Correlaciones clínicas de anatomía: Otros órganos abdominales

La cavidad abdominal alberga muchos órganos.

Algunos de ellos, como el estómago y los intestinos, forman parte del tracto digestivo.

Otros órganos, como el hígado, la vesícula biliar y el páncreas, ayudan a la digestión, aunque no formen parte del tracto digestivo propiamente dicho.

Y también hay órganos como el bazo, los riñones y los uréteres, que forman parte de otros sistemas importantes, no gastrointestinales.

Así pues, veamos las lesiones y enfermedades que pueden afectar a estos órganos abdominales.

En primer lugar, tenemos la hipertensión portal, que básicamente significa un aumento de la presión en el sistema venoso portal.

La causa más común es la cirrosis hepática, pero también puede estar causada por una obstrucción vascular.

Algunas causas de obstrucción vascular son la trombosis de la vena porta, el síndrome de Budd-Chiari, que es una trombosis o compresión de las venas hepáticas, así como la infección parasitaria por platelmintos conocida como esquistosomiasis.

Cuando la fibrosis en el hígado por la cirrosis obstruye la vena porta, la presión aumenta en la vena porta y en sus afluentes.

Este gran volumen de sangre congestionada fluye desde el sistema porta hacia el sistema sistémico en los lugares de las anastomosis portosistémicas, también llamadas anastomosis portocavas.

El primer sitio de anastomosis portosistémica es en la parte inferior del esófago.

En este punto, la alta presión en el sistema porta puede alcanzar la anastomosis entre las venas gástricas izquierdas y las venas esofágicas en la parte inferior del esófago, provocando la congestión de las venas varicosas que pueden llegar a romperse y provocar una hemorragia gastrointestinal superior.

En los casos más graves de hipertensión portal, las venas de la pared abdominal anterior, denominadas venas epigástricas, que se anastomosan con las venas paraumbilicales, se vuelven varicosas y tienen el aspecto de pequeñas serpientes que irradian desde el ombligo bajo la piel.

Este signo clínico se denomina cabeza de medusa.

Hay otra anastomosis portosistémica en el recto, que en caso de hipertensión portal, puede dar lugar a varices anorrectales.

Otros signos y síntomas de la cirrosis hepática son el eritema palmar, las petequias, la ascitis y la ictericia.

Estos pueden estar presentes además de los signos de hipertensión portal que hemos comentado: varices anorrectales, cabeza de medusa y varices esofágicas.

Ahora hablemos de la vesícula biliar, que a menudo se ve afectada por los cálculos biliares.

Los cálculos biliares son pequeñas piedras que se forman en la vesícula biliar, y el término técnico para estos cálculos en la vesícula es "colelitiasis".

Para comprender las repercusiones clínicas de los cálculos biliares, repasemos la anatomía del árbol hepatobiliar y de los conductos pancreáticos.

Las células del hígado, llamadas hepatocitos, segregan bilis, y la bilis drena desde los hepatocitos a través de los conductillos biliares, a los conductos biliares interlobulares, luego a los conductos biliares colectores, y finalmente a los conductos hepáticos derecho e izquierdo.

Los conductos hepáticos derecho e izquierdo se unen entonces para formar el conducto hepático común.

Además, la vesícula biliar tiene su propio conducto, llamado conducto cístico.

El conducto hepático común se encuentra con el conducto cístico y se unen para formar el conducto biliar común.

El conducto biliar común desciende y pasa posteriormente a la primera parte del duodeno y a la cabeza del páncreas.

En este punto, converge con el conducto pancreático principal y juntos forman la ampolla hepatopancreática, o Ampolla de Vater, que desemboca en el duodeno.

Ahora bien, los cálculos biliares están formados principalmente por cristales de colesterol y surgen con más frecuencia en las mujeres.

Aunque suelen formarse y permanecer en la vesícula biliar, a veces pueden migrar y obstruir diferentes partes del árbol hepatobiliar.

Cuando un cálculo biliar bloquea el conducto cístico, obstruye el paso de la bilis para que no salga de la vesícula biliar.

En este caso, la contracción de la vesícula biliar, como después de una comida grasa, puede provocar un cólico biliar, que es un dolor intenso y espasmódico localizado en el hipocondrio derecho o en el cuadrante superior derecho.

Cuando la vesícula biliar se relaja, el cálculo puede volver a la vesícula biliar aliviando los síntomas.

Como alternativa, puede permanecer alojado en el conducto cístico, y esto causa inflamación y agrandamiento de la vesícula biliar, lo que se conoce como colecistitis.

Los síntomas de la colecistitis incluyen dolor en el cuadrante superior derecho o dolor epigástrico, junto con anorexia, náuseas, vómitos y fiebre.

Dado que el cálculo sólo obstruye el vaciado de la vesícula biliar a través de su conducto cístico, mientras que el conducto biliar común permanece abierto, los pacientes con colecistitis no suelen presentar ictericia.

En el examen clínico, hay un signo de Murphy positivo.

Es cuando se pide a la persona que respire profundamente mientras el médico palpa la zona de la vesícula biliar, justo debajo del borde del hígado.

Las respiraciones profundas hacen que la vesícula biliar descienda y presione contra los dedos que la examinan, lo que en personas con colecistitis aguda provoca dolor y molestias.

Un signo de Murphy positivo es cuando el paciente recupera la respiración y deja de inspirar debido al dolor de la vesícula biliar inflamada que desciende contra la mano del examinador.

Los cálculos biliares también pueden migrar y obstruir el conducto biliar común, lo que se conoce como coledocolitiasis.

La obstrucción a este nivel conduce a la inflamación del conducto biliar común y a la estasis biliar, lo que puede permitir que las bacterias del intestino delgado se multipliquen dentro del conducto biliar común.

Esta situación se denomina colangitis ascendente, un término elegante para decir que "el conducto biliar común está obstruido, inflamado y las bacterias hacen estragos en su interior".

Los síntomas de la colangitis ascendente incluyen fiebre, dolor abdominal e ictericia, también conocida como tríada de Charcot.

La ictericia se produce por la obstrucción del conducto biliar común y la consiguiente acumulación de bilirrubina en el hígado y luego en la sangre.

Curiosamente, los cálculos biliares también pueden migrar al lugar donde el conducto biliar común se une al conducto pancreático en la ampolla de Vater y obstruir tanto el conducto biliar común como el conducto pancreático principal.

Esta obstrucción de los conductos pancreáticos conduce a la pancreatitis, que es la inflamación del páncreas.

Los síntomas de la pancreatitis incluyen anorexia, malestar general y dolor epigástrico que a menudo se irradia a la espalda.

Si el cálculo biliar obstruye al mismo tiempo el conducto biliar común, los pacientes suelen presentar también ictericia.

Por último, una vesícula biliar agrandada e inflamada puede adherirse y formar comunicaciones con las vísceras adyacentes, y éstas se denominan fístulas.

Por ejemplo, una fístula colecistoentérica es cuando se forma una comunicación entre la vesícula biliar y el intestino.

La ubicación de la vesícula biliar afecta a los órganos que tienen más probabilidades de desarrollar una fístula con ella.

Estos órganos son la parte superior del duodeno y el colon transverso.

Un cálculo biliar lo suficientemente grande no podrá entrar y pasar a través del conducto cístico, pero podría pasar a través de una fístula colecistoentérica y entrar en el tracto gastrointestinal.

Este cálculo puede desplazarse distalmente y quedar atrapado en la válvula ileocecal, causando una obstrucción del intestino delgado.

Este tipo concreto de obstrucción intestinal se denomina íleo biliar.

Los síntomas incluyen dolor abdominal difuso recurrente y vómitos.

El aire del tracto intestinal también puede entrar en el árbol biliar a través de esta fístula dando lugar a una neumobilia que puede detectarse en las imágenes.

Afortunadamente, la colecistectomía, que es cuando se extirpa quirúrgicamente la vesícula biliar, puede realizarse para tratar varios problemas de la vesícula biliar, algunos de los cuales acabamos de comentar.

La cirugía depende en última instancia de los síntomas clínicos del paciente y de la preferencia del cirujano, pero las razones para la colecistectomía incluyen la coledocolitiasis, la pancreatitis por cálculos biliares, la colecistitis no complicada, la colecistitis acalculosa, la vesícula biliar de porcelana, los pólipos de la vesícula biliar de más de 0,5 centímetros, así como la colelitiasis asintomática en personas con mayor riesgo de desarrollar cáncer de vesícula biliar.

Durante la cirugía, es importante identificar el triángulo de Calot o el triángulo cistohepático para asegurar la ligadura segura del conducto cístico y la arteria cística.

El triángulo está limitado inferiormente por el conducto cístico, medialmente por el conducto hepático común y superiormente por la superficie inferior del hígado.

La arteria cística se encuentra dentro del triángulo y se identifica durante un procedimiento laparoscópico y luego se liga o se corta.

El triángulo también contiene la arteria hepática derecha, y podría contener conductos biliares anómalos.

Por ello, la ligadura de la arteria cística sólo debe realizarse una vez que se hayan identificado los límites del triángulo de Calot y se hayan diseccionado e identificado las estructuras que lo atraviesan.

Durante la colecistectomía, el conducto biliar común puede resultar dañado, lo que puede provocar una fuga de bilis en el abdomen y la consiguiente peritonitis.

Los instrumentos quirúrgicos utilizados para extirpar la vesícula biliar también pueden dañar otras estructuras, como el intestino y los vasos sanguíneos circundantes.

Antes de continuar, una pregunta rápida: ¿qué puede ocurrir cuando un cálculo biliar migra al conducto biliar común? A continuación, comentaremos brevemente el bazo y el páncreas.

El bazo es un órgano intraperitoneal que se encuentra en el hipocondrio izquierdo cerca de otros órganos intraperitoneales, como el estómago, el colon transverso y el colon descendente.

También está cerca del riñón izquierdo y del páncreas, ambos órganos retroperitoneales.

En la mayoría de las personas, el bazo no se extiende inferiormente más allá de la caja torácica, a menos que esté agrandado.

El bazo es el órgano que se lesiona con más frecuencia durante los traumatismos contundentes, por ejemplo, por accidentes de tráfico, lesiones deportivas y peleas a puñetazos.