Correlatos clínicos de anatomía: Pelvis femenina y perineo

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Introduction0:00–0:39

La pelvis se encuentra entre el abdomen y las extremidades inferiores, formando la parte inferior del tronco. Apoya y contiene órganos del aparato digestivo, el aparato urinario y el aparato reproductor.
La estructura y el contenido de la pelvis difieren entre los hombres y las mujeres. Es importante comprender estas diferencias anatómicas, ya que tienen grandes implicaciones clínicas en las mujeres en aspectos como la fertilidad y el parto.
Veamos las correlaciones clínicas de la pelvis y el perineo femeninos. El embarazo y el parto pueden acarrear una serie de complicaciones, como el riesgo de lesiones perineales o del suelo pélvico.

Perineal body and pelvic floor injury0:39–2:17

El suelo pélvico mantiene los órganos pélvicos en una posición estable, y durante el parto hace todo lo posible para sostener la cabeza del fe En ese momento, la cabeza del feto estira el suelo pélvico, lo que suele provocar lesiones en el perineo, el elevador del ano y los ligamentos de las vísceras pélvicas.
En concreto, suelen producirse lesiones en los músculos pubococcígeos y puborrectales del elevador del ano. Estos músculos rodean y sostienen la uretra, la vagina y el canal ana Las lesiones de estos músculos disminuirán el soporte a la vagina, la vejiga, el útero o el recto Otra estructura importante que puede resultar dañada es el cuerpo perineal, que es el punto central fibromuscular del perineo que sirve de punto de unión para estructuras como los músculos del elevador del ano, las fibras del esfínter uretral externo y del esfínter uretrovaginal, y el esfínter anal externo.
Los daños en el suelo pélvico o el cuerpo perineal provocan hipermovilidad uretral e incontinencia urinaria de esfuerzo, que es cuando salen gotas de orina cuando aumenta la presión intraabdominal.
Estas pérdidas pueden ocurrir también con la tos, al levantar un peso, con la risa y con el estreñimiento. Si la lesión del suelo pélvico es lo suficientemente grave, algún órgano pélvico puede perder su soporte y herniarse en la vagina, lo que se denomina prolapso de órganos pélvicos Ejemplos de ello serían el prolapso de la vejiga en la pared vaginal anterior, del recto en la pared vaginal posterior o del útero a través del orificio vaginal.

Pudendal nerve injury2:17–3:17

El parto también provoca daños en el nervio pudendo, que puede estirarse y dañarse a lo largo de su recorrido cerca de la espina ciática, especialmente durante un parto prolongado, cuando hay presión sobre el suelo pélvico durante un periodo de tiempo más largo.
El nervio pudendo proporciona inervación motora y sensorial a la región perineal, por lo que su daño causa debilidad de los músculos perineales.
Esto puede llevar a la incapacidad de controlar los movimientos intestinales, lo que conduce a la incontinencia fecal. También puede causar incontinencia urinaria, dolor perineal y disfunción sexual Se puede intentar prevenir las lesiones del suelo pélvico o controlar la incontinencia urinaria de esfuerzo mediante los ejercicios de Kegel, cuyo objetivo es fortalecer los músculos del suelo pélvico contrayendo y relajando los músculos elevadores del ano unas cuantas veces al día, lo que es similar a la contracción que se produce al intentar dejar de orinar a mitad de camino.
La realización regular de estos ejercicios disminuye el riesgo de que se lesionen durante el parto, lo que reduce el riesgo de sufrir una incontinencia de esfuerzo Por otro lado, a veces se realiza una episiotomía durante el parto.

Episiotomy3:17–4:30

Se trata de una incisión intencionada del perineo femenino y de la pared vaginal posterior. Esta incisión amplía la abertura para que pase el bebé, por lo que reduce el riesgo de laceraciones perineales graves y ayuda a acelerar el parto durante la segunda fase del mismo La episiotomía se realiza normalmente en casos de sufrimiento fetal o de un bebé grande que está atascado y no puede salir Hay dos formas principales de realizar una episiotomía.
La primera es la episiotomía mediana, que va desde la pared vaginal posterior hasta el cuerpo perineal, y trata de preservar el esfínter anal externo y los músculos rectales.
Este tipo de episiotomía se realiza porque se considera que el tejido fibroso que se desarrolla durante la cicatrización es similar al del cuerpo perineal ya tendinoso.
Sin embargo, aunque se debe tener cuidado de no lesionar el cuerpo perineal, la episiotomía mediana puede causarle daños.
La segunda es la episiotomía mediolateral, que se crea a 45 grados desde la mitad de la abertura vaginal hasta las nalga Este tipo tiene un riesgo mucho menor de lesionar los músculos anales, pero puede causar posiblemente más dolor y más sangrado, y su reparación es más difícil.

Anesthesia4:30–4:44

El parto puede ser doloroso, pero hay diferentes técnicas anestésicas que se pueden utilizar para controlar el dolor. Estas técnicas comprenden las anestesias general y local.
La anestesia general hace que la madre quede inconsciente y suele utilizarse en procedimientos de emergencia, ya que elimina por completo el dolor y las molestias del parto.

General anesthesia4:44–4:58

Tanto la madre como el bebé están continuamente monitorizados, y el parto se produce de forma pasiva La otra opción es la anestesia local, que se utiliza en madres que desean participar en el parto, pero no quieren experimentar el dolor.

Regional anesthesia4:58–5:12

Existen tres tipos de anestesia local: la anestesia intradural, el bloqueo epidural y el bloqueo del nervio pudendo. Con la anestesia intradural, el agente anestésico se introduce con una aguja en el espacio subaracnoideo a nivel de la vértebra L3-L4 y la anestesia suele producirse en 1 minuto.

Spinal anesthesia5:12–6:19

La anestesia intradural produce una anestesia temporal por debajo de la cintura, por lo que las mujeres no pueden sentir el dolor en el perineo, el suelo pélvico y el canal del parto, ni la sensación de las contracciones uterinas, ni las funciones motoras y sensoriales de todos los miembros inferiores.
Esto significa que la madre está consciente, pero dependen de la monitorización electrónica de las contracciones uterinas para coordinar los pujo Sin embargo, hay que tener en cuenta que, con un parto prolongado o una anestesia inadecuada, es casi imposible readministrar la anestesia intradural.
Además, el agente anestésico asciende de forma proximal y circula hacia el espacio subaracnoideo cerebral de la cavidad craneal cuando la persona está tumbada, por lo que el efecto secundario más frecuente de este tipo de anestesia es un fuerte dolor de cabeza.
La presión arterial también puede disminuir durante la administración de la anestesia y puede haber dolor alrededor del lugar de la inyección.

Epidural block6:19–7:57

El siguiente es el bloqueo epidural, en el que se utiliza un catéter para inyectar un agente anestésico en el espacio epidural dentro del canal vertebral, y no perfora la duramadre o la materia subaracnoidea para entrar en el espacio subaracnoideo, como el anestésico intradur Al igual que la anestesia intradural, este método afecta a todos los nervios que se encuentran por debajo del nivel de administración, tratando especialmente de dirigirse a las raíces nerviosas S2-S4.
Esto provoca la anestesia de la parte superior de la vagina y del cuello uterino, así como de las estructuras inervadas por el nervio pudendo, que incluyen todo el canal del parto, el suelo pélvico y la mayor parte del perineo La anestesia epidural se puede graduar en función del parto, pero normalmente no es tan potente como la anestesia intradural, por lo que la persona suele seguir sintiendo y moviendo las pierna Ahora bien, el cuerpo del útero se encuentra por encima de la línea del dolor pélvico, por lo que el dolor visceral del cuerpo uterino viajará con fibras simpáticas hasta la médula espinal a nivel de T10 a L1, cuando la anestesia epidural se suele administrar a nivel de L2 a L4.
Pero como el espacio epidural es un espacio continuo a lo largo del canal vertebral, el agente anestésico puede viajar hacia arriba y a menudo bloquea esas vías simpáticas a nivel de T10 a L1, lo que es adecuado para bloquear todas las vías de dolor relevantes en el parto.
Además, cuando el bloqueo epidural se realiza correctamente no provoca cefalea, ya que los espacios intradurales y epidurales no son continuos.
Sin embargo, la cefalea es un efecto secundario posible si la aguja se inserta demasiado y penetra en la duramadre. La anestesia epidural debe administrarse antes del parto, ya que tarda en ser efectiva.
Por último, tenemos el bloqueo del nervio pudendo, que se utiliza cuando una mujer ha avanzado demasiado en el parto y no puede recibir una epidural.

Pudendal nerve block7:57–8:58

Aquí se utiliza una aguja para inyectar el agente anestésico en los tejidos que rodean el nervio pudendo. Esto se hace palpando las espinas ciáticas intravaginalmente, e inyectando el anestésico desde allí, a través del ligamento sacroespinoso, medial a la espina ciática.
Esto anestesia la zona inervada por el nervio pudendo, que incluye parte de la zona atendida por los dermatomas S2-S4 y el cuarto inferior de la vag Sirve de ayuda en la segunda etapa del parto, o cuando el bebé está descendiendo por el canal de part La parte superior de la vagina, el cuello uterino y el cuerpo uterino no están anestesiados, por lo que la madre sigue sintiendo las contracciones uterinas durante el parto.
Las complicaciones son la inyección incidental o la lesión de la arteria y la vena pudendas, que discurren muy cerca del nervio, lo que provoca un hematoma.

Quiz8:58–9:30

A continuación, una pequeña pausa y un rápido repaso. Correcto, la primera zona es donde se puede administrar la anestesia intradural y los bloqueos epidurales.
Tanto la anestesia intradural como la epidural bloquearán todo lo inferior, la anestesia intradural funciona más rápido y suele ser más potente.
Observa cómo el agente anestésico se introduce en los tejidos que rodean el nervio pudendo. Un poco de sangrado es normal después del parto.

Postpartum hemorrhage9:30–11:51

Sin embargo, cuando el sangrado es mayor de lo esperado, se denomina hemorragia posparto o HPP. La hemorragia posparto se define como la pérdida de más de 500 mililitros de sangre en un parto vaginal, o más de 1000 mililitros en una cesárea.
Hay dos tipos de hemorragia posparto: la primaria, que se produce en las primeras 24 horas del parto, y la secundaria, que se produce después del primer día y hasta seis semanas después del parto.
Las principales causas de la hemorragia posparto pueden recordarse utilizando las 4 T Falta de Tono uterino, Traumatismos como laceraciones o daños uterinos, Trombina, que se refiere a problemas de coagulación, y Tejidos, que se refiere a productos de la concepción retenidos.
Bien, la hemorragia posparto está causada principalmente por la atonía uterina, que es la pérdida del tono uterino, una de nuestras cuatro T, y ocurre cuando los músculos del útero no se contraen después del parto.
Esta contracción es necesaria para cerrar los vasos sanguíneos en el lugar donde se ha adherido la placenta, lo que evita la hemorragia.
Otras causas de hemorragia posparto son los traumatismos en el canal del parto, la retención de la placenta y los trastornos hemorrágicos.
El tratamiento de la hemorragia posparto implica la administración de líquidos, la detención de la hemorragia y la identificación y detención de la causa de la misma.
El tratamiento comienza con la administración de líquidos, que reponen la sangre perdida, mientras se examinan y reparan adecuadamente las laceraciones visibles del canal de parto Si la hemorragia persiste, se intenta realizar un masaje manual del útero, que estimula la contracción de sus músculo Si esto no controla la hemorragia, pueden utilizarse medicamentos que estimulen la contracción de los músculos del útero, como la oxitocina.
También pueden utilizarse otros medicamentos como los alcaloides del cornezuelo y el ácido tranexámico. El útero está irrigado por ramas de las arterias ilíacas internas, es decir, las arterias uterinas, por lo que se realiza la ligadura bilateral de estas o de las arterias ilíacas internas para detener la hemorragia.
Si se ligan las ilíacas internas, el útero sigue teniendo un riego sanguíneo debido al flujo sanguíneo colateral de las arterias ováricas.
Por último, si no se puede controlar la hemorragia, se puede realizar una histerectomía. La histerectomía consiste en extirpar el útero por vía vaginal, laparoscópica o abdominal.

Hysterectomy11:51–12:47

Las afecciones que pueden requerir una histerectomía, además de la hemorragia posparto, son los fibromas uterinos, la endometriosis, la adenomiosis, el prolapso y los cánceres de los órganos reproductores.
Existen diferentes tipos de histerectomía que pueden utilizarse en función del tipo de enfermedad y de los factores de la paciente; la primera es la histerectomía radical, que consiste en extirpar el útero con el parametrio circundante, incluidos los ligamentos redondo, ancho, cardinal y uterosacro, el cuello uterino y la parte superior de un tercio a la mitad de la vagina.
La siguiente es la histerectomía total, que consiste en extirpar todo el útero y el cuello uterino Por último, la histerectomía parcial o supracervical, que consiste en extirpar el útero, dejando a salvo el cuello uterino.
La intervención quirúrgica del útero y sus estructuras circundantes, como la histerectomía, conlleva un riesgo de lesión de los uréteres.

Ureter injury12:47–13:43

Esto se debe al recorrido que siguen estos al entrar en la pelvis hacia la vejiga. Una vez superado el borde pélvico, cruzan por delante de la bifurcación de las arterias ilíacas comunes, y descienden por detrás de las arterias ováricas, para luego viajar por detrás de los vasos uterinos cerca de la superficie anterolateral del orificio interno del cuello uterino Esto hace que los uréteres corran el riesgo de ser ligados, pinzados o seccionados durante una histerectomía cuando se ligan los vasos uterino Una buena manera de recordar esta relación es la frase "puente sobre aguas turbulentas", donde las "aguas turbulentas" son la orina filtrada que pensamos que pasa por nuestros uréteres, y el "puente" son los vasos uterinos.
Además, los uréteres también pueden resultar dañados durante una ooforectomía por la ligadura de las arterias ováricas durante la extirpación de los ovari Hablemos ahora del nervio obturador, que surge de los nervios raquídeos lumbares L2-L4.

Obturator nerve injury13:43–14:25

Se desplaza posteromedialmente al músculo iliopsoas, y pasa a través de una pequeña abertura en la membrana obturadora, llamada canal obturador.
Estas ramas entran en el muslo y se ramifican en una división anterior y otra posterior para inervar los músculos aductores y la piel suprayacente de la parte medial del muslo.
La lesión del nervio obturador puede producirse durante un traumatismo, el parto y cirugías pélvicas como la extirpación de un cáncer de vejiga.
Esto puede conducir a una debilidad de la aducción del muslo y a la pérdida de sensibilidad en la parte medial del muslo ¡Ahora respiremos profundamente y veamos si puede etiquetar estas importantes estructuras!

Quiz14:25–14:36

Ectopic pregnancy14:36–15:33

Ahora, veamos una condición llamada embarazo ectópico, que tiene la posibilidad de causar una emergencia médica quirúrgica Un embarazo ectópico se produce cuando el óvulo fecundado se implanta en un lugar distinto del útero.
El lugar más frecuente donde puede producirse un embarazo ectópico es la ampolla de las trompas de Falopio, aunque la implantación también puede producirse en la fimbria, el infundíbulo, el istmo de las trompas de Falopio o el abdomen.
Esto da lugar a la rotura de la trompa de Falopio y a una grave hemorragia en la cavidad peritoneal que provoca una peritonitis Las características clínicas de un embarazo ectópico incluyen dolor abdominal intenso, amenorrea y sangrado vaginal, y el diagnóstico se confirma con una ecografía.
Es importante tener en cuenta que el apéndice se encuentra cerca del ovario derecho y de la trompa de Falopio, lo que explica por qué los embarazos ectópicos rotos del lado derecho pueden diagnosticarse erróneamente como apendicitis aguda.
Las fístulas se definen como una conexión anómala entre dos partes del cuerpo, y a menudo pueden producirse entre los diferentes órganos de la pelvis.

Fistulas15:33–16:52

Pueden producirse fístulas entre la vagina y los órganos circundantes, como la vejiga, la uretra y el recto. Suelen estar causadas por una lesión o un proceso inflamatorio prolongado, que debilita las paredes de estos órganos y provoca la formación de fístulas.
La fístula que se forma entre la vejiga y la vagina se llama fístula vesicovaginal, y entre la uretra y la vagina, fístula uretrovaginal.
Pueden producirse durante el parto, en el que puede producirse debilidad o desgarros en la pared vaginal a lo largo de la vejiga y la uretra.
Estas dos fístulas hacen que entre orina en la vagina, lo que puede provocar dolor o infección en la zona genital, así como dolor abdominal y dolor durante el coito.
Otro tipo de fístula es la que se produce entre el recto y la vagina, denominada fístula rectovaginal. Las fístulas rectovaginales también pueden ser consecuencia del parto y de la cirugía pélvica, así como de enfermedades intestinales inflamatorias como la enfermedad de Crohn Las pacientes emiten gases y materia fecal a través de la vagina, y también puede provocar dolor e infección.

Ovarian torsion16:52–17:58

Hablemos de la torsión ovárica o anexial. Los ovarios se mantienen en su sitio gracias al ligamento suspensorio del ovario, también llamado ligamento infundibulopélvico.
En este ligamento se encuentran la arteria, la vena y el plexo nervioso del ovario, que lo inerva. La torsión ovárica se produce cuando los ovarios se retuercen alrededor del ligamento suspensorio del ovario que lo mantiene en su sitio, además de retorcerse también alrededor del ligamento ovárico.
Cuando el aporte de sangre al ovario está completamente ocluido, el ovario se vuelve edematoso e isquémico causando necrosis y hemorragia que dan lugar a un dolor pélvico unilateral y repentino con náuseas, y también puede inducir vómitos y fiebre.
Normalmente, las torsiones ováricas se producen cuando los ovarios son más grandes de lo normal, lo que puede estar causado por una masa ovárica, como un quiste o un tumor, o por los tratamientos de fertilidad, cuyo objetivo es inducir la ovulación.
Además, estar embarazada aumenta el riesgo de torsión ovárica. Las complicaciones de la torsión ovárica son infección, hemorragia e infertilidad.
Vamos a concluir estas correlaciones hablando de las glándulas vestibulares mayores o de Bartolino, que son dos glándulas en forma de guisante que se encuentran a cada lado del vestíbulo vaginal, posterolateral al orificio vaginal.

Bartholin gland cyst17:58–18:50

Estas glándulas secretan moco para lubricar la vagina durante la excitación sexual a través de conductos que se abren en cada vestíbulo del orificio vaginal Ahora bien, los conductos de estas glándulas pueden obstruirse, lo que hace que el moco se acumule dentro de la glándula, formando un quiste de la glándula de Bartolino.
Al formarse el quiste, glándula aumenta de tamaño, lo que la hace visible y palpable cerca del orificio vaginal. La mucosidad acumulada provoca una infección de la glándula de Bartolino, dando lugar a un absceso que provoca dolor alrededor del orificio vaginal, dolor durante el coito, molestias al caminar, así como fiebre.
¡Una última pregunta antes del resumen! Estas son las dos fístulas más frecuentes que pueden producirse en la pelvis femenina.

Quiz18:50–19:05

¿Puede nombrar cada uno de estos tipos? Las lesiones durante el parto de las estructuras del suelo pélvico, como el elevador del ano y el cuerpo perineal, pueden causar incontinencia urinaria de esfuerzo y prolapso de órganos pélvicos.

Review19:05–21:01

El parto también puede causar una lesión del nervio pudendo, lo que lleva a la pérdida de la función motora y sensorial de la región perineal Para prevenir laceraciones perineales graves y ayudar al parto durante el sufrimiento fetal se realiza una episiotomía.
El dolor y las molestias del parto pueden reducirse mediante técnicas anestésicas. Entre ellas se encuentran la anestesia general, la anestesia intradural, el bloqueo epidural y el bloqueo del nervio pudendo Una complicación frecuente del parto es la hemorragia posparto, que es un aumento anómalo del sangrado después del parto y suele estar causado por la atonía uteri La histerectomía es la extirpación quirúrgica del útero, se realiza por vía vaginal, laparoscópica o abdominal, y puede ser radical, completa o parcial.
En algunas cirugías de la pelvis, como la histerectomía o la ooforectomía, los uréteres corren un alto riesgo de ser ligados, pinzados o seccionado Las lesiones del nervio obturador provocan debilidad en la aducción del muslo y pérdida de sensibilidad de la cara medial del muslo.
En embarazo ectópico se produce cuando el óvulo fecundado se implanta en un lugar distinto del útero, normalmente la ampolla de las trompas de Falopio Las fístulas más frecuentes en las mujeres son las vesicovaginales, las uretrovaginales y las rectovaginales.
La torsión ovárica o anexial se produce cuando los ovarios se retuercen alrededor del ligamento suspensorio del ovario y del ligamento ovárico, provocando un fuerte dolor pélvico, náuseas y vómitos Por último, cuando se obstruyen los conductos de la glándula de Bartolino se acumule la mucosidad, formando un quiste de Bartolino.