Cáncer de piel: Revisión de la patología

William, de 62 años, acude a la consulta de dermatología para un examen rutinario de la piel. Trabaja como agricultor desde los 20 años y rara vez lleva sombrero o protección solar. La exploración física revela una lesión rosada y nacarada con telangiectasias circundantes en el labio superior derecho. Justo después de él acude Shelby, de 47 años, por un gran lunar en su hombro derecho que ha aumentado de tamaño recientemente. Es de piel clara y tiene muchas pecas. La exploración física muestra una lesión asimétrica de 8 milímetros de diámetro, con bordes irregulares y pigmentación variegada de marrón a negro.

Según la presentación inicial, tanto William como Shelby parecen tener algún tipo de cáncer de piel. Para empezar, hablaremos someramente de la fisiología. Por lo general, la piel se divide en tres capas principales: epidermis, dermis e hipodermis. La hipodermis está formada por grasa y tejido conjuntivo que fija la piel al músculo subyacente. Por encima de la hipodermis se encuentra la dermis, que contiene folículos pilosos, terminaciones nerviosas, glándulas, vasos sanguíneos y linfáticos. A su vez, sobre la dermis se extiende la epidermis, que contiene 5 capas de queratinocitos en desarrollo. Los queratinocitos comienzan su vida en la capa más baja de la epidermis, el estrato basal. A medida que los queratinocitos del estrato basal maduran, migran a las siguientes capas de la epidermis, denominadas estrato espinoso, estrato granuloso, estrato lúcido y, por último, estrato córneo, que es la capa epidérmica más alta y gruesa.

Ahora bien, el estrato basal también contiene los melanocitos, que producen un pigmento llamado melanina a partir de la tirosina. La melanina es absorbida por los queratinocitos circundantes y contribuye al color de la piel, el cabello y los ojos. Un dato muy importante es que la melanina actúa como un protector solar natural que absorbe y disipa, o dispersa, la radiación UV del sol o de otras fuentes, como las cabinas de bronceado, impidiendo que penetre en la piel.

Esto es importante, porque la radiación UV puede dañar el ADN de los queratinocitos. El daño ocurre principalmente a través de la formación de dímeros de pirimidina. Afortunadamente, la mayoría de los dímeros de pirimidina son reconocidos y reparados por las enzimas de reparación de escisión de nucleótidos, que pueden eliminar la hebra dañada en ambos lados del dímero de pirimidina. Es muy importante saber que, a veces, el proceso de reparación no funciona, y puede dejar errores de transcripción y mutaciones. Estos errores pueden producirse en protooncogenes y genes supresores de tumores, aumentando el riesgo de cáncer de piel. La exposición a la radiación UV es, definitivamente, el factor de riesgo número uno para el cáncer de piel, por lo que la mayoría de los casos de cáncer de piel se producen en las regiones de la piel expuestas al sol, especialmente la cara, las orejas, el cuello y las manos. En general, se considera que las personas de piel clara tienen un mayor riesgo de desarrollar cáncer de piel, y el riesgo aumenta con la exposición al sol a lo largo del tiempo. Otros factores de riesgo que afectan a los mecanismos de protección y reparación de la piel también pueden aumentar el riesgo de cáncer, y entre ellos se encuentran enfermedades como el albinismo y la xerodermia pigmentaria. El albinismo está causado por una mutación genética autosómica recesiva que codifica una de las enzimas necesarias para producir melanina, normalmente la tirosinasa. El resultado es una enzima disfuncional o deficiente que disminuye drásticamente la cantidad de melanina que se produce en los melanocitos normales. Como resultado, hay una reducción o desaparición de la pigmentación de la piel, el cabello y los ojos, así como un mayor riesgo de cáncer de piel. Por otro lado, la xerodermia pigmentaria es un raro trastorno hereditario autosómico recesivo en el que las enzimas de reparación de escisión de nucleótidos son defectuosas y no pueden reparar los dímeros de pirimidina. Las personas afectadas por la xerodermia pigmentaria tienen un riesgo mucho mayor de desarrollar cáncer de piel. Además, pueden presentar piel seca, fotosensibilidad extrema e hiperpigmentación en las zonas expuestas al sol.

El cáncer de piel puede clasificarse en función del tipo de célula cutánea afectada. El tipo más frecuente de cáncer de piel es el carcinoma basocelular, que afecta a las células del estrato basal. La mayoría de los casos se dan en personas de mediana edad o de edad avanzada, y suelen aparecer como elevaciones de la piel bien circunscritas, rosadas, nacaradas y cerosas, con pequeños vasos sanguíneos dilatados que las recorren, también conocidas como telangiectasias. Además, es frecuente que estas lesiones desarrollen una úlcera central o una costra. Con menor frecuencia, pueden aparecer como úlceras que no cicatrizan con un crecimiento infiltrante o como placas de descamación. La localización clásica más importante de un carcinoma basocelular es el labio superior, pero también se encuentran en la cara y el tronco. Los carcinomas basocelulares suelen ser tumores de crecimiento lento que rara vez metastatizan a regiones distantes del cuerpo, pero pueden ser localmente invasivos, invadiendo la membrana basal y extendiéndose por la piel y las estructuras circundantes. El diagnóstico se basa predominantemente en la exploración física, aunque puede realizarse una biopsia cutánea por escisión tanto para confirmar el diagnóstico como para el tratamiento. En la biopsia de la piel, el hallazgo clásico son los nidos de células basaloides con núcleos periféricos en empalizada. En la actualidad, el tratamiento de primera línea es la escisión quirúrgica, mientras que los candidatos no quirúrgicos pueden recibir terapias tópicas, como imiquimod o 5-fluorouracilo, curetaje, terapia fotodinámica o radioterapia.

A continuación, el segundo tipo de cáncer de piel más frecuente es el carcinoma epidermoide, cuya incidencia máxima se produce a los 60 años. Los factores de riesgo incluyen no solo la exposición al sol, sino también la inmunodepresión, las heridas crónicas que no cicatrizan y la exposición al arsénico. El carcinoma epidermoide suele desarrollarse en las superficies expuestas al sol, como la superficie cutánea, incluida la cara, las orejas y las manos. El carcinoma epidermoide presenta tres estadios. En primer lugar, está la queratosis actínica, que es una lesión precancerosa que puede aparecer en zonas de la piel expuestas al sol en forma de pequeñas pápulas eritematosas o parduscas, o placas escamosas. La clave aquí es que la lesión suele tener una textura áspera, como de papel de lija, junto con una descamación central. En la biopsia de la piel, hay queratinocitos atípicos que afectan solo al espesor parcial de la epidermis, mientras que se preserva la dermis. Para el tratamiento, se pueden administrar agentes quimioterapéuticos tópicos, como el 5-fluorouracilo, así como cirugía, crioterapia o terapia fotodinámica. Tras el tratamiento, las personas deben someterse a un control frecuente, ya que un pequeño porcentaje de queratosis actínicas puede convertirse en carcinomas epidermoides.

Después está la enfermedad de Bowen, que también se llama carcinoma epidermoide in situ, porque es una lesión cancerosa, pero no se extiende a la dermis. Suele aparecer como pequeñas elevaciones de la piel, eritematosas, escamosas y bien circunscritas. A menudo pueden confundirse con la queratosis actínica, pero suelen ser más rojas y escamosas, y pueden ser sensibles y sangrar. En la biopsia de la piel, la enfermedad de Bowen presenta queratinocitos atípicos que afectan a todo el espesor de la epidermis sin infiltración en la dermis. Las opciones de tratamiento son las mismas que las de la queratosis actínica, seguidas de un control frecuente de la progresión.

Por último, el carcinoma epidermoide invasivo puede atravesar la membrana basal, extenderse a la dermis e incluso llegar a la hipodermis. Ahora bien, el carcinoma epidermoide rara vez metastatiza, pero es más probable que lo haga que el carcinoma basocelular. Otra dato importante es que el carcinoma basocelular suele aparecer en el labio superior, mientras que el carcinoma epidermoide suele aparecer en el labio inferior. En cuanto a su aspecto clínico, el carcinoma epidermoide puede aparecer como una elevación de la piel firme, roja y bien circunscrita. A medida que la lesión crece, el centro puede necrosarse y acabar convirtiéndose en una úlcera. Además, algunas lesiones pueden ser dolorosas o pruriginosas. El diagnóstico es clínico, seguido de una biopsia cutánea por escisión, realizada tanto para confirmar el diagnóstico como para el tratamiento. En la biopsia de la piel, los carcinomas epidermoides invasivos tienen queratinocitos atípicos que afectan a todo el espesor de la epidermis y penetran en la membrana basal hasta la dermis y los tejidos más profundos. Otro hallazgo histológico clásico que se debe tener en cuenta es la formación de perlas de queratina, que son depósitos de queratina que están rodeados por capas concéntricas de queratinocitos atípicos. El tratamiento de primera línea es la escisión quirúrgica, pero la radiación, la quimioterapia o la inmunoterapia también pueden ser opciones. Después de recibir un tratamiento satisfactorio, los pacientes deben ser objeto de seguimiento.