Diabetes mellitus

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Introduction0:00–0:26

En la diabetes mellitus, el cuerpo tiene problemas para trasladar la glucosa, que es un tipo de azúcar, de la sangre a las células Esto hace que los niveles de glucosa en la sangre sean altos y que no haya suficiente en las células.
Las células necesitan la glucosa como fuente de energía, por lo que no dejar entrar la glucosa significa que las células se quedan sin energía a pesar de tener la glucosa justo en su puerta.
El organismo controla la cantidad de glucosa que hay en la sangre en relación con la que entra en las células usando dos hormonas: la insulina y el glucagón.

Physiology0:26–1:58

La insulina se utiliza para reducir los niveles de glucosa en sangre, y el glucagón se utiliza para aumentar los niveles de glucosa en sangre.
Ambas hormonas son producidas por grupos de células del páncreas llamados islotes de Langerhans. La insulina es secretada por las células beta, del centro de los islotes, y el glucagón es secretado por las células alfa, de la periferia de los islotes.
La insulina reduce la cantidad de glucosa en la sangre al unirse a los receptores de insulina incrustados en la membrana celular de varios tejidos que responden a la insulina, como las células musculares y el tejido adiposo.
Cuando se activan, los receptores de insulina hacen que las vesículas que contienen los transportadores de glucosa que se encuentran en el interior de la célula se fusionen con la membrana celular, permitiendo que la glucosa sea transportada al interior de la célul El glucagón hace exactamente lo contrario, eleva los niveles de glucosa en sangre haciendo que el hígado genere nuevas moléculas de glucosa a partir de otras moléculas y también descompone el glucógeno en glucosa para que toda ella pueda ser vertida en la sangre.
La diabetes mellitus se diagnostica cuando los niveles de glucosa en sangre son demasiado elevados; se observa en el 10% de la población mundial.
Hay dos tipos de diabetes: tipo 1 y tipo 2; la principal diferencia entre ellas es el mecanismo subyacente que provoca el aumento de los niveles de glucosa en sangre.
El 10% de las personas con diabetes tiene el tipo 1, y el 90% restante tiene el tipo 2. Empecemos por la diabetes mellitus tipo 1, a veces llamada simplemente diabetes tipo 1.

Type 1 diabetes mellitus1:58–5:35

La razón de que esto ocurra es que en la diabetes tipo 1 hay una respuesta de hipersensibilidad tipo 4 o una respuesta inmunitaria mediada por células, en la cual los linfocitos T propios de la persona atacan al páncreas.
Como repaso rápido, el sistema inmunitario tiene linfocitos T que reaccionan a todo tipo de antígenos, que suelen ser pequeños péptidos, polisacáridos o lípidos; algunos de estos antígenos forman parte de las células de nuestro propio cuerpo.
No tiene sentido permitir que los linfocitos T que atacan a nuestras propias células se queden por ahí, y por eso existe un proceso para eliminarlos, es la llamada "autotolerancia".
En la diabetes tipo 1, existe una anomalía genética que provoca una pérdida de autotolerancia de los linfocitos T que se dirigen específicamente a los antígenos de las células bet La pérdida de autotolerancia significa que estos linfocitos T reclutan otras células inmunitarias y coordinan un ataque a estas células beta.
La pérdida de células beta implica menos insulina, y menos insulina significa que la glucosa se acumula en la sangre, porque no puede entrar en las células del cuerp Uno de los genes realmente importantes que participan en la regulación de la respuesta inmunitaria es el sistema de antígenos leucocitarios humanos, o sistema HLA.
Aunque se llama sistema, se trata básicamente de este grupo de genes en el cromosoma seis que codifican el complejo mayor de histocompatibilidad, o MHC, que es una proteína extremadamente importante para ayudar al sistema inmunitario a reconocer moléculas extrañas, así como para mantener la autotolerancia.
El MHC es como la bandeja en la que se presentan los antígenos a las células inmunitaria Curiosamente, las personas con diabetes tipo 1 suelen tener genes HLA específicos en común entre ellas, uno llamado HLA-DR3 y otro llamado HLA-DR4 Pero esta es solo una pista genética.
En la diabetes mellitus tipo 1, la destrucción de las células beta suele comenzar en las primeras etapas de la vida; en ocasiones, se destruye hasta el 90% de las células beta antes de que aparezcan los síntomas.
Los cuatro síntomas clínicos de la diabetes no controlada, que suenan todos parecidos, son la polifagia, la glucosuria, la poliuria y la polidipsia.
Vamos a repasarlos uno por uno. Aunque haya mucha glucosa en la sangre, no puede llegar a las células, lo que deja a estas sin energía; como respuesta, el tejido adiposo empieza a descomponer la grasa, lo que se denomina lipólisis, y el tejido muscular empieza a descomponer las proteínas.
Ambos procesos provocan la pérdida de peso de una persona con diabetes no controlada "Fagia" significa comer, y "Poli" significa mucho.
Si la concentración de glucosa es alta, cuando la sangre se filtra a través de los riñones, parte de ella comienza a perderse en la orina, lo que se denomina glucosuria.
"Gluco" se refiere a la glucosa, "uria" a la orina. Como la glucosa es osmóticamente activa, el agua tiende a seguirla, lo cual aumenta la micción, o poliuria.
"Poli" vuelve a referirse a mucho, y "uria" vuelve a referirse a la orina. Por último, al orinar tanto, las personas con diabetes no controlada se deshidratan y tienen sed, o polidipsia.
"Poli" significa mucho, y "dipsia" significa sed. Aunque las personas con diabetes no son capaces de producir su propia insulina, pueden responder a ella, por lo que el tratamiento consiste en la administración de insulina de por vida para regular sus niveles de glucosa en sangre y, básicamente, permitir que sus células utilicen la gluc Para entenderlo, volvamos al proceso de lipólisis, en el que la grasa se descompone en ácidos grasos libr Después de esto, el hígado convierte los ácidos grasos en cuerpos cetónicos, como el ácido acetoacético y el ácido beta hidroxibutírico, el ácido acetoacético es un cetoácido porque tiene un grupo cetónico y un grupo ácido carboxílico.

Diabetic ketoacidosis5:35–8:53

Por otro lado, el ácido beta-hidroxibutírico, aunque sigue siendo uno de los cuerpos cetónicos, no es técnicamente un cetoácido, ya que su grupo cetónico se ha reducido a un grupo hidroxilo.
Estos cuerpos cetónicos son importantes porque pueden ser utilizados por las células para obtener energía, pero también aumentan la acidez de la sangre, por lo que se denomina cetoacidosis.
Y que la sangre se vuelva ácida tiene efectos importantes en todo el cuerpo. Las personas desarrollan la respiración Kussmaul, que es una respiración profunda y dificultosa, ya que el cuerpo intenta sacar el dióxido de carbono de la sangre en un esfuerzo por reducir su acidez.
Las células también tienen un transportador que intercambia iones de hidrógeno, o protones, por potasio. Cuando la sangre se vuelve ácida, por definición está cargada de protones que se envían a las células mientras que el potasio se envía al líquido extracelular Otra cosa que hay que tener en cuenta es que, además de ayudar a que la glucosa entre en las células, la insulina estimula las ATPasas sodio-potasio, que ayudan a que el potasio entre en las células; por tanto, sin insulina se queda más potasio fuera de las células, o en el líquido extracelular.
Ambos mecanismos conducen al aumento de potasio en el líquido extracelular, que pasa rápidamente a la sangre y provoca hiperpotasemia A continuación, el potasio se excreta y, con el tiempo, aunque los niveles de potasio en sangre sigan siendo elevados, las reservas generales de potasio en el organismo (que incluyen el potasio del interior de las células) empiezan a agotarse.
Los pacientes también tendrán una brecha aniónica elevada, que refleja una gran diferencia entre los iones negativos y positivos no medidos en suero, en gran parte debido a esta acumulación de cetoácidos.
La cetoacidosis diabética puede producirse incluso en personas a las que ya se les ha diagnosticado la diabetes y que reciben algún tipo de tratamiento con insulina.
En estados de estrés, como una infección, el cuerpo libera epinefrina, que a su vez estimula la liberación de glucagón. El exceso de glucagón inclina el delicado equilibrio hormonal del glucagón y la insulina a favor de la elevación de los azúcares en sangre y conduce a una cascada de acontecimientos que acabamos de describir: aumento de la glucosa en sangre, pérdida de glucosa en orina, pérdida de agua, deshidratación y, paralelamente, necesidad de energía alternativa, generación de cuerpos cetónicos y cetoacidosis.
Curiosamente, los cuerpos cetónicos se descomponen en acetona y se escapan en forma de gas al ser exhalados por los pulmones, lo que da un olor dulce y afrutado al aliento de la persona En general, eso es lo único dulce de esta enfermedad, que también provoca náuseas, vómitos y, si es grave, cambios en el estado mental y edema cerebral agudo.
El tratamiento de un episodio de CAD implica la administración de muchos líquidos, lo cual mejora la deshidratación; insulina, que ayuda a reducir los niveles de glucosa en sangre; y reposición de electrolitos, como el potasio; todo ello ayuda a revertir la acidosi Hablemos de la diabetes tipo 2, que es aquella en la que el cuerpo produce insulina, pero los tejidos no responden tan bien a ella.

Type 2 diabetes mellitus8:53–11:40

Se desconoce la razón exacta por la que las células no "responden". El cuerpo está proporcionando la cantidad normal de insulina, pero las células no mueven sus transportadores de glucosa a su membrana en respuesta, un paso que, recordemos, es necesario para que la glucosa entre en la célula.
Estas células tienen, por lo tanto, resistencia a la insulina. Algunos factores de riesgo de la resistencia a la insulina son la obesidad, la falta de ejercicio y la hipertensión, y los mecanismos exactos aún se están explorando.
Se cree que un exceso de tejido adiposo (o grasa) provoca la liberación de ácidos grasos libres y de las llamadas "adipocinas", que son moléculas de señalización que causan inflamación, lo cual parece estar relacionado con la resistencia a la insulina.
Muchas personas obesas no son diabéticas, por lo que los factores genéticos también desempeñen un papel importante. También se verifica cuando observamos los estudios de gemelos, en los que tener un gemelo con diabetes tipo 2 aumenta el riesgo de desarrollarla, de forma totalmente independiente de otros factores de riesgo ambientale Como los tejidos no responden tan bien a los niveles normales de insulina, en la diabetes tipo 2 el organismo acaba produciendo más insulina para conseguir el mismo efecto y sacar la glucosa de la sangre.
Lo hace a través de la hiperplasia de las células beta, es decir, un mayor número de células beta, y la hipertrofia de las células beta, donde realmente crecen en tamaño, todo en este intento de bombear más insulina.
Esto funciona durante un tiempo, y los niveles de glucosa en sangre pueden mantenerse normales, lo que se denomina normoglucemia, al mantener los niveles de insulina más altos de lo normal.
Junto con la insulina, las células beta también segregan el polipéptido amiloide de los islotes, o amilina, por lo que mientras las células beta están produciendo insulina también segregan una mayor cantidad de amilina.
Esta compensación de las células beta no es sostenible y, con el tiempo, esas células beta, que trabajan al máximo, se agotan y se vuelven disfuncionales, sufren hipotrofia y se hacen más pequeñas e hipoplásicas, y mueren.
A medida que se pierden las células beta y disminuyen los niveles de insulina, los niveles de glucosa en la sangre comienzan a aumentar, y los pacientes desarrollan hiperglucemia, lo que conduce a los signos clínicos que hemos mencionado antes, polifagia, glucosuria, poliuria y polidipsia.
Pero, a diferencia de la diabetes tipo 1, en la diabetes tipo 2 suele haber algo de insulina en circulación procedente de las células beta que intentan compensar la resistencia a la insulin Esto significa que el equilibrio insulina/glucagón es tal que no suele desarrollarse cetoacidosis diabética.
Una complicación denominada estado hiperglucémico hiperosmolar (o EHH) es mucho más frecuente en la diabetes tipo 2 que en la tipo 1, y provoca un aumento de la osmolaridad plasmática debido a la extrema deshidratación y la concentración consecuente de la sangre.

Hyperosmolar hyperglycemic state11:40–12:48

Para entender este proceso, recordemos que la glucosa es una molécula polar que no puede difundirse pasivamente a través de las membranas celulares, lo que significa que actúa como un soluto.
Cuando los niveles de glucosa son muy altos en la sangre (lo que significa que es un estado hiperosmolar), el agua comienza a salir de las células del cuerpo y entra en los vasos sanguíneos, dejando las células relativamente secas y arrugadas en lugar de regordetas y jugosa Los vasos sanguíneos llenos de agua provocan un aumento de la micción y una deshidratación total del cuerpo.
Es una situación muy grave, porque la deshidratación de las células del cuerpo y, en particular, del cerebro, provoca una serie de síntomas como cambios en el estado mental.
En el EHH, a veces se pueden ver cetonemia y acidosis leves, pero no en la medida en que se ve en la CAD, y en la CAD se puede ver algo de hiperosmolaridad; definitivamente, hay una cierta superposición entre estos dos síndro Además de la diabetes tipo 1 y tipo 2, existen otros dos subtipos de diabetes mellitu La diabetes gestacional se produce cuando la glucosa en sangre aumenta en las mujeres embarazadas, especialmente durante el tercer trimestre.

Gestational diabetes12:48–13:29

Aunque en última instancia se desconoce la causa, se cree que está relacionada con las hormonas del embarazo, que interfieren con la acción de la insulina en sus receptores.
En ocasiones, se puede desarrollar una diabetes inducida por fármacos, por medicamentos que tienen efectos secundarios que tienden a aumentar los niveles de glucosa en sangre.
Se cree que el mecanismo de estas dos variantes está relacionado con la resistencia a la insulina (como en la diabetes tipo 2), más que con un proceso de destrucción autoinmune (como en la tipo 1).
El diagnóstico de la diabetes tipo 1 o tipo 2 se realiza midiendo la cantidad de glucosa en sangre, y tiene unos patrones específicos que utiliza la Organización Mundial de la Salud.

Diagnosis13:29–15:28

Lo más habitual es realizar una prueba de glucosa en ayunas, en la cual la persona no come ni bebe (excepto agua, que no pasa nada) durante 8 horas antes, y se hace un análisis de sangre para determinar los niveles de glucosa.
Valores de 100 a 125 mg por decilitro indican prediabetes. Y 126 mg por decilitro o más indican diabetes.
Se puede realizar una prueba de glucosa sin ayuno o aleatoria en cualquier momento, siendo 200 mg por decilitro o más una señal de alarma de diabetes.
Otra prueba es la denominada prueba de tolerancia a la glucosa oral, en la que se administra glucosa a una persona y luego se toman muestras de sangre a intervalos de tiempo para averiguar cómo se elimina de la sangre, siendo el intervalo más importante el de 2 horas después.
Valores de 140 a 199 miligramos por decilitro indican prediabetes y 200 o más indican diabetes Cuando se eleva la glucosa en sangre, también puede adherirse a las proteínas que están flotando en la sangre o en las células.
Esto nos lleva a otro tipo de prueba que se puede realizar, que es la determinación de HbA1c, que analiza la proporción de hemoglobina de los eritrocitos que tiene glucosa adherida, llamada hemoglobina glucosilada.
Los niveles de HbA1c entre el 5,7 y el 6,4% indican prediabetes, y el 6,5% o más, diabetes. Esta proporción de hemoglobina glucosilada no cambia día a día, por lo que da una idea de si los niveles de glucosa en sangre han estado elevados en los últimos 2 o 3 meses.
Por último, tenemos la determinación del péptido C, que analiza este subproducto de la producción de insulina Si el nivel de péptido C es bajo o inexistente, significa que el páncreas ya no produce suficiente insulina y la glucosa no puede entrar en las células.

Treatment15:28–16:32

Para la diabetes tipo I, la insulina es la única opción de tratamiento. En cambio, en el caso de la diabetes tipo II, los cambios en el estilo de vida, como la pérdida de peso y el ejercicio físico, junto con una dieta sana y los medicamentos antidiabéticos orales, como la metformina y otras clases, pueden bastar a veces para invertir parte de esa resistencia a la insulina y mantener los niveles de azúcar en sangre bajo control.
Sin embargo, si los medicamentos antidiabéticos orales fallan, la diabetes tipo II también puede tratarse con insulina. Hay que tener en cuenta que el tratamiento con insulina conlleva un riesgo de hipoglucemia, especialmente si la insulina se toma sin comida.
Los síntomas de la hipoglucemia pueden ser leves, como debilidad, hambre o temblores, pero pueden progresar hasta la pérdida de conciencia y las crisis convulsivas en los casos graves.
En los casos leves, beber zumos o tomar caramelos o azúcar puede ser suficiente para subir el azúcar en sangre. Pero en los casos graves, debe administrarse glucosa intravenosa lo antes posible.
La FDA también ha aprobado recientemente el glucagón intranasal como tratamiento de la hipoglucemia grave. Con el tiempo, los niveles altos de glucosa causan daños en los pequeños vasos sanguíneos, o microvasculatura En las arteriolas se produce un proceso llamado arterioloesclerosis hialina, en el que las paredes de las arteriolas desarrollan depósitos hialinos, que son depósitos de proteínas, y que las hacen duras e inflexibles.

Complications16:32–18:37

En los capilares, la membrana basal se engrosa y dificulta el paso del oxígeno desde el capilar a los tejidos, provocando hipoxia.
Uno de los efectos más importantes es que la diabetes aumenta el riesgo de que se produzcan daños en las paredes arteriales medianas y grandes y la consiguiente ateroesclerosis, que puede dar lugar a infartos de miocardio y accidentes cerebrovasculares, que son las principales causas de morbilidad y mortalidad de los pacientes con diabetes.
En los ojos, la diabetes puede provocar una retinopatía, que puede evidenciarse en un examen fundoscópico que muestre manchas de algodón o hemorragias en forma de llamas, y puede llegar a causar ceguera.
En los riñones, las arteriolas aferentes y eferentes, así como el propio glomérulo, pueden resultar dañados, lo que puede dar lugar a un síndrome nefrótico que, con el tiempo, disminuye lentamente la capacidad del riñón para filtrar la sangre y, en última instancia, puede conducir a la diálisis.
La diabetes también afecta al funcionamiento de los nervios, provocando síntomas como la disminución de la sensibilidad en los dedos de los pies y de las manos, a veces llamada distribución en guante y calcetín, así como el mal funcionamiento del sistema nervioso autónomo, que controla una serie de funciones corporales, desde la sudoración hasta la expulsión de gases.
Por último, tanto la falta de riego sanguíneo como el daño a los nervios dan lugar a úlceras (normalmente en los pies) que no se curan rápidamente, pueden llegar a ser bastante graves y hacen necesaria la amputación.
Estas son algunas de las complicaciones de la diabetes no controlada. Por eso, es tan importante diagnosticar y controlar la diabetes mediante un estilo de vida saludable, medicamentos para reducir la resistencia a la insulina e incluso la administración de insulina si se han agotado las células be La diabetes tipo 1 no puede prevenirse, pero la tipo 2, sí.
De hecho, muchas personas con diabetes pueden controlar sus niveles de azúcar en sangre de forma realmente eficaz y llevan una vida plena y activa sin ninguna de las complicacio