Correlaciones clínicas de anatomía: Vías de la médula espinal

La médula espinal está formada por millones de neuronas, cuyos axones y cuerpos celulares transmiten constantemente información entre nuestro cerebro y el resto del cuerpo.

De este modo, la médula espinal actúa como una asombrosa autopista de la información, permitiendo que nuestro cerebro y nuestro cuerpo trabajen juntos para interactuar con el mundo que nos rodea Pero, ¿qué ocurre cuando esta autopista de la información se interrumpe o se daña?

Pues bien, las lesiones de la médula espinal dan lugar a una serie de afecciones clínicas clásicas con déficits predecibles que exploraremos en este vídeo, así que ¡vamos a ello!

Antes de pasar a las lesiones medulares, vamos a refrescar nuestros conocimientos sobre la propia médula espinal. Al acercarse a un corte transversal de la médula espinal, ésta se compone de sustancia gris y blanca.

La sustancia gris se encuentra en el centro de la médula espinal y tiene dos astas dorsales o posteriores que contienen cuerpos celulares de neuronas sensoriales, y dos astas ventrales o anteriores que contienen cuerpos celulares de neuronas motoras.

Alrededor de la sustancia gris se encuentra la sustancia blanca, formada por los axones de varias neuronas. Se organizan en vías que transportan información hacia y desde el cerebro Hay cuatro vías sensoriales principales que ascienden por la columna vertebral.

La vía lateral lleva la información sensorial del dolor y la temperatura, mientras que la vía anterior lleva la información del tacto y la presión A continuación, hay dos vías de la columna dorsal: el fascículo gracilis, que transporta la información sensorial de la parte inferior del tronco y las piernas, y el fascículo cuneatus, que transporta la información sensorial de la parte superior del tronco y los brazos.

Estas vías transmiten sensaciones como la discriminación de dos puntos, la vibración, el tacto fino y la propiocepción. Luego, está la vía espinocerebelosa que tiene una parte anterior y otra posterior.

Son vías ascendentes desde la médula espinal hasta el cerebelo, y llevan la información propioceptiva del cuerp Por último, las principales vías motoras que descienden por la columna vertebral son las vías corticoespinales anterior y lateral, que son vías descendentes que nos permiten el movimiento voluntario de las extremidades.

Las lesiones de la médula espinal pueden producirse por diferentes causas. En primer lugar, la médula espinal puede sufrir una compresión o un aumento de la presión, por ejemplo, a causa de un disco intervertebral saliente o de osteofitos, y esto puede producir síntomas sensoriales y motores en la zona inervada por ese segmento espinal concreto.

En los casos más graves, la médula espinal puede sufrir una transección, lo que lleva a la pérdida de toda la sensibilidad y el movimiento voluntario en la parte inferior del sitio de la lesión.

Veamos con más detalle los efectos de la transección de la médula espinal. Si la transección se produce entre C1 y C3, entonces no hay función por debajo del nivel de la cabeza y se necesita un ventilador para mantener la respiraci Si la transección se produce entre C4 y C5, la persona sufrirá una tetraplejia, lo que significa que no tendrá ninguna función en los miembros superiores e inferiores ni en el tronco, aunque podrá seguir respirando por sí mismo, ya que el nervio frénico está protegido.

Si la transección se produce entre la C6 y la C8, sigue habiendo una pérdida completa de la función del tronco y de las extremidades inferiores, pero algunos movimientos de las extremidades superiores quedan intactos, lo que permite realizar funciones como alimentarse o utilizar una silla de ruedas.

Si la transección se produce entre T1 y T9, el individuo queda parapléjico, por lo que hay parálisis de ambos miembros inferiores, mientras que la función de los miembros superiores permanece intacta.

En este caso, la cantidad de control del tronco varía con la altura de la lesión, lo que significa que cuanto más alta es la lesión, más graves son los déficits Si la transección se produce en cualquier punto entre T10 y L3, se producirá un cierto nivel de disfunción de las extremidades inferiores que provocará dificultades para caminar y deambular.

Ahora bien, a diferencia de una lesión completa de la médula espinal, que provoca la pérdida bilateral de la función de las estructuras situadas por debajo de la lesión, una hemilesión, que es una lesión de un solo lado de la médula espinal, también conocida como síndrome de Brown Sequard, preservará ciertas funciones en cada lado del cuerpo dependiendo del lado de la lesión.

La causa más común es un traumatismo penetrante, como una herida de bala o una puñalada en la espalda, pero un gran tumor de la médula espinal puede provocar este síndrome Una hemisección completa provocaría daños en múltiples vías neurales, mientras que se salvarían otras.

Cuando consideramos cada vía, tenemos que pensar en lo que ocurre con esa modalidad motora o sensorial a nivel de la lesión, y por debajo del nivel de la lesión.

También hay que pensar en qué lado del cuerpo se verá afectado, ya que las vías se cruzan en diferentes lugares Por ejemplo, una hemisección completa en el lado derecho daría como resultado lo siguiente.

En primer lugar, habría un daño en la columna dorsal del lado derecho, lo que provocaría la pérdida del tacto fino, la discriminación de dos puntos, la vibración y la propiocepción en el lado derecho del cuerpo, que es ipsilateral al lado de la lesión.

La pérdida de estas modalidades sensoriales se produciría a nivel de la lesión y por debajo de ella. En segundo lugar, se dañará el asta anterior, lo que dará lugar a una lesión de la neurona motora inferior en ese nivel concreto.

Recuerde que las motoneuronas inferiores hacen sinapsis con las motoneuronas superiores de las vías descendentes, como la vía corticoespinal.

El daño a las células del asta anterior dará lugar a signos de la neurona motora inferior, como parálisis flácida ipsilateral y reflejos tendinosos profundos hipoactivos en el nivel medular específico de la lesión En tercer lugar, el daño a la vía corticoespinal lateral que pasa por ese nivel medular, da lugar a signos de la neurona motora superior en el lado ipsilateral de la lesión, por debajo del nivel de la lesión.

Estos signos incluyen cosas como parálisis espástica, reflejos tendinosos profundos hiperactivos y un reflejo de Babinski positivo.

Finalmente, hay daños en la vía espinotalámica. Sin embargo, la vía espinotalámica es un poco diferente, ya que las fibras de la vía anterior, que transporta el tacto y la presión crudos, ascienden en realidad 1 o 2 segmentos espinales por encima del nivel en el que entran las neuronas de 1º orden, y luego cruzan al lado opuesto de la médula espinal.

En cambio, las fibras de la vía lateral, que transportan el dolor y la temperatura, suelen cruzarse enseguida. Así pues, dado que todas estas fibras se cruzan dentro de la médula espinal, una hemilesión en el lado derecho de la médula espinal provocará la pérdida de estas modalidades sensoriales en el lado izquierdo Esto significa que en el lado contralateral, a partir de 1-2 niveles por debajo de la lesión, hay una pérdida de tacto grueso y presión debido al daño de la vía anterior, y a nivel de la lesión y por debajo hay una pérdida de dolor y temperatura debido al daño de la vía lateral.

Además, en el lado ipsilateral de la lesión, la vía espinotalámica lateral que hace sinapsis a ese nivel y las fibras de la vía espinotalámica anterior que aún no se han cruzado estarán dañadas.

Por lo tanto, a nivel de la lesión en el lado ipsilateral, habrá una pérdida completa de toda sensación sensorial. Pero a partir de 1-2 niveles por debajo de la lesión se produce una completa desaparición del tacto grueso, la presión, el dolor y la temperatura.

En resumen, durante una hemisección, en el lado ipsilateral de la lesión, habrá 1) a nivel de la lesión hay pérdida de toda sensación sensorial 2) por debajo de la lesión pérdida completa del tacto fino, discriminación de dos puntos, vibración y propiocepción, donde 1-2 niveles a partir de la lesión hay preservación completa del tacto grueso, presión 3) habrá signos de la neurona motora inferior como parálisis flácida a nivel de la lesión 4) signos de la neurona motora superior por debajo del nivel de la lesión, y 5) en el lado contralateral, a nivel de la lesión y por debajo hay pérdida de dolor y temperatura en donde 1-2 niveles empezando por debajo de la lesión hay pérdida de tacto grueso y presión Cabe destacar que la hemisección en T1 puede dar lugar a un síndrome de Horner ipsilateral Ahora, recuerde que la médula espinal recibe su riego sanguíneo de las ramas de las arterias vertebrales, cervicales ascendentes, cervicales profundas, intercostales, lumbares y sacras laterale Una de las principales arterias que irrigan la médula espinal es la arteria espinal anterior, que está formada por ramas de las arterias vertebrales, que desciende longitudinalmente e irriga los dos tercios anteriores de la médula espinal, mientras que el tercio posterior de la médula espinal es irrigado por las arterias espinales posteriores.

La oclusión de la arteria espinal anterior puede ser iatrogénica, como durante la cirugía de reparación de un aneurisma aórtico, o también puede producirse como complicación de un traumatismo, una disección aórtica, una trombosis, una embolia, una vasculitis y una hipotensión grave.

Normalmente, por encima del nivel de T8, la arteria espinal anterior surge de las ramas de las arterias vertebrales, mientras que por debajo del nivel de T8, está alimentada principalmente por la arteria de Adamkiewicz, que es una rama de la aorta.

Esto significa que la zona por debajo del nivel de T8 es especialmente vulnerable durante la reparación del aneurisma. Como resultado, la oclusión de la arteria espinal anterior puede dar lugar al síndrome de la médula anterior.

Se caracteriza por tres aspectos. En primer lugar, se produce un daño en el asta anterior, lo que provoca una lesión en la neurona motora inferior a nivel de la lesión, que da lugar a una parálisis y atrofia muscular.

En segundo lugar, hay daños en las vías corticoespinales laterales que dan lugar a una parálisis por debajo de la lesión y a los subsiguientes signos de la neurona motora superior, como la espasticidad y la hiperreflexia, a lo largo de unos días o semanas.

Y en tercer lugar, hay daños en la vía espinotalámica a ambos lados de la médula, lo que provoca una pérdida bilateral del dolor, la temperatura, el tacto crudo y la presión por debajo del nivel de la lesión.

Lleva en las arterias vertebrales, por lo que el tacto fino, la discriminación de dos puntos, la vibración y la propiocepción se salvarán.

Si necesita un respiro después de todo esto, ¡está de suerte! ¿Puede identificar las vías espinales ascendentes y descendentes en esta imagen?

A continuación, vamos a hablar de otras afecciones que pueden afectar a las vías ascendentes y descendentes de la médula espinal En primer lugar, está la siringomielia, una lesión de la médula espinal central.

Se trata de una cavidad quística, o siringe, dentro del canal central de la médula espinal, que contiene líquido cefalorraquídeo, que se expande gradualmen La causa de la siringomielia no se conoce bien, pero lo más habitual es que esté asociada a una afección congénita llamada malformación de Chiari de tipo I.

Algunas afecciones adquiridas que pueden causar siringomielia son cosas como los tumores de la médula espinal o los traumatismos.

Normalmente, el líquido cefalorraquídeo fluye a través de los cuatro ventrículos del cerebro y, después del 4º ventrículo, el líquido fluye hacia el espacio subaracnoideo o desciende hacia el canal central.

En las malformaciones de Chiari, se produce un desplazamiento cerebeloso de estructuras como las amígdalas cerebelosas y se bloquean estas aberturas.

El quiste que se expande en la siringomielia suele causar primero la compresión de la comisura blanca anterior. Aquí es donde las fibras de la vía espinotalámica se cruzan en su camino para llevar la información sensorial al cerebro Los síntomas de esta compresión darían lugar a una pérdida simétrica bilateral de la sensación de dolor y temperatura.

Dependiendo del nivel de la médula espinal en el que se encuentre la compresión, se verán afectados determinados dermatomas.

Es más probable que afecte a las extremidades superiores, pero puede ocurrir en cualquier parte Esto puede provocar una parálisis flácida de los músculos inervados por ese nivel de la médula espinal, ya que las sinapsis de las neuronas motoras inferiores se ven afecta Luego está la tabes dorsal, causada por la sífilis terciaria.

Con la tabes dorsal, hay desmielinización y degeneración de las columnas dorsales y las raíces dorsales de la médula espinal.

Por lo general, la tabes dorsal provoca una pérdida de las sensaciones de discriminación de dos puntos, vibraciones, tacto fino y propiocepción.

Sin las sensaciones de vibración y propiocepción, la persona suele tropezar en la oscuridad y tener dificultades de coordinación al caminar, lo que también se conoce como ataxia sensorial.

Otro signo revelador es el signo de Romberg positivo, que es una prueba de propiocepción en la que la persona se pone de pie con los pies juntos, los brazos a los lados y los ojos cerrados, lo que provoca inestabilidad.

Las columnas dorsales también pueden verse afectadas por la deficiencia de vitamina B12 o cobalamina, que puede ser el resultado de una gastritis autoinmune, tenias o dietas veganas prolongadas sin suplementos de B12, y da lugar a una disfunción neurológica denominada degeneración combinada subaguda o DCS.

Los principales focos de afectación son la vía espinocerebelosa, que provoca ataxia y caídas recurrentes, las vías corticoespinales laterales, que causan parálisis espástica, aumento de los reflejos tendinosos profundos y reflejo de Babinski, y las columnas dorsales, que provocan pérdida de la sensación de posición y vibración, y ataxia sensorial que puede dar lugar a un signo de Romberg positivo.

Los pacientes también pueden desarrollar una lengua lisa, eritematosa y brillante, denominada glositis atrófica. Una buena forma de recordarlo es pensar en el DCS como columna espinocerebelosa, corticoespinal y dorsa Luego está la esclerosis lateral amiotrófica o ELA, que es un trastorno de las neuronas motoras que afecta a las neuronas motoras superiores e inferiores de las vías corticoespinales y corticobulbares de todo el cuerpo.

Esto puede dar lugar a signos de la neurona motora superior, como parálisis espástica con reflejos tendinosos profundos hiperactivos y signo de Babinski positi El bulbo y la médula espinal también sufren degeneración, lo que provoca signos de las neuronas motoras inferiores, como atrofia muscular, reflejos tendinosos profundos hipoactivos y fasciculaciones.

Ahora un breve resumen. Las lesiones de la médula espinal pueden ser causadas por la compresión o la presión de la raíz del nervio espinal, la isquemia o la transección.

Puede haber una transección completa de la médula espinal, así como una hemisección de la médula espinal que da lugar al síndrome de Brown-Séquard.

El síndrome de la médula anterior se produce con una pérdida de riego sanguíneo de la arteria espinal anterior que afecta a los dos tercios anteriores de la médula espinal En la lesión de la médula central, concretamente en la siringomielia, se acumula líquido dentro del canal central, lo que provoca la compresión de la comisura blanca anterior de la vía espinotalámica.

Con la tabes dorsal, causada por la sífilis terciaria, hay desmielinización y degeneración de las columnas dorsales y las raíces dorsales de la médula espinal, lo que provoca una pérdida de las sensaciones de discriminación de dos puntos, vibraciones, tacto fino y propiocepción.

Con la deficiencia de vitamina B12, puede haber una degeneración combinada subaguda que afecta a la vía espinocerebelosa, a las vías corticoespinales y a las columnas dorsales.

En el caso de la ELA, están afectadas tanto las neuronas motoras superiores como las inferiores de las vías corticoespinales y corticobulbares.