Correlaciones clínicas de anatomía: Región inguinal

La región inguinal, situada cerca de la ingle, se encuentra en la parte inferior de la pared abdominal anterior, y contiene varias estructuras importantes que entran y salen del abdomen.

La comprensión de la anatomía de la región inguinal es importante para el conocimiento de las afecciones clínicas comunes, como las hernias, ¡y muchas otras! Hablando de eso, las hernias se producen cuando un órgano o tejido protruye a través de la pared del músculo o tejido que normalmente lo contiene.

La mayoría de las hernias se producen en la cavidad abdominal o en la región inguinal, a través de la cual puede protruir la grasa subcutánea, la grasa epiploica abdominal o incluso las vísceras abdominales.

Para que se produzca una hernia, suele haber un punto débil en la pared abdominal, como una línea alba débil, intervenciones quirúrgicas previas que debilitan los músculos de la pared abdominal o un embarazo.

En primer lugar, veamos las hernias de la pared abdominal anterior.

Pueden dividirse en 4 categorías: hernias epigástricas, umbilicales o periumbilicales, espigelianas y de incisión.

Las hernias epigástricas se originan por una línea alba debilitada y son básicamente defectos en la línea media abdominal entre el ombligo y la apófisis xifoides.

Luego están las hernias umbilicales o paraumbilicales, que son hernias a través del anillo umbilical o alrededor del ombligo.

Suelen darse en niños, porque el anillo umbilical es débil al nacer, pero también pueden adquirirse en adultos y afectan con frecuencia a personas embarazadas u obesas.

Las hernias espigelianas se encuentran a lo largo de las líneas semilunares, que son pliegues cutáneos que van desde el margen costal inferior del 9º cartílago costal hasta los tubérculos púbicos, y sobre las inserciones tendinosas del músculo recto del abdomen, ya que el tejido abdominal puede protruir a través de estas zonas de inserciones tendinosas.

Por último, puede desarrollarse una hernia incisional en el lugar de una incisión quirúrgica anterior, ya que el músculo y la fascia normalmente se debilitan, por ejemplo, en el lugar de la apendicectomía.

Las hernias se pueden clasificar como reducibles, lo que significa que pueden ser fácilmente reintroducidas en el abdomen con cambios de posición o presión manual; o irreducibles, que no pueden ser reintroducidas.

Las hernias irreducibles pueden quedar encarceladas o estranguladas.

Las hernias encarceladas se producen cuando el contenido de la hernia queda atrapado y no puede reducirse, lo que provoca una hinchazón y un edema del contenido herniado.

Si la inflamación es grave, puede producirse una obstrucción del flujo sanguíneo hacia el contenido herniado, lo que conduce a la isquemia y la necrosis que provoca la estrangulación.

La encarcelación y el estrangulamiento pueden afectar a cualquier estructura que protruya con riego sanguíneo, como el epiplón y el intestino.

Los factores de riesgo para desarrollar una hernia son los defectos genéticos, el aumento de la presión intraabdominal, la edad, la obesidad y el embarazo.

Los síntomas y signos de una hernia pueden incluir dolor, malestar y un bulto o protuberancia en la zona afectada, que puede agravarse al aumentar la presión intraabdominal, como al toser o reír.

Las hernias estranguladas se pueden presentar con dolor intenso, náuseas, vómitos, así como dolor a la palpación y cambios eritematosos en la piel.

Ahora bien, un concepto similar al de las hernias abdominales es la diástasis de los músculos rectos abdominales, o la separación de los mismos.

Esto ocurre cuando hay una separación entre los músculos rectos debido a afecciones que debilitan y estiran la línea alba.

Esta afección también puede ser congénita o adquirida, y los factores de riesgo son la obesidad, el embarazo, los trastornos del tejido conectivo o la cirugía abdominal previa.

Este tipo particular de hernia no es lo que llamamos una verdadera hernia, porque técnicamente, el plano fascial de la línea media de la pared abdominal está intacto.

Esto significa que no se produce la estrangulación.

Las personas afectadas por la diástasis de los músculos rectos abdominales presentan una cresta abdominal en la línea media que se hace más evidente al aumentar la presión abdominal y que puede desaparecer cuando los músculos abdominales se relajan.

El diagnóstico se basa en la exploración física, y se puede realizar una ecografía abdominal para descartar completamente una hernia.

Hagamos una pregunta rápida.

¿Cuáles son los cuatro tipos principales de hernias de la pared abdominal anterior? Ahora, veamos las hernias femorales e inguinales.

Las hernias femorales se producen cuando el saco herniario se desliza a través del anillo femoral hacia el conducto femoral, por debajo del ligamento inguinal, medial a la vena femoral y lateral al tubérculo púbico y al ligamento lagunar.

Un factor de riesgo importante para las hernias femorales es la edad avanzada, ya que el anillo femoral puede ensancharse con la edad.

Las hernias femorales también tienden a ser más comunes en mujeres en comparación con los hombres; pero no se confundan, ya que las hernias inguinales son un tipo de hernia más común tanto en hombres como en mujeres.

Ahora bien, como el espacio en el conducto femoral es limitado, las hernias femorales a menudo pueden volverse irreducibles y encarceladas, y posteriormente pueden provocar una obstrucción intestinal si hay intestino localizado en el saco herniario.

Con el tiempo, este tipo de hernia se puede estrangular y provocar isquemia y necrosis intestinal.

Por otro lado, existen dos tipos de hernias inguinales; la directa y la indirecta, ambas se producen por encima del ligamento inguinal en comparación con las hernias femorales.

Las hernias inguinales directas se producen cuando existe una debilidad de la fascia transversal.

En este caso, el saco herniario empuja a través de la porción débil de la fascia transversal, por encima del ligamento inguinal.

En este caso, protruye en una zona llamada triángulo de Hesselbach, que está limitada lateralmente por los vasos epigástricos inferiores, medialmente por la pared lateral del músculo recto abdominal e inferiormente por el ligamento inguinal.

Debe tener en cuenta que las hernias directas no atraviesan el anillo inguinal profundo y sólo pueden protruir a través del anillo superficial, por lo que no tienen una vía directa hacia el escroto.

Las hernias indirectas se producen cuando el saco herniario emerge lateralmente a las arterias epigástricas inferiores, lo que contrasta con las hernias inguinales directas, y protruyen a través del anillo inguinal profundo en el conducto inguinal, con la posibilidad de extenderse distalmente en el escroto.

Las hernias indirectas normalmente se originan por un fallo en el cierre del proceso vaginal en los hombres o en el cierre del anillo inguinal profundo en las mujeres.

Recuerde que el proceso vaginal es una estructura embrionaria que precede al descenso de los testículos a través del conducto inguinal.

Normalmente, después de que los testículos hayan descendido al escroto, esta estructura se cierra, pero en algunos casos puede permanecer abierta y permitir la comunicación entre el abdomen y el escroto.

Las hernias inguinales son el tipo de hernia más común tanto en hombres como en mujeres, y se producen con mucha más frecuencia en hombres.

Las hernias inguinales directas son más comunes en personas de mayor edad, mientras que las indirectas son más comunes en bebés.

En comparación con las hernias femorales, las hernias inguinales indirectas tienen menos probabilidades de estrangularse, y las hernias inguinales directas son las que tienen menos probabilidades de estrangularse.

Los signos y síntomas de las hernias tanto femorales como inguinales son una protuberancia palpable que a menudo se ve agravada por el aumento de la presión intraabdominal, el dolor y las molestias.

Si una hernia indirecta se extiende hacia el escroto, puede presentarse como una masa palpable de mayor tamaño en el conducto inguinal y la bolsa escrotal.

Si una hernia se encarcela y se estrangula, por ejemplo en el caso de una hernia femoral, puede provocar cambios eritematosos en la piel suprayacente, así como náuseas, vómitos, obstrucción clínica y dolor extremo.

Ahora vamos a adoptar un enfoque más práctico sobre cómo distinguir estos diferentes tipos de hernias basándonos en el examen clínico y los puntos de referencia anatómicos.

En el examen clínico, las hernias femorales suelen palparse de forma lateral e inferior al tubérculo púbico.

Tanto las hernias inguinales directas como las indirectas se producen por encima del ligamento inguinal.

Las hernias inguinales directas empujan a través del triángulo de Hesselbalch medial a la arteria epigástrica inferior, y pueden sobresalir en el anillo inguinal superficial; por lo que clínicamente pueden palparse superficiales o mediales al tubérculo púbico.

Por último, las hernias inguinales indirectas protruyen lateralmente a la arteria epigástrica inferior en el conducto inguinal profundo situado en el punto medio del ligamento inguinal, y pueden extenderse a través del conducto inguinal y hacia el escroto.

Por lo tanto, se pueden palpar clínicamente con la palpación profunda utilizando la punta del dedo, en cualquier lugar a lo largo del conducto inguinal, medial al tubérculo púbico donde salen del anillo superficial, o a lo largo del cordón espermático y en el escroto.

Sin embargo, tenga en cuenta que es posible que aún no pueda identificar qué tipo de hernia se está produciendo basándose únicamente en el examen clínico.

Las hernias pueden solucionarse quirúrgicamente con un procedimiento llamado herniorrafia, pero a veces surgen complicaciones.

Durante la cirugía de la hernia, a veces se puede lesionar una arteria llamada anómala, o arteria obturatriz accesoria.

Normalmente, la arteria obturatriz se ramifica desde la arteria ilíaca interna.

Sin embargo, hasta en un 20% de las personas puede haber una rama adicional procedente de la arteria epigástrica inferior o de la arteria ilíaca externa que sustituye a la arteria obturatriz o se une a ella, y que se denomina arteria obturatriz anómala o accesoria.

Esta arteria discurre muy cerca del anillo femoral y recorre la rama superior del pubis, por lo que durante la reparación de la hernia se puede lesionar o grapar.

Cuando esto ocurre, la arteria se retrae, lo que hace muy difícil localizarla y ligarla, provocando una hemorragia incontrolada.

Esta arteria se conoce como Corona mortis, que significa "corona de la muerte", ya que su lesión puede ser letal.

Por otro lado, durante la reparación de la hernia inguinal, las complicaciones más comunes incluyen el daño a los nervios ilioinguinales, iliohipogástricos o genitofemorales, que pueden dar lugar a una neuralgia residual crónica y a un tejido cicatricial constrictivo postoperatorio en la zona quirúrgica.