Trastornos paratiroideos y desequilibrio de calcio: Revisión de patología

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Case study0:00–0:53

Dos personas acuden al servicio de endocrinología. La primera persona es Melania, de 47 años, que recientemente se sometió a una intervención quirúrgica llamada tiroidectomía debido a un cáncer de tiroides.
Melania llegó con tetania y en el examen clínico había un signo de Chvostek positivo. La otra persona es Emma, de 55 años, que acudió con estreñimiento, debilidad muscular y dolores óseos.
Tiene antecedentes de cálculos renales, concretamente de calcio, y también ha comentado que últimamente se siente decaída.
Se analizaron las concentraciones de calcio, fosfato y PTH en ambas pacientes. Melania tenía valores bajos de calcio, valores altos de fosfato y valores bajos de PTH, mientras que Emma tenía valores altos de calcio, valores bajos de fosfato y valores altos de PTH.
Ambas pacientes parecen tener un problema en sus paratiroides. Repasemos brevemente la fisiología.

Physiology0:53–2:16

Las 4 glándulas paratiroides se encuentran en la parte posterior de la glándula tiroides, y su función principal es mantener estables los valores de calcio en sangre.
Los cambios en los valores corporales de calcio y fosfato extracelulares son detectados por los receptores de superficie de las células principales de las paratiroides.
Tanto la disminución de los valores de calcio como el aumento de los valores de fosfato pueden indicar a las células principales que liberen más hormona paratiroidea, o PTH.
La PTH afecta a muchos órganos. En los huesos se une a los osteoblastos, las células que forman los huesos, y hace que liberen ligandos RANK, o RANK-L, y factor estimulante de colonias de monocitos, o M-CSF.
Esto hará que los precursores de los osteoclastos maduren y se conviertan en osteoclastos, que descomponen los huesos y liberan calcio y fosfato en la sangre.
La PTH también hace que los riñones reabsorban más calcio y excreten más fosfato. También activa el calcitriol, también conocido como 1,25-dihidroxicolecalciferol o vitamina D activa.
Esta hace que aumente la absorción de calcio en el tubo digestivo. En conjunto, estos efectos ayudan a aumentar los valores extracelulares de calcio cuando son bajos.En el hipoparatiroidismo hay una anomalía en las glándulas paratiroides, por lo que los valores de PTH son bajos.

Hypoparathyroidism2:16–5:04

La causa más frecuente es la extirpación de las glándulas paratiroides durante la cirugía de tiroides o paratiroides. Otra causa es una afección autoinmunitaria que destruye las glándulas paratiroides.
También existen causas genéticas, como el síndrome de DiGeorge, que provoca diversos defectos inmunitarios y congénitos.
En el síndrome de DiGeorge, las bolsas faríngeas 3.ª y 4.ª no se desarrollan, por lo que faltarán en el lactante las glándulas paratiroides y el timo, que se originan en ellas.
En el pseudohipoparatiroidismo los valores de PTH son normales o elevados, pero los riñones y los huesos no responden a la PTH, lo que se denomina resistencia a la PTH.
Un ejemplo es el pseudohipoparatiroidismo de tipo 1A, u osteodistrofia hereditaria de Albright, que es una enfermedad autosómica dominante.
La causa es una mutación en la subunidad alfa de la proteína Gs, y esta mutación se hereda de la madre. La proteína Gs funciona como proteína de señalización celular y, cuando hay un defecto en la subunidad alfa, en este caso, el receptor de la PTH en los huesos y el riñón no podrá activarse y, por tanto, la PTH no podrá ejercer sus efectos.
En la osteodistrofia de Albright, los síntomas clásicos son acortamiento de los dedos 4º y 5º, baja estatura, obesidad y retraso del desarrollo.
También existe el pseudo-pseudohipoparatiroidismo, que es un subtipo de osteodistrofia hereditaria de Albright que incluye síntomas como braquidactilia, retrasos en el desarrollo y baja estatura.
Sin embargo, el gen lo transmite el padre en lugar de la madre y no hay resistencia a la PTH, por lo que los valores de PTH y calcio son normales.
Veamos ahora los síntomas que provocan los valores bajos de hormona paratiroidea o la falta de respuesta a los mismos. Ambos provocarán hipocalcemia e hiperfosfatemia, lo que se traduce en neuronas más excitables.
Esto puede provocar tetania, o contracción involuntaria de los músculos. La activación espontánea de las neuronas da lugar al signo de Chvostek, que consiste en la contracción de los músculos faciales tras un ligero golpe en el nervio facial, normalmente 1 cm por debajo de la apófisis cigomática.
[delete] También puede originar el signo de Trousseau, que consiste en aplicar un manguito de presión arterial para ejercer presión sobre el nervio de manera que se active y provoque un espasmo muscular, que hace que se flexionen la muñeca y las articulaciones metacarpofalángicas.
Si la hipocalcemia y la hiperfosfatemia son graves, pueden producirse complicaciones que pongan en peligro la vida, como crisis colvulsivas graves y arritmias cardíacas.Ahora estudiaremos el hiperparatiroidismo.
Existen tres tipos de hiperparatiroidismo: primario, secundario y terciario. En el hiperparatiroidismo primario, la glándula paratiroides es la responsable del problema, ya que produce hormona paratiroidea independientemente del concentración de calcio.
En la mayoría de los casos, el hiperparatiroidismo primario está causado por un adenoma paratiroideo, un tumor benigno. En raras ocasiones, el hiperparatiroidismo primario está causado por una hiperplasia, en la que las células paratiroideas se dividen excesivamente provocando un crecimiento de las glándulas y, en casos muy raros, puede producirse un carcinoma de las glándulas paratiroides.

Primary hyperparathyroid5:04–7:48

Los síntomas del hiperparatiroidismo primario pueden recordarse, especialmente para los éxamenes, como "cálculos, tronos, huesos, gemidos y matices psiquiátricos".
El hiperparatiroidismo causa hipercalciuria, que puede provocar deshidratación y estimular la formación de cálculos renales y biliares a base de calcio.
Tronos se refiere al inodoro, para recordarle la poliuria o micción frecuente que resulta de la alteración de la reabsorción de sodio y agua.
Huesos es para el dolor de huesos que se produce tras la desmineralización crónica provocada por las hormonas para liberar el calcio.
Los gemidos son para el estreñimiento y la debilidad muscular, ambos debidos en parte a la disminución de las contracciones musculares.
El exceso de calcio hace que las neuronas sean menos excitables, lo que provoca contracciones musculares más lentas, y disminuye las descargas de las neuronas en el sistema nervioso central.
Como resultado, existen matices psiquiátricos, que hacen referencia a síntomas como la depresión y la confusión. Además, el exceso de PTH hará que los osteoclastos descompongan el hueso, y que los riñones retengan el calcio y se deshagan del fosfato, lo que provoca hipercalcemia e hipofosfatemia.
Con el tiempo, la reabsorción ósea por los osteoclastos puede dar lugar a una afección denominada osteítis fibrosa quística, en la que aparecen espacios óseos quísticos que se llenan de osteoclastos y hemosiderina, y que se denominan tumores pardos.
Los signos clásicos incluyen erosiones subperiósticas que afectan a las falanges de los dedos, y el signo de la sal y la pimienta en el cráneo, que hace referencia a las numerosas lesiones pequeñas causadas por la reabsorción ósea.
La osteítis fibrosa quística se asocia clásicamente al hiperparatiroidismo primario, pero a veces también puede observarse en el hiperparatiroidismo secundario.
En el hiperparatiroidismo primario, las pruebas de laboratorio muestran hipercalcemia, hipofosfatemia, valores elevados de PTH, fosfatasa alcalina o FA elevadas debido al aumento de la resorción ósea y valores elevados de AMPc en la orina debido a la hipercalcemia.
En el hiperparatiroidismo secundario, la glándula paratiroidea es normal, pero produce un exceso de hormona paratiroidea en respuesta a la hipocalcemia crónica (un concentración bajo de calcio) por otra causa.
En la mayoría de los casos, el problema es una enfermedad renal crónica, en la que los riñones no pueden excretar el fosfato adecuadamente o producir suficiente calcitriol.

Secondary 7:48–8:58

La hiperfosfatemia reduce la cantidad de iones de calcio libres en la sangre al unirse a ellos, y la falta de calcitriol hace que el intestino absorba menos calcio.
El hiperparatiroidismo secundario puede presentar síntomas de enfermedad renal crónica, ya que esta suele ser la causa subyacente.
Otros síntomas del hiperparatiroidismo secundario son la reabsorción ósea, denominada osteodistrofia renal, y la calcificación en vasos sanguíneos y tejidos blandos, debido a que los valores altos de fosfato se adhieren al calcio disponible, formando cristales similares a los del hueso, que se depositan en diferentes tejidos.
Los análisis muestran hipocalcemia, hiperfosfatemia, valores bajos de vitamina D, así como valores elevados de PTH, normalmente por encima de 50 picogramos por mililitro, y valores elevados de FA.
El hiperparatiroidismo terciario es básicamente una situación en la que pacientes que han tenido hiperparatiroidismo secundario durante muchos años desarrollan hiperparatiroidismo primario.
En concreto, algunas partes de la glándula paratiroidea comienzan a producir la hormona paratiroidea independientemente de los valores de calcio en la sangre y provocan hipercalcemia.

Tertiary8:58–9:25

Los análisis muestran valores muy altos de PTH e hipercalcemia. Otra enfermedad es la hipercalcemia hipocalciúrica familiar, o HHF.
Se trata de un trastorno genético causado por receptores sensibles al calcio defectuosos en las paratiroides y el riñón.

FHH9:25–10:12

Estos receptores son menos sensibles a los valores de calcio en la sangre, por lo que las paratiroides podrían sobreproducir PTH.
Cuando los riñones no pueden percibir los valores de calcio, aumentan la reabsorción de calcio, lo que provoca hipocalciuria e hipercalcemia.
La PTH elevada y la hipercalcemia podrían hacer pensar en un hiperparatiroidismo primario, pero la diferencia clave es que la HHF causa hipocalciuria, mientras que el hiperparatiroidismo primario puede tener niveles normales o hipercalciuria.
La HHF suele ser benigna y la persona será asintomática. Y ahora, un resumen rápido: los problemas en la glándula paratiroides pueden causar hipo o hiperparatiroidismo, que conducen a un desequilibrio de calcio.
La causa más frecuente de hipoparatiroidismo es la extirpación de las glándulas paratiroides durante la cirugía de tiroides o paratiroides.

Review10:12–12:33

Otras causas son el síndrome autoinmunitario y el síndrome de DiGeorge. Todo ello provoca una disminución de los valores de PTH e hipocalcemia.
El pseudohipoparatiroidismo de tipo 1A, u osteodistrofia hereditaria de Albright, provoca una resistencia a la PTH en los huesos y los riñones.
Esto también provoca hipocalcemia, pero los valores de PTH aumentan. Por último, en el pseudopseudohipoparatiroidismo se dan las mismas deformidades óseas y problemas de desarrollo que en la osteodistrofia hereditaria de Albright, pero los valores de PTH y calcio son normales.
Los síntomas y signos de hipocalcemia incluyen tetania, signos de Chvostek y Trousseau positivos. Pasemos al hiperparatiroidismo.
El hiperparatiroidismo primario suele estar causado por un adenoma paratiroideo único, pero también puede estar causado por hiperplasia y carcinoma de las paratiroides, todo lo cual aumenta la liberación de PTH.
Los síntomas del hiperparatiroidismo primario pueden recordarse como "cálculos, tronos, huesos, gemidos y matices psiquiátricos".
Con el tiempo, puede desarrollarse una osteítis fibrosa quística. Los análisis mostrarán un aumento de la PTH, hipercalcemia e hipofosfatemia.
La hipercalcemia hipocalciúrica familiar también tendrá hipercalcemia y, a veces, PTH moderadamente elevada, pero habrá hipocalciuria.
En el hiperparatiroidismo secundario, la glándula paratiroides produce un exceso de hormona paratiroidea en respuesta a una hipocalcemia crónica, como en la enfermedad renal crónica.
Los análisis muestran hipocalcemia, hiperfosfatemia, valores bajos de vitamina D, así como valores elevados de PTH. El hiperparatiroidismo terciario es básicamente una situación en la que pacientes que han tenido hiperparatiroidismo secundario durante muchos años desarrollan hiperparatiroidismo primario.
Los análisis muestran valores muy altos de PTH e hipercalcemia.Volvamos a los casos clínicos del principio. Melania llegó con tetania y signo de Chvostek positivo, y ambos sugieren hipocalcemia.
Los análisis mostraron hipocalcemia, hiperfosfatemia y PTH baja. Según la historia, los síntomas y signos, y los análisis de laboratorio, Melania sufre hipoparatiroidismo; probablemente causado por la reciente extirpación de su tiroides, en la que también se extirparon las glándulas paratiroides.

Summary12:33–13:09

Emma vino con estreñimiento, debilidad muscular y dolor de huesos. También tiene antecedentes de cálculos renales y últimamente se ha sentido decaída, lo que sugiere que podría estar deprimida.
Todos estos signos, cálculos, huesos, gemidos y matices psiquiátricos, sugieren un hiperparatiroidismo primario, que luego se confirma con las analíticas: hipercalcemia, hipofosfatemia y valores elevados de PTH.
Se realizaron estudios de imagen de las paratiroides y se encontró un adenoma secretor de PTH.