Correlaciones clínicas de anatomía: Canal vertebral

Nuestra médula espinal está protegida por un fuerte canal vertebral; sin embargo, sigue siendo vulnerable a una variedad de afecciones clínicas. Ser capaz de reconocer e identificar estas afecciones clínicas puede ayudarnos a entender los déficits funcionales que coinciden con esas afecciones y, en última instancia, permitirnos tratarlas.

La médula espinal transmite la información de los ramos de las neuronas motoras y de las neuronas sensoriales entre el cerebro y el resto del cuerpo.

Una forma de comprobar si existe una lesión en la médula espinal y una alteración de estas vías neuronales es provocando los reflejos tendinosos autónomos: cuando el médico le golpea la rodilla con un martillo ¿le da una patada automáticamente?

Esto ocurre porque cuando se golpea el tendón con un martillo, los receptores de estiramiento en el tendón del músculo envían impulsos aferentes a la médula espinal, a través de sus cuerpos celulares en el ganglio de la raíz dorsal, que hacen sinapsis con las motoneuronas alfa en el asta anterior.

Estas motoneuronas alfa transmiten entonces una señal eferente automática al músculo que provoca una contracción en el mismo.

Todo lo que hay que hacer es localizar el tendón del músculo, conseguir que el individuo relaje completamente el músculo y golpear el tendón con un martillo. Las pruebas de los reflejos tendinosos pueden aportar información importante sobre la afección del paciente.

La prueba de los reflejos tendinosos puede indicarnos si hay daños en una ruta nerviosa concreta, en una zona de la médula espinal o del cerebro, o el estado general de todo el sistema nervioso periférico del paciente, que puede verse afectado en casos como la diabetes o la enfermedad de la neurona motora.

Las pruebas de los reflejos tendinosos también pueden ayudarnos a determinar los diferentes niveles de miotoma que pueden verse afectados durante la disfunción nerviosa.

Ahora bien, recuerde que un miotoma es un grupo de músculos inervados por un solo nivel medular, sin embargo es difícil probar un solo miotoma, ya que cada músculo está inervado por múltiples niveles medulares.

Por lo tanto, clínicamente, cuando probamos los reflejos tendinosos estamos obteniendo información sobre múltiples miotomas.

Los reflejos tendinosos comúnmente afectados y sus miotomas asociados probados en la práctica clínica, así como un pequeño truco de memoria, son: el tendón braquiorradial y el bíceps, que ponen a prueba el miotoma C5 y C6 para "coger palos" (en inglés: "C5, C6 - Pick up sticks"); el tendón del tríceps, que pone a prueba C6, C7 y C8 para "poner el brazo recto" (en inglés: "C6, C7, C8 - make your arm straight"); el tendón rotuliano, que pone a prueba L2, L3 y L4 para "dar una patada a la puerta" (en inglés: "L2, L3, L4 - kick the door"), y el tendón de Aquiles, que pone a prueba S1 y S2 para "abrocharse el zapato" (en inglés: "S1,S2 - buckle your shoe").

Una de las lesiones de la médula espinal de las que más se habla es la hernia discal, que suele provocar la compresión de un nervio y una radiculopatía medular que afecta a la función motora y sensitiva de ese nervio.

Antes de entrar en materia, empecemos con algo de anatomía básica. El disco intervertebral tiene una región redondeada en su centro llamada núcleo pulposo, que está rodeado por un anillo fibroso.

La hernia discal suele producirse durante la flexión hacia delante de la columna vertebral. Esto comprime el disco anteriormente y lo estira posteriormente, empujando el núcleo pulposo hacia atrás, y es más probable si hay una hiperflexión violenta de la columna vertebral.

La hernia del núcleo pulposo suele extenderse posterolateralmente. Esto se debe a que, en la parte posterior, el anillo fibroso es más delgado y no recibe apoyo del ligamento longitudinal posterior ni del ligamento longitudinal anterior.

Este tipo de hernia es más probable que cause síntomas, porque está cerca de las raíces nerviosas de la columna vertebral. Si se produce una degeneración del anillo fibroso, el núcleo pulposo puede herniarse en el propio canal vertebral, provocando un pinzamiento de la médula espinal o la cola de caballo.

Las hernias posterolaterales del núcleo pulposo son más frecuentes en la región lumbar y lumbosacra. Más concretamente, suelen producirse en L4-L5 o L5-S1.

Cuando los discos intervertebrales se hernian, eso afecta a la raíz nerviosa correspondiente al nivel inferior de la hernia discal.

Esto se debe a que los nervios raquídeos de la región lumbar salen del agujero intervertebral superior al nivel del disco herniado.

Así, por ejemplo, una hernia discal en L4-L5 no afectará al nervio raquídeo L4, porque sale del agujero intervertebral por encima del disco intervertebral situado entre L4 y L5, pero sí afectará a la raíz nerviosa L5, porque atravesará este disco en su camino hacia la salida del agujero intervertebral entre L5 y S1.

El pinzamiento del nervio provoca síntomas clínicos, como dolor lumbar, parestesias y debilidad en el territorio inervado por ese nervio. El dolor también puede referirse a la parte posterior de las piernas debido a este pinzamiento del nervio.

Ahora bien, un tipo particular de dolor causado a menudo por una hernia de disco intervertebral lumbar es la ciática, que provoca dolor en la parte inferior de la espalda, así como dolor irradiado a las caderas, la parte posterior del muslo y la parte inferior de las piernas.

Las personas también pueden tener debilidad en la extensión de la cadera, la flexión de la rodilla y la flexión plantar del tobillo, así como un reflejo del tendón del tobillo ausente.

Esto se produce cuando una hernia de disco intervertebral lumbar comprime cualquier porción del nervio ciático desde L4-S3, aunque lo más frecuente es que se produzca en L5 o S1.

Ahora bien, cualquier maniobra que estire el nervio ciático puede provocar síntomas clínicos. Clásicamente, se utiliza la prueba de la pierna recta para provocar los síntomas.

Durante esta prueba, la persona se acuesta de espaldas y se le levanta la pierna mientras está recta para flexionar el muslo y estirar el nervio ciático.

Normalmente, no hay dolor hasta unos 80-90 grados, mientras que, si hay ciática, el dolor se produce a menos de 60 grados, aunque esta prueba puede ser variable.

Ahora bien, la hernia de disco intervertebral también puede producirse en la región cervical, casi con la misma frecuencia que en la región lumbar.

Esto puede estar causado por una hiperflexión forzada crónica o repentina de la región cervical, como en el caso de una colisión frontal o durante la práctica de deportes como el fútbol americano si alguien se golpea con la parte superior de la cabeza.

En la región cervical, cuando los nervios raquídeos salen del agujero intervertebral, atraviesan el disco intervertebral del mismo nivel y salen por debajo de él, a diferencia de la región lumbar.

Por lo tanto, una hernia discal en la región cervical comprime el nervio que sale por ese nivel y no por el inferior, como ocurriría en el caso de la región lumbar.

Teniendo esto en cuenta, cabría esperar que una hernia discal cervical afectara al nervio raquídeo superior; sin embargo, debemos recordar que hay 8 nervios raquídeos cervicales y sólo 7 vértebras cervicales, por lo que cada nervio raquídeo cervical saldrá por encima de las vértebras de su mismo número.

Por ejemplo, la raíz nerviosa C6 sale del agujero intervertebral por encima de la vértebra C6. Dado que los nervios raquídeos cervicales atraviesan el disco intervertebral al mismo nivel que sale, la hernia de disco intervertebral en la zona cervical afectará a la raíz nerviosa correspondiente al nivel inferior del disco herniado, al igual que en la región lumbar.

Utilizando como ejemplo las dos zonas más frecuentes de hernia discal cervical, las hernias que se producen en C5-C6 afectarían a la raíz nerviosa C6, y la hernia de C6-C7 afectaría a la raíz nerviosa de C7.

Para facilitar las cosas, recuerde que no importa dónde tenga una hernia discal, la raíz nerviosa afectada suele corresponderse con el mismo nivel vertebral que el cuerpo vertebral que está debajo, así que, como hemos dicho, una hernia en L4-L5 incidirá en la raíz nerviosa L5, y una hernia C6-C7 incidirá en la raíz nerviosa C7.

Las protrusiones discales que provocan una radiculopatía cervical pueden causar dolor en el cuello, el hombro, el brazo y la mano, así como déficits cutáneos de las raíces nerviosas afectadas.

¡Revisemos! ¿Dónde se producen principalmente las protrusiones discales lumbares y dónde las cervicales?

También tenemos otros dos síndromes que pueden afectar a la médula espinal, cualquiera de los cuales puede ser el resultado de una hernia de disco intervertebral, de fracturas u otros traumatismos, y de una invasión tumoral.

El primero afecta al cono medular, que es el punto en el que la médula espinal se estrecha y termina en los adultos en las vértebras L1-L2, 1:50 y los nervios que se ramifican de L3 a S4 por debajo de este punto y que se conocen colectivamente como cola de caballo.

Una lesión en L1/L2 puede dar lugar al síndrome del cono medular, mientras que una lesión por debajo de este puede dar lugar al síndrome de la cola de caballo.

Cualquier lesión desde la T12 hasta la S4 puede provocar daños en el cono medular o en la cola de caballo, y puede dar lugar a numerosos síntomas, como dolor lumbar radicular que se irradia a las piernas y a las extremidades inferiores .

Sin embargo, el síndrome del cono medular suele provocar una debilidad bilateral simétrica de las extremidades inferiores, además de un posible cuadro mixto de signos de las neuronas motoras superiores e inferiores, con una preferencia por los signos de las neuronas motoras superiores, que incluyen cosas como espasticidad e hiperreflexia.

Esto contrasta con el síndrome de cola de caballo, que suele afectar a ambas piernas, pero es más probable que se presente con una debilidad asimétrica de las extremidades inferiores, así como con la posibilidad de perder el reflejo de la rodilla y el tobillo, lo que indica un déficit de las neuronas motoras inferiores.

Además, las lesiones en T12 a S4 que provocan el síndrome del cono medular y la cauda equina pueden causar síntomas más graves, como la pérdida de control de la vejiga y del esfínter anal debido a la compresión de la inervación parasimpática que viaja a través de los nervios esplácnicos pélvicos en S2 a S4, así como el hallazgo clásico de la anestesia en silla de montar, lo que significa que hay una pérdida de sensibilidad en la zona de las nalgas, el perineo y la superficie interna de los muslos.

Dado que estos síndromes pueden provocar una disfunción neurológica grave, requieren una evaluación urgente y, en última instancia, una descompresión quirúrgica.

Normalmente, cuando pensamos en daños en los nervios de la médula espinal, pensamos en algún tipo de traumatismo o compresión.