Correlatos clínicos de la anatomía: Peritoneo y diafragma

El peritoneo es una membrana serosa transparente que recubre la cavidad abdominal y cubre los órganos abdominales, mientras que el diafragma es un músculo esquelético que separa la cavidad torácica de la abdominal y desempeña un papel importante en la respiración.

Entender la anatomía de estas estructuras nos permite comprender mejor las afecciones clínicas únicas que las afectan.

Empecemos por repasar la inervación del dolor visceral y somático en el abdomen.

El peritoneo está formado por dos capas continuas, el peritoneo visceral y el peritoneo parietal.

La capa visceral interna cubre principalmente los órganos abdominales y tiene un suministro de nervios viscerales, mientras que la capa parietal externa cubre principalmente la superficie interna de las paredes abdominopélvicas y tiene un suministro de nervios somáticos.

Además, tanto el nervio visceral como el somático del peritoneo sienten el dolor durante diferentes afecciones clínicas; sin embargo, la forma en que lo sienten es diferente.

El peritoneo visceral está inervado por el sistema nervioso autónomo.

Cuando se irrita el peritoneo visceral, la sensación de dolor es detectada por las fibras aferentes viscerales que viajan con los nervios autónomos, principalmente las fibras nerviosas simpáticas, de vuelta a la médula espinal.

El dolor visceral normalmente se percibe como un dolor difuso y sordo que no está muy bien localizado, y el dolor suele remitirse a la región de la línea media de las zonas dermatomales del mismo nivel espinal que el suministro del nervio autónomo.

Normalmente, el dolor percibido por el peritoneo visceral del intestino anterior se remite a la región epigástrica, el dolor visceral del intestino medio se remite a la región umbilical y el dolor visceral del intestino posterior se remite a la región hipogástrica.

Los pacientes que experimentan dolor visceral también pueden presentar náuseas, vómitos o sudoración debido a la activación del sistema nervioso autónomo.

Por otro lado, el peritoneo parietal tiene una irrigación nerviosa somática, que es la misma que la de la pared abdominopélvica adyacente en la que se alinea.

Cuando se irrita el peritoneo parietal, la sensación de dolor viaja con estos nervios somáticos hasta la médula espinal.

El dolor somático suele percibirse como un dolor agudo y localizado, específico del nivel espinal que inerva esa zona irritada.

Para ilustrar estos tipos de dolor, utilicemos como ejemplo la apendicitis, que se refiere a la inflamación del apéndice y puede causar dolor visceral y somático.

El dolor visceral se produce debido a la irritación del peritoneo visceral del apéndice y de las zonas circundantes que viajan con fibras simpáticas hasta el nivel de T10.

Como resultado, puede haber un dolor vago en el cuadrante inferior derecho, donde se encuentra el apéndice, así como en cualquier lugar a lo largo del nivel del dermatoma T10, que frecuentemente se siente alrededor del ombligo.

A medida que el apéndice se inflama cada vez más, también puede irritar el peritoneo parietal, provocando un dolor somático; en concreto, un dolor agudo y localizado en el cuadrante inferior derecho sobre el apéndice, en una zona conocida clásicamente como punto de McBurney.

El punto de McBurney está situado a dos tercios de la distancia entre el ombligo y la espina ilíaca anterosuperior, y la sensibilidad a la palpación en esta zona es un signo clásico de apendicitis.

Además de la apendicitis, hay muchas situaciones que pueden causar irritación e inflamación del peritoneo, y esto se llama peritonitis.

A menudo, la peritonitis es el resultado de una contaminación bacteriana, por ejemplo, durante una cirugía abierta; cuando el intestino es penetrado durante un traumatismo; o como resultado de la rotura de un órgano interno, como el apéndice.

Esto expone el peritoneo a los gases y a la materia fecal que suele estar contenida en el tracto gastrointestinal, y permite que las bacterias entren en la cavidad peritoneal, que de otro modo sería estéril, provocando una infección y la consiguiente inflamación del peritoneo.

La peritonitis provoca un dolor intenso en el abdomen y provoca un aumento del tono de los músculos abdominales anterolaterales, que es un mecanismo que pretende proteger el contenido de la cavidad abdominal.

Por lo tanto, en la exploración, el abdomen es extremadamente sensible a la palpación, lo que provoca malestar en el paciente y una defensa abdominal.

Otros signos son la rigidez de la pared abdominal, que se debe al aumento involuntario del tono muscular que acabamos de mencionar, así como otro signo clínico llamado sensibilidad de rebote.

La sensibilidad de rebote se produce cuando se realiza una palpación profunda en el abdomen y, a continuación, se retira rápidamente la mano, lo que provoca un dolor punzante en la zona de palpación, que da lugar a una sensibilidad de rebote que indica la existencia de una peritonitis.

Los síntomas de la peritonitis incluyen dolor abdominal intenso, náuseas, vómitos, fiebre y estreñimiento.

Ahora bien, si el peritoneo está dañado o infectado a causa de un traumatismo, una intervención quirúrgica o una peritonitis, la fibrina comienza a depositarse en la superficie peritoneal inflamada, lo que da lugar a la formación de tejido fibroso durante la cicatrización.

Este tejido fibroso, a menudo denominado tejido cicatricial, puede dar lugar a la formación de bridas, que son uniones fibrosas anómalas entre el peritoneo visceral de los órganos cercanos o entre el peritoneo visceral de un órgano y el peritoneo parietal de la pared abdominal cercana.

Las bridas abdominales suelen ser el resultado de una operación abdominal, como una apendicectomía, y la formación de bridas puede limitar los movimientos normales de las vísceras abdominales.

Las bridas pueden causar dolor crónico, o complicaciones como la obstrucción intestinal, ya que el intestino puede atarse o retorcerse alrededor de una brida, y también puede dar lugar a un posible vólvulo.

Esta es una de las razones por las que se prefieren las técnicas quirúrgicas menos invasivas, como la laparoscopia, a la cirugía abierta, cuando es posible.

Antes de continuar, no podemos hablar del peritoneo sin mencionar que una de sus características más interesantes es que ¡puede utilizarse para la diálisis peritoneal! El peritoneo es una membrana semipermeable con una gran superficie rica en lechos capilares sanguíneos y linfáticos.

El hecho de que el peritoneo sea semipermeable significa que permite que ciertas sustancias o moléculas sean absorbidas rápidamente, ¡al igual que la información de este vídeo de Osmosis es absorbida por su cerebro! Vale, quizá no sea exactamente lo mismo, pero se entiende.

Ahora bien, en personas con nefropatía terminal, los productos de desecho como la urea se acumulan en la sangre y los tejidos de las personas porque no pueden ser excretados, causando signos y síntomas como náuseas, vómitos, prurito, cambios en el estado mental o incluso edema pulmonar.

Si la persona es incapaz de superar su disfunción renal, puede ser necesaria la diálisis.

Hay dos tipos principales de diálisis: la diálisis peritoneal, que aprovecha la membrana peritoneal semipermeable, y la hemodiálisis, en la que se eliminan los productos de desecho de la sangre.

La diálisis peritoneal consiste en insertar un gran catéter permanente en el espacio peritoneal, donde se introduce una solución estéril diluida en el peritoneo a través del catéter que crea un gradiente de concentración entre la sangre y el líquido de la cavidad peritoneal.

Este gradiente de concentración extrae los residuos y el exceso de líquido de la sangre y los lleva a la cavidad peritoneal, donde el líquido se elimina a través del catéter permanente.

Este procedimiento se basa en la gran superficie del peritoneo y la membrana semipermeable para eliminar los residuos.

Una pregunta rápida antes de pasar a la siguiente sección: ¿cuál es la diferencia entre el dolor abdominal visceral y el somático? Ahora hablemos de uno de los héroes desconocidos de la cavidad peritoneal: el epiplón mayor.

El epiplón mayor es un gran pliegue peritoneal de cuatro capas que contiene una gran cantidad de grasa que cuelga de la curvatura mayor del estómago.

Es una estructura muy móvil que cubre una gran parte de los órganos abdominales, y al hacerlo evita que el peritoneo visceral se pegue al peritoneo parietal.

Además, tiene un mecanismo de protección por el que puede formar bridas y rodear órganos inflamados, como el apéndice, para tapiarlos y evitar que la inflamación se extienda a otros órganos y vísceras abdominales.

El epiplón mayor es también una amortiguación para los órganos abdominales contra las lesiones y también forma un aislamiento contra la pérdida de calor corporal.

A continuación, está el ligamento hepatoduodenal, que es el borde libre engrosado del epiplón menor que se extiende entre el hígado y la parte superior del duodeno.

El ligamento hepatoduodenal contiene tres estructuras muy importantes: la arteria hepática, la vena porta y el conducto biliar común.

Debido al riesgo de hemorragia durante la lesión hepática o la cirugía hepática, la mejor manera de prevenir y controlar la hemorragia es comprimir el ligamento hepatoduodenal.