Neoplasia endocrina múltiple: Revisión de la patología

Dos personas acudieron para someterse a pruebas genéticas por recomendación de sus médicos de atención primaria. El primero es Kurt, de 24 años, a quien se le diagnosticó previamente el síndrome de Zollinger-Ellison y también tiene un adenoma en una de sus glándulas paratiroides.

En la exploración física, los médicos observaron que tiene ginecomastia. Su madre también tiene adenomas paratiroideos.

La segunda es Courtney, de 19 años, a quien se le diagnosticó previamente hiperplasia paratiroidea y feocromocitom A su padre le han diagnosticado recientemente un cáncer medular de tiroides.

Aunque su presentación y sus antecedentes familiares difieren, ambas personas tienen neoplasias endocrinas múltiples, o NEM para abreviar Son un grupo de enfermedades hereditarias que provocan el crecimiento de tumores en las glándulas endocrinas del cuerpo Las glándulas endocrinas afectadas en la neoplasia endocrina múltiple son la hipófisis, la glándula tiroides, las glándulas paratiroides, las glándulas suprarrenales y el páncreas En el síndrome de neoplasias endocrinas múltiples aparecen tumores que se forman en esos órganos y provocan la producción excesiva de hormonas.

Las neoplasias endocrinas múltiples están causadas por mutaciones genéticas en uno de dos genes: MEN1 o RET, que codifican el receptor tirosina cinasa.

Recordemos que ambos genes tienen un patrón de herencia dominante, por lo que solo se necesita una copia del gen mutado para contraer la enfermedad.

El gen MEN1 se encuentra en el cromosoma 11 y codifica una proteína supresora de tumores llamada menina, que (en circunstancias normales) impide que una célula se divida de forma descontrolada.

Las mutaciones del MEN1 causan el MEN tipo 1. Es absolutamente necesario saber que hay tres tipos de tumores asociados a la NEM de tipo 1: paratiroides, páncreas e hipófisis.

El tumor más frecuente es el adenoma paratiroideo. El aumento de la producción de la hormona paratiroidea provoca un aumento de la degradación ósea, lo que conduce a la hipercalcemia.

Las manifestaciones clínicas de la hipercalcemia pueden recordarse mediante la mnemotecnia: "Piedras, huesos, gemidos y lamentos".

Las piedras se refieren a los cálculos renales de calcio. Los huesos se refieren a la osteodinia que es resultado del aumento de la reabsorción del hueso en el hiperparatiroidismo.

Los gemidos se refieren a las complicaciones abdominales en la hipercalcemia, como son la enfermedad ulcerosa péptica, la pancreatitis y el estreñimiento.

Por último, los lamentos se refieren a los síntomas psiquiátricos de la hipercalcemia, como la alteración del estado mental y la psicos Los tumores pancreáticos causan problemas en función del tipo de hormona que producen.

El primero es el síndrome de Zollinger-Ellison, en el que hay uno o más tumores diminutos en el páncreas o en la parte proximal del intestino delga Estos tumores, denominados gastrinomas, producen gastrina que aumenta la cantidad de ácido clorhídrico en el estómago y puede causar úlceras gastroduodenales, dolor abdominal y vómit Los insulinomas causan hipoglucemia, lo que se sugiere en la tríada de Whipple.

Consiste en síntomas de la hipoglucemia, como el hambre o el mareo, niveles bajos de glucosa en el momento de los síntomas y, finalmente, alivio de los síntomas cuando se administra la glucosa.

Por otro lado, los glucagonomas causan hiperglucemia, pero los glucagonomas son bastante raros. A veces, el tumor es un vipoma que segrega péptido intestinal vasoactivo y provoca una diarrea líquida que puede provocar deshidratación, acidosis metabólica e hipopotasemia.

La hipófisis desarrolla tumores benignos denominados adenomas, que suelen producir una cantidad excesiva de al menos una de las muchas hormonas que allí se producen.

Con mayor frecuencia, hay un exceso de prolactina, que causa galactorrea, o producción de leche en mujeres que no están lactando, y ginecomastia en los hombres, que es el crecimiento excesivo del tejido mamario.

La siguiente hormona más frecuente que se produce en exceso es la hormona del crecimiento, que tiene diferentes efectos dependiendo de la edad.

En los niños, la hormona del crecimiento provoca gigantismo, es decir, terminan siendo niños muy altos. En los adultos, la hormona del crecimiento causa acromegalia, es decir, tienen las manos y los pies agrandados, una frente grande y una mandíbula prominen A veces, con la NEM de tipo 1, también puede haber angiofibromas faciales, que son tumores benignos formados por vasos sanguíneos y tejido conjuntivo.

Además, también puede haber colagenomas, que se producen por la proliferación de fibras de colágeno normales Son benignos y aparecen como nódulos múltiples, del color de la piel o hipopigmentados, en la cara, el cuello, el tronco y las extremidades superiores.

Por último, también pueden aparecer meningiomas. Son tumores benignos que surgen de las meninges, que son las membranas que rodean el cerebro y la médula espinal.

En la mayoría de los casos, los meningiomas son asintomáticos. Pasemos a la NEM de tipo 2.

Está causado por una mutación en el gen RET, que es un protooncogén que promueve la división celular normal. Cuando muta, se convierte en un oncogén, que promueve la división celular constante.

El gen RET mutado causa neoplasias endocrinas múltiples de tipo 2A y 2B. En la NEM tipo 2A, el problema más frecuente es el cáncer medular de tiroides, que se desarrolla prácticamente en todas las personas con la enfermedad Este tipo de cáncer se desarrolla a partir de las células parafoliculares o células C de la tiroides que producen calcitonina y puede hacer metástasis a otros órganos a través de la sangre.

En este caso, al ser tan frecuente el cáncer medular de tiroides, es necesario realizar una tiroidectomía profiláctica. A continuación, en la médula suprarrenal se forman unos tumores llamados feocromocitomas, que producen demasiada adrenalina y noradrenalin Esto da lugar a episodios de presión arterial alta, cefaleas, palpitaciones, ansiedad y sudoración.

Además, los feocromocitomas pueden segregar eritropoyetina, lo que provoca policitemia. Las personas con neoplasia endocrina múltiple tipo 2A también pueden desarrollar hiperplasia paratiroidea, en la que las cuatro paratiroides están agrandadas y producen demasiada hormona paratiroidea.

En la NEM de tipo 2B, el tipo de tumores es el mismo que en el 2A, excepto que no hay adenoma paratiroideo; esto es algo que se debe saber absolutamente.

En lugar de un adenoma paratiroideo, el 2B tiene múltiples neuromas mucosos, que son tumores que provienen del tejido nervioso En el caso de la NEM de tipo 2B, estas afectan a las fibras nerviosas de los ganglios, lo que se denomina ganglioneuromatosis.

La ganglioneuromatosis suele producirse en la boca, pero también puede darse en el intestin Además, otro hecho muy importante es que las personas con NEM de tipo 2B tienden a tener un hábito "marfanoide Significa que su aspecto físico es similar al de los pacientes con síndrome de Marfan.

Esto incluye extremidades largas, a veces con una envergadura de brazos que supera la altura del paciente, así como dedos largos y un paladar alto y arqueado.

Como breve resumen... La NEM de tipo 1 está causada por mutaciones en el gen MEN1 y hay que recordar las 3 P: adenomas Paratiroideos; tumores Pancreáticos como insulinomas, vipomas y glucagonomas, así como gastrinomas que causan el síndrome de Zollinger-Ellison; y finalmente tumores hipofisarios que suelen liberar Prolactina u hormonas de crecimiento.

En algunos casos, también puede haber angiofibromas, colagenomas y meningiomas. También está la NEM de tipo 2, que está causada por mutaciones en el gen RET.

En la NEM de tipo 2A, solo hay dos P: feocromocitoma (Pheochromocytoma) e hiperplasia Paratiroidea. Aparte de esto, los pacientes con NEM de tipo 2A suelen tener cáncer medular de tiroides.

Por último, está la NEM tipo 2B, que también está causada por mutaciones en el gen RET. Aparte de esto, como en el caso de la NEM de tipo 2A, también existe el cáncer medular de tiroides.

Sin embargo, la NEM de tipo 2B se asocia exclusivamente con neuromas mucosos que afectan a la boca y al intestino. El primero es Kurt, de 24 años, diagnosticado previamente del síndrome de Zollinger-Ellison, probablemente debido a un gastrinoma pancreático, y un adenoma paratiroideo con antecedentes familiares de adenomas paratiroideos.

Otra pista es la ginecomastia, por lo que habría que hacer un nivel de prolactina y una resonancia magnética de la cabeza para comprobar si hay un adenoma hipofisario.

No es de extrañar que los resultados de sus pruebas genéticas mostraran una mutación en el gen MEN 1, por lo que tiene NEM de tipo 1.

La otra paciente es Courtney, de 19 años, diagnosticada previamente de hiperplasia paratiroidea y feocromocitoma, con antecedentes familiares de cáncer medular de tiroides.

Los resultados de las pruebas genéticas demostraron una mutación en el gen RET, por lo que se le diagnostica NEM de tipo 2A A Courtney se le aconsejó una tiroidectomía profiláctica para prevenir el cáncer medular de tiroides.