Correlaciones clínicas de anatomía: Muñeca y mano

En la vida cotidiana, dependemos de nuestras manos por diversas razones, desde teclear enérgicamente notas mientras vemos un vídeo de Osmosis hasta tocar instrumentos musicales o practicar deportes.

Desafortunadamente, como las usamos tanto, las manos son bastante propensas a lesionarse.

Empecemos por ver las fracturas distales del antebrazo.

Hay dos tipos: La fractura de Colles, que es el resultado directo de una caída sobre una muñeca extendida, y la fractura de Smith, que es el resultado de una caída sobre una muñeca flexionada, o un golpe directo en la parte posterior del antebrazo.

En las fracturas de Colles, el fragmento radial desplazado se mueve en sentido posterior, o dorsal, y la apófisis estiloides cubital también puede fracturarse.

Clínicamente, cuando el segmento distal del radio se desplaza dorsalmente se denomina "deformidad en tenedor" porque cuando se observa lateralmente, la mano y la muñeca están ligeramente curvadas en sentido anterior haciendo que parezca un tenedor.

En cambio, en las fracturas de Smith, el fragmento distal del radio desplazado se mueve hacia delante, o en sentido ventral, lo que se traduce clínicamente en una deformidad en forma de "pala de jardín".

A continuación, vamos a ver las fracturas del hueso carpiano, de las cuales las más comunes son las del escafoides.

Las fracturas de escafoides se producen como resultado de una caída sobre el lado lateral de una mano extendida en abducción.

Clínicamente, esto se traduce en dolor y sensibilidad en el lado lateral de la muñeca y de la mano, en una localización llamada tabaquera anatómica, que es donde se puede palpar el hueso escafoides entre los tendones del extensor largo del pulgar en el lado medial y el extensor corto del pulgar y el abductor largo del pulgar en el lado lateral.

El gran problema de estas fracturas es que, como los vasos sanguíneos irrigan primero la parte distal del escafoides y luego vuelven a irrigar la parte proximal, una fractura en el centro de este hueso interrumpe la irrigación sanguínea.

Esto puede causar necrosis avascular y la no unión del fragmento proximal del escafoides, que es básicamente cuando el hueso muere por falta de sangre, y la enfermedad degenerativa de la articulación de la muñeca.

Las radiografías iniciales suelen pasar por alto las fracturas de escafoides al principio, por lo que cuando hay sensibilidad a la palpación de la tabaquera anatómica en un paciente que se ha caído sobre una mano extendida, es importante seguir tratándolo como una fractura para evitar esta complicación.

Si se sigue sospechando de una fractura de escafoides tras una radiografía inicial negativa, se puede realizar un TAC o una RMN, o bien una radiografía de seguimiento en 7-14 días.

El tratamiento de una fractura de escafoides no desplazada es la inmovilización con un yeso o una férula de espiga para el pulgar, mientras que las fracturas desplazadas pueden requerir tratamiento quirúrgico.

Además, deben realizarse radiografías seriadas durante la recuperación para vigilar la osteonecrosis del segmento proximal.

Otro hueso del carpo, llamado semilunar, también puede ser objeto de lesiones.

El semilunar se encuentra en la fila proximal de los huesos del carpo, medial al escafoides, y es susceptible de luxación palmar o anterior en el túnel carpiano durante una caída sobre una mano extendida, aunque es menos probable que se lesione que el hueso escafoides.

La luxación del hueso semilunar puede provocar la compresión del nervio mediano dentro del túnel carpiano, lo que da lugar a signos y síntomas de compresión del nervio mediano.

Esto incluye dolor y parestesia en los 3 dedos y medio del radio, debilidad de los lumbricales primero y segundo, atrofia de la zona de los dedos y debilidad en la abducción y oposición del pulgar de la mano afectada.

En una radiografía lateral de la mano, la luxación semilunar palmar puede reconocerse por el signo de la "taza de té derramada".

Otra patología común de la mano de la que probablemente haya oído hablar es el síndrome del túnel carpiano.

El síndrome del túnel carpiano se produce cuando el nervio mediano se comprime dentro del túnel carpiano, que es un espacio creado por el ligamento carpiano transversal que forma el techo del túnel carpiano, y los huesos del carpo que forman el suelo.

El nervio mediano, junto con 9 tendones flexores, entra en la mano a través del túnel carpiano, y el aumento de la presión en este espacio puede comprimir el nervio mediano, dando lugar a signos y síntomas de compresión del nervio mediano.

Los factores de riesgo del túnel carpiano son el embarazo, los edemas, la obesidad, la artritis reumatoide, el hipotiroidismo, la diabetes y la acromegalia, y pueden estar asociados al uso repetitivo de las manos y la muñeca.

Hay dos pruebas clínicas populares que se utilizan para evaluar el síndrome del túnel carpiano.

La primera es la maniobra de Phalen, en la que se flexionan ambas muñecas a 90 grados y se presionan las superficies dorsales de las manos.

Una prueba positiva es cuando los síntomas del túnel carpiano se reproducen en una posición prolongada de hasta 60 segundos.

La segunda es el signo de Tinel, que se realiza percutiendo repetidamente con firmeza sobre el túnel carpiano, y si aparecen síntomas del túnel carpiano, es una prueba positiva.

Para confirmar el diagnóstico del síndrome del túnel carpiano, se utiliza con frecuencia un estudio de conducción nerviosa combinado con una electromiografía para evaluar el grado de daño nervioso y de denervación muscular.

El tratamiento del síndrome del túnel carpiano suele ser no quirúrgico.

Inicialmente, se puede utilizar una férula de muñeca para inmovilizar la muñeca en posición neutra y evitar el exceso de flexión o extensión que puede empeorar los síntomas.

Si esto no funciona, se pueden utilizar inyecciones de esteroides para reducir la inflamación.

Un deterioro significativo puede requerir la descompresión quirúrgica del nervio mediano con una incisión longitudinal a través del ligamento carpiano transversal para disminuir la presión.

Sin embargo, es importante evitar la rama recurrente del nervio mediano, que es susceptible de lesionarse durante esta operación, o cualquier desgarro superficial de la palma en general.

La lesión de la rama recurrente del nervio mediano provocaría una disfunción de los tres músculos del dedo gordo a los que abastece, pero ningún déficit sensorial, lo que daría lugar a una disfunción del movimiento del pulgar y a la pérdida de su utilidad general.