Carencia e hipervitaminosis de vitaminas liposolubles: revisión de la patología

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Case study0:00–0:55

Naya, de 32 años, acudió a la clínica con dolor bilateral de la cadera Menciona que ha empezado a tener visión borrosa desde hace poco, y ha concertado una cita con su oftalmólogo.
Además, dice que tiene la piel inusualmente seca y que no ha mejorado con la crema hidratante. Toma varios comprimidos de suplementos de aceite de hígado de bacalao al día.
La exploración física revela una dilatación del hígado y del bazo. Lorenzo, de 2 años, ha sido llevado a la clínica por su madre para una revisión pediátrica anual Le diagnosticaron una nefropatía crónica hace un año en Italia.
Después emigraron a Reino Unido. En la exploración, se observa una curvatura lateral de las piernas, así como un cordón en las costillas a lo largo de la parte anterior del tórax.
Según la presentación inicial, tanto Naya como Lorenzo parecen tener alguna forma de carencia o de hipervitaminosis de vitaminas liposolubles.

Vitamin deficiency0:55–2:11

Las vitaminas liposolubles son las vitaminas A, D, E y K. Como todas las vitaminas, deben obtenerse de la dieta.
Por lo tanto, un consumo inadecuado en la dieta puede ser la causa de su carencia. Las personas afectadas suelen provenir de países de ingresos bajos o tener un trastorno alimentario como la anorexia nerviosa.
En el intestino delgado, las vitaminas liposolubles se absorben junto con las grasas alimentarias, lo que significa que cualquier cosa que afecte a la absorción de las grasas puede afectar también a la absorción de las vitaminas liposolubles.
La malabsorción de grasas suele presentarse con esteatorrea, es decir, con heces grasientas, pastosas, flotantes, voluminosas y con olor muy desagradable.
La carencia de vitaminas liposolubles puede ser la única pista que se obtiene. Las causas de la malabsorción de las grasas pueden dividirse a grandes rasgos en dos grandes grupos: los trastornos digestivos, en los que los alimentos no pueden descomponerse en el lumen intestinal, y los defectos de la absorción, en los que la mucosa intestinal no puede captar los nutrientes.
Los trastornos digestivos más frecuentes son la insuficiencia pancreática exocrina y la colestasis. En la insuficiencia pancreática exocrina, hay una ausencia de enzimas digestivas pancreáticas, incluida la lipasa, que descompone los lípidos.

Digestive disorders2:11–3:34

Es importante recordar que la insuficiencia pancreática exocrina suele ser el resultado de una pancreatitis crónica, que es una inflamación del páncreas que lleva a la destrucción de su parte exocrina En los adultos, el mayor factor de riesgo de la pancreatitis crónica es el abuso del alcohol, mientras que la causa principal de la pancreatitis crónica en los niños es la fibrosis quística.
La digestión de las grasas también puede verse afectada por la colestasis, en la que no llega suficiente bilis al intestino para emulsionar las grasas y facilitar su absorción.
La colestasis puede ser hepatocelular, en la que los hepatocitos no producen suficiente bilis, y entre las causas más frecuentes comprobadas se encuentra el aumento de estrógenos, como en el embarazo o por el uso de anticonceptivos orales.
También puede deberse a una obstrucción en la que algo bloquea físicamente el flujo biliar Hay que pensar en la colestasis obstructiva si se ve un tumor en la cabeza del páncreas, una colangitis esclerosante primaria, una persona con antecedentes de enfermedad intestinal inflamatoria o una atresia biliar en un recién nacido.

Absorption defects3:34–4:19

La malabsorción de grasas también puede estar causada por defectos de la absorción. En este caso, se trata de enfermedades que provocan daños en la mucosa del intestino delgado, reduciendo la superficie disponible para la absorció Entre ellas se encuentra la celiaquía, que es un trastorno autoinmune en el que el gluten de los alimentos provoca que las células inmunitarias del organismo ataquen la mucosa intestinal.
También existe el esprúe tropical, que se cree que es el resultado de un sobrecrecimiento de bacterias en el intestino, y se produce sobre todo en las regiones tropicales del mundo, como el Caribe, la India y el Sudeste Asiático.
Por último, está la enfermedad de Whipple, causada por Tropheryma whipplei. La enfermedad de Whipple también afecta a las articulaciones grandes y provoca artralgias migratorias.
Otro hecho importante es que las vitaminas liposolubles pueden almacenarse en las células grasas en lugar de ser excretadas en la orina.

Vitamin toxicity4:19–4:45

Y por eso la hipervitaminosis, también conocida como toxicidad, es mucho más habitual que la de las vitaminas hidrosolubles.
La causa principal de la hipervitaminosis es la ingesta excesiva de suplementos vitamínicos, alimentos muy enriquecidos o fármacos que contienen derivados de las vitaminas.
Vamos a hablar de las distintas vitaminas liposolubles. La vitamina A, también conocida como retinol, se encuentra sobre todo en las frutas, las verduras de hoja verde, los productos de hígado animal, la yema de huevo y los productos lácteos.

Vitamin A 4:45–7:51

Normalmente, la vitamina A es esencial para la producción de rodopsina, que es un pigmento ocular que se encuentra en la retina y permite ver en la oscuridad o con poca luz.
Otras funciones importantes de la vitamina A son ayudar a las células epiteliales a diferenciarse y funcionar como antioxidante que ayuda a reforzar el sistema inmunitario.
En cuanto a los indicios de carencia de vitamina A, se observa en personas con un consumo inadecuado de frutas o verduras o con un trastorno que causa malabsorción de grasas.
El síntoma más clásico es la ceguera nocturna, también conocida como nictalopía, debido a la disminución de la producción de rodopsina.
Otras manifestaciones oculares importantes son la queratomalacia, que es la degeneración de la córnea, y las manchas de Bitot, que son manchas espumosas triangulares, ovaladas o irregulares en la conjuntiva, causadas por la metaplasia escamosa y la acumulación de restos de queratina en la córnea.
La carencia de vitamina A también puede afectar a la piel y producir sequedad, picor y descamación con escamas blancas, también conocida como xerosis cutánea, así como al sistema inmunitario y aumentar la sensibilidad a las infecciones.
La hipervitaminosis A se produce en personas que consumen un exceso de vitamina A, normalmente en forma de suplementos. La vitamina A también se administra en casos graves de sarampión.
Un derivado de la vitamina A, llamado isotretinoína, también se administra por vía oral para tratar el acné grave, mientras que otro metabolito, llamado ácido transretinoico total, o ATRA, se utiliza en la leucemia promielocítica aguda o Los síntomas varían en función de si la toxicidad es aguda, es decir, se produce en unas horas o días, o crónica, en cuyo caso dura meses o años.
La hipervitaminosis aguda suele presentarse con visión borrosa, náuseas, vómitos y vértigo. Por el contrario, la hipervitaminosis crónica puede presentarse con pérdida de cabello, piel seca o descamada, hepatoesplenomegalia o aumento de tamaño del hígado y del bazo, y artralgias o dolores articulares.
Un hecho demostrado es que la hipervitaminosis crónica también puede causar un aumento de la presión intracraneal. Algunos indicios de ello pueden ser una cefalea persistente, edema cerebral y papiledema, o inflamación de la papila óptica.
Durante el primer trimestre del embarazo, el exceso de vitamina A puede ser teratógeno y afectar al bebé. Por ello, antes de recetar fármacos que contengan un derivado de la vitamina, como la isotretinoína, hay que asegurarse de que hay dos pruebas de embarazo negativas y de que la paciente utiliza dos métodos anticonceptivos.
La vitamina D activa comienza como una de dos moléculas metabólicamente inactivas. La vitamina D2 proviene de las plantas, los hongos y las levaduras, y la vitamina D3 puede proceder del pescado, la leche o los vegetales de la dieta y también puede ser producida por las células de la piel cuando se exponen a los rayos UV de la luz solar.

Vitamin D 7:51–14:11

Tanto la vitamina D2 como la D3 llegan primero al hígado, donde la enzima 25-hidroxilasa las convierte en 25-hidroxivitamina D.
Esta puede desplazarse hasta los túbulos proximales de los riñones y encontrarse con la enzima 1-alfa-hidroxilasa, que las convierte en 1,25-hidroxivitamina D, que es la forma activa de la vitamina D.
La activación de la vitamina D puede desencadenarse por la hormona paratiroidea cuando las concentraciones de calcio o fosfato son bajas.
Más concretamente, la hormona paratiroidea y las concentraciones bajas de calcio y fosfato hacen que las células renales del túbulo proximal aumenten la síntesis de 1-alfa-hidroxilasa.
Los efectos de la vitamina D activada incluyen la estimulación de la resorción ósea cuando la concentración es alta y la mineralización ósea cuando la concentración es baja.
La vitamina D también favorece la absorción de calcio y fosfato en el intestino delgado, así como la reabsorción de calcio y fosfato en los riñones.
Por lo tanto, la vitamina D activa produce un aumento de las concentraciones sanguíneas tanto de calcio como de fosfato.
Sin embargo, la hormona paratiroidea estimula la reabsorción de calcio e inhibe la reabsorción de fosfato en el riñón, lo que da lugar a un aumento de la concentración de calcio y a una disminución de la concentración de fosfat Las causas de la carencia de vitamina D incluyen, una vez más, la ingesta dietética inadecuada y la malabsorción de grasas.
En cuanto a la ingesta inadecuada, los recién nacidos, especialmente los prematuros que son alimentados exclusivamente con leche materna, corren un alto riesgo de sufrir una carencia de vitamina D.
Esto se debe a que la leche materna no suele contener cantidades adecuadas de vitamina D. Por ello, es importante que los lactantes amamantados reciban gotas de vitamina D por vía oral.
La carencia de vitamina D también puede estar causada por una exposición inadecuada a la luz UV. Puede observarse en personas han emigrado recientemente de una zona soleada a otra sin mucho sol.
Aunque no se conoce la causa, las personas con un tono de piel más oscuro parecen tener un mayor riesgo. Otra causa de la carencia de vitamina D es la hepatopatía crónica, debido a la incapacidad del hígado para convertir la vitamina D2 y D3 en 25-hidroxivitamina D.
Lo mismo ocurre en la nefropatía crónica, en la que los riñones no pueden convertir la 25-hidroxivitamina D en 1,25-hidroxivitamina D.
Además, la deficiencia de vitamina D se ha relacionado con el uso de fármacos como la fenitoína, un anticonvulsivo que es metabolizado por las mismas enzimas hidroxilasas del hígado y el riñón que son necesarias para la síntesis de la vitamina D.
En todos los casos, la carencia de vitamina D provoca un deterioro de la mineralización ósea, lo que significa que los osteoblastos no tienen suficiente calcio y fosfato para depositarlos en la matriz orgánica del hueso.
Esto se manifiesta como raquitismo en los niños y osteomalacia en los adulto En los niños, como las placas epifisarias aún no se han cerrado, se produce un reblandecimiento de los huesos, un retraso en su crecimiento y malformaciones óseas.
En cambio, en los adultos, en los que las placas epifisarias ya se han cerrado, solo provoca el debilitamiento y el reblandecimiento de los huesos, lo que los hace más propensos a las fracturas.
Tanto en el raquitismo como en la osteomalacia, los síntomas incluyen dolor óseo y articular difuso, debilidad muscular proximal, fragilidad ósea y mayor riesgo de fracturas.
Debido a las bajas concentraciones de calcio, también pueden producirse espasmos musculares y entumecimiento. Los síntomas específicos del raquitismo incluyen huesos del cráneo finos y blandos, que se denominan craneotabes, retraso del cierre de las fontanelas y piernas arqueadas, también conocidas como piernas en O.
Asimismo puede observarse un hueso frontal agrandado y prominente. Además, en ocasiones se aprecia el rosario costal, que consiste en pequeñas protuberancias que aparecen a lo largo de la pared torácica debido al ensanchamiento de la unión entre las costillas y el cartílago costal por delante de la caja torácica.
Las personas con una deficiencia grave de vitamina D también pueden presentar debilidad, depresión, confusión y aumento de la sed o la micció La hipervitaminosis D puede estar causada por la ingestión excesiva de suplementos.
Pero también puede presentarse en personas con enfermedades granulomatosas, especialmente la sarcoidosis. Esto se debe a que los macrófagos epitelioides en el centro de los granulomas tienen la enzima 1-alfa-hidroxilasa, por lo que pueden activar la vitamina D.
Por ejemplo, podría diagnosticarse en una mujer negra de 20 años con linfoadenopatía hiliar bilateral, eritema nodoso o nódulos rojos, duros y dolorosos a lo largo de las tibias, y una concentración elevada de la enzima conversora de angiotensina o ECA, que es producida por los linfocitos T en la periferia del granuloma.
Independientemente de la causa, la hipervitaminosis D provoca hipercalcemia o concentraciones sanguíneas elevadas de calcio, que pueden presentarse con síntomas como estreñimiento, náuseas, debilidad muscular, depresión y ansiedad.
Como hay demasiado calcio en la sangre, los riñones intentan excretarlo en la orina, lo que provoca hipercalciuria, que es el exceso de calcio en la orina.
La hipercalciuria conduce a una pérdida excesiva de líquido en los riñones, lo que provoca deshidratación. Como resultado, la combinación de hipercalciuria y deshidratación puede conducir a la formación de cálculos renales de oxalato de calcio.
La vitamina K es muy abundante en las verduras de hoja verde, como las espinacas, la col rizada y las acelgas. También la sintetizan las bacterias del tubo digestivo, llamadas flora microbiana intestinal, lo que contribuye aún más al consumo general.

Vitamin K 14:11–17:57

La vitamina K es muy importante porque interviene en la activación de algunos factores de la cascada de la coagulación, como los factores de coagulación II, VII, IX y X, así como las proteínas anticoagulantes C y S.
Para ello, en primer lugar, la vitamina K en su forma dietética, también llamada vitamina k quinona, debe convertirse en vitamina K hidroquinona por una enzima llamada quinona reductasa.
A continuación, la vitamina K hidroquinona actúa como cofactor de una enzima llamada gamma glutamil carboxilasa, que convierte las formas no funcionales de II, VII, IX y X en sus formas funcionales.
Después, la vitamina K se convierte en una forma oxidada, llamada vitamina K epóxido, que se recicla y se convierte de nuevo en vitamina K quinona por otra enzima llamada epóxido reductasa.
Es importante entender esta vía porque el fármaco anticoagulante warfarina actúa bloqueando la función de la epóxido reductasa.
Esto bloquea el reciclado de la vitamina K, de modo que los factores II, VII, IX y X no se activan. Los neonatos son particularmente sensibles a la carencia de vitamina K porque su flora intestinal tiene menos capacidad para producir vitamina K endógena, y el paso transplacentario es limitado.
Para agravar el problema, la leche materna es relativamente baja en vitamina K. Por eso, todos los recién nacidos reciben una inyección intramuscular de vitamina K.
Otra causa importante de la deficiencia de vitamina K es el uso prolongado de antibióticos de amplio espectro que eliminan la flora microbiana intestinal.
Es muy importante no combinar estos antibióticos con fármacos como la warfarina que bloquean la actividad de la vitamina Las personas con carencia de vitamina K son más propensas a desarrollar hematomas, sangran más tiempo cuando se cortan y corren el riesgo de sufrir una hemorragia masiva e incontrolada en caso de traumatismo.
Otro concepto demostrado es que el tiempo de protrombina o TP es prolongado, el tiempo de tromboplastina parcial o TTP es ligeramente prolongado o normal y un tiempo de hemorragia es normal, lo que indica una función plaquetaria normal.
Esto se debe a que la carencia de vitamina K conduce a una menor actividad de los factores tanto de la vía intrínseca, como el factor IX, que se refleja en el TTP, como de los factores de la vía extrínseca, como el factor VII, que se refleja en el TP.
El factor VII tiene la semivida más corta, por lo que cuando las concentraciones de vitamina K bajan, primero aumenta el TP.
A medida que la carencia se agrava, los factores con semividas más largas, como el factor IX, comienzan a disminuir también, por lo que el TTP también aumenta.
En cualquier caso, el tiempo de hemorragia, que refleja la actividad de las plaquetas, se mantiene normal. La hipervitaminosis K es muy infrecuente La vitamina E se obtiene en su mayor parte de varios frutos secos, frutas, verduras y aceites, como el de girasol.
La vitamina E actúa principalmente como un eliminador de radicales libres. Esto significa que protege los ácidos grasos poliinsaturados de las membranas celulares de la peroxidación.

Vitamin E 17:57–20:50

Esto es especialmente importante para los eritrocitos y las neuronas La carencia de vitamina E, que puede ser resultado, una vez más, de una ingesta dietética inadecuada o de una malabsorción de las grasas, se presenta típicamente con enfermedades neuromusculares, como la ataxia, debida a la degeneración de las vías espinocerebelosas, la alteración de la propiocepción y de la sensación vibratoria, debida a la degeneración de las columnas dorsales, y la disminución de los reflejos tendinosos, debido a la degeneración de los nervios periféricos.
Esta presentación es muy similar a la de la ataxia de Friedrich, así como a la carencia de vitamina B La carencia de vitamina B12 causa anemia megaloblástica, que es una anemia macrocítica en la que el VCM es superior a 100 fl.
Hay megaloblastos, neutrófilos inmaduros con núcleos hipersegmentados y concentraciones elevadas de ácido metilmalónico.
Por el contrario, la carencia de vitamina E puede provocar acantocitosis, en la que las membranas de los eritrocitos forman protuberancias cortas o picos, y anemia hemolítica, que es un tipo de anemia normocítica con un VCM entre 80 y 100 fl, y hemólisis, o aumento de la destrucción de los eritrocitos.
Cuando hay hemólisis, la médula ósea empieza a producir eritrocitos inmaduros llamados reticulocito Por lo tanto, también se produce un aumento del índice de producción de reticulocitos de más del 2%.
La hipervitaminosis E es relativamente infrecuente y se produce por las dosis altas de suplementos. Muchas veces no causa síntomas, pero a veces produce debilidad muscular, fatiga, náuseas y diarrea.
En los lactantes se asocia a un mayor riesgo de enterocolitis necrosante. Por lo tanto, hay que tenerlo en cuenta cuando un lactante prematuro se presenta con fiebre, diarrea, vómitos, signos de dificultad respiratoria, distensión abdominal, sensibilidad abdominal o incluso choque en la primera semana de v Otro hecho importante es que las dosis altas de vitamina E pueden alterar el efecto de la vitamina K, sumándose a los efectos anticoagulantes de la warfarina, y aumentando así el riesgo de hemorragia.
Como breve resumen... Las vitaminas liposolubles son las vitaminas A, D, K y E.
Su carencia está causada principalmente por una absorción inadecuada en la dieta o por trastornos con malabsorción de las grasas, como trastornos digestivos y defectos de la absorción.
La hipervitaminosis puede ser el resultado de una ingesta excesiva de suplementos vitamínicos, alimentos enriquecidos o fármacos.
La carencia de vitamina A puede presentarse con ceguera nocturna, queratomalacia, manchas de Bitot, xerosis cutánea e inmunodepresión, mientras que la hipervitaminosis puede ser aguda o crónica.

Review20:50–22:30

La carencia de vitamina D es cada vez más frecuente en los lactantes amamantados, los que tienen una exposición inadecuada al sol y en las hepatopatías o nefropatías crónicas, y puede manifestarse como raquitismo en los niños y osteomalacia en los adultos.
La hipervitaminosis D también puede estar asociada a la sarcoidosis y provoca hipercalcemia e hipercalciuria, lo que aumenta el riesgo de deshidratación y cálculos renales.
La carencia de vitamina K es frecuente en los recién nacidos, aumenta el riesgo de hemorragias y provoca un aumento del TP, un TTP normal o levemente aumentado y un tiempo de hemorragia normal.
Por último, la carencia de vitamina E se presenta con síntomas neuromusculares similares a los de la ataxia de Friedreich y la carencia de vitamina B12, y acantocitosis con anemia hemolítica La hipervitaminosis E se asocia con un mayor riesgo de enterocolitis necrosante en los lactantes y puede afectar a la vitamina K.
Volvamos a los casos del principio. Naya es la mujer de 32 años que acudió por artralgia de cadera, visión borrosa y piel seca.
Estas molestias, junto con la hepatoesplenomegalia encontrada en la exploración física, indican hipervitaminosis A crónica.
En este caso, es probable que la causa sea el consumo diario de suplementos de aceite de hígado de bacalao, que son ricos en vitamina A.

Summary22:30–22:48

Lorenzo, el niño de 2 años, llegó con piernas en O y rosario costal, que es la presentación clásica del raquiti Es probable que esto esté relacionado con el hecho de que ha emigrado recientemente desde una zona soleada, así como con sus antecedentes de nefropatía crónica, que provoca una deficiencia de vitamina D.
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