acaban secándose. Por último, la varicela y el herpes zóster están causados por el virus de la varicela zóster.
La infección primaria causa varicela, con un pródromo de fiebre, seguido de una erupción maculopapular y vesicular intensamente pruriginosa.
La reactivación del virus puede causar herpes zóster o culebrilla, que suele provocar una erupción vesicular dolorosa en el dermatoma afectado.Volviendo a nuestros casos, Quentin es el niño de 10 años al que trajeron debido a una orina de color oscuro, y el análisis de orina mostró hematuria, cilindros eritrocíticos y proteinuria.
Esto, combinado con su hipertensión y edema, es una presentación clásica de glomerulonefritis. Pero eso no es todo.
Una pista muy importante aquí es la historia reciente de Quentin de vesículas costrosas de color miel alrededor de la nariz y la boca, que debe hacer pensar en impétigo, lo que lleva al diagnóstico final de glomerulonefritis postestreptocócica.
Claudio, de 70 años, presenta dolor intenso e inflamación en la zona genital. También presentaba síntomas de toxicidad sistémica, como letargo, fiebre alta e hipotensión, lo que sugiere una infección grave.
Ahora bien, los antecedentes recientes de cirugía en la zona afectada, combinados con un diagnóstico de diabetes mellitus de larga duración y mal controlada, deberían hacerle pensar en una fascitis necrotizante, pero una pista muy importante que no debe pasar por alto es la presencia de crepitación.
Un cultivo con hisopo, que revela la presencia de bacterias anaerobias y Streptococcus pyogenes, confirma el diagnóstico de fascitis necrotizante.

Summary 16:50–16:53