Masas suprarrenales: revisión patológica

Suponga que, en los turnos de su trabajo, debe ver a dos personas.

La primera es Jessica, que acude con dolor lumbar, anuria y estreñimiento.

La exploración no muestra signos destacables y no existen antecedentes de nefropatía.

La otra persona es Dan, de 38 años, que sufre obesidad y muestra una cara anormalmente redondeada.

Además, es hipertenso e hiperglucémico.

Dan, que no toma ninguna medicación, se queja de un fuerte dolor lumbar en el lado izquierdo.

Para los dos se prescribieron TC abdominales.

En el caso de Jessica, las imágenes detectaron una masa en la corteza suprarrenal derecha.

En el de Dan, la TC detectó una masa en la corteza suprarrenal izquierda.

Por tanto, los dos presentan una masa suprarrenal.

Procedamos ahora a una pequeña revisión sobre la fisiología.

Cada glándula suprarrenal tiene dos componentes principales: la corteza y la médula.

Para el examen, un dato de interés que es preciso saber es que la corteza se compone de 3 zonas.

La zona glomerular, la más exterior, contiene células agrupadas que producen mineralocorticoides, principalmente aldosterona, una hormona reguladora de la presión arterial y del equilibrio electrolítico.

La zona fascicular, o media, contiene células de aspecto espumoso en columnas que son responsables de la producción de glucocorticoides, predominantemente cortisol, que aumenta los niveles de azúcar en sangre a través de la gluconeogénesis, suprime el sistema inmunitario y ayuda al metabolismo.

Finalmente, la más interna es la zona reticular, provista de células basófilas dispuestas en cordones anastomosados que producen gonadocorticoides, especialmente andrógenos como la deshidroepiandrosterona o DHEA.

La médula está compuesta por unas células especiales llamadas cromafines.

Son neuronas simpáticas posganglionares modificadas que se originan en la cresta neural.

Normalmente, cuando un feto está en su quinta semana de desarrollo, unas células especiales llamadas de la cresta neural empiezan a migrar a lo largo de la línea media del embrión.

En la región torácica, las células de la cresta neural se diferencian en las neuronas de la cadena simpática a ambos lados de la médula espinal en desarrollo.

En la región lumbar, las células de la cresta neural se diferencian en las células de la médula suprarrenal.

Las células cromafines también son responsables de la producción pulsátil de catecolaminas como la epinefrina, también conocida como adrenalina; la norepinefrina, o noradrenalina, y pequeñas cantidades de dopamina.

Estas hormonas preparan al cuerpo para la respuesta de lucha o huida aumentando el ritmo cardíaco y respiratorio, constriñendo los vasos sanguíneos, incrementando el ritmo metabólico y aumentando la conciencia cognitiva.

Otro hecho de alto interés es que, a diferencia de las neuronas simpáticas posganglionares que liberan norepinefrina como neurotransmisor, las células cromafines liberan norepinefrina en el torrente sanguíneo como hormona, por lo que puede actuar en diversos tejidos alejados de las glándulas suprarrenales.

Las masas y tumores suprarrenales pueden surgir de cualquier célula de la corteza o médula suprarrenal que prolifere en exceso.

Los tumores se diferencian en benignos o malignos y, en lo que respecta a la secreción de hormonas, pueden clasificarse en no funcionales, si no secretan hormonas, o funcionales, cuando secretan hormonas y causan síntomas específicos de las mismas.

En el caso de tumores suprarrenales no funcionales, los de la corteza son típicamente benignos y, en su mayoría, se identifican como adenomas.

Sin embargo, los de la médula tienen más probabilidades de ser carcinomas.

Uno de los principales factores de riesgo de los carcinomas suprarrenales son las mutaciones en el gen TP53, que codifica una proteína supresora de tumores.

Las personas con un gen TP53 mutado tienen riesgo de desarrollar el síndrome de Li Fraumeni, un trastorno autosómico dominante que conlleva múltiples tumores malignos a una edad temprana.

El síndrome también se conoce como síndrome SBLA, un acrónimo en inglés derivado de los tumores malignos a los que se asocia: sarcoma, cáncer de mama (breast), leucemia y carcinoma de la glándula suprarrenal (adrenal).

Además, los carcinomas suprarrenales pueden no ser primarios, lo que significa que han metastatizado desde otra parte del cuerpo.

La mayoría de las veces provienen de los pulmones, el riñón, el colon, los linfomas y los melanomas de la piel.

Como los tumores no funcionales no segregan ninguna hormona, los síntomas que provocan dependen sobre todo de su tamaño y de los órganos que comprimen.

Aunque muchos individuos afectados son inicialmente asintomáticos, si el tumor afecta a ambas glándulas desde el principio, lo que es poco frecuente, puede conducir a una insuficiencia suprarrenal.

Entre los síntomas de la insuficiencia suprarrenal se incluyen pérdida de peso, debilidad muscular, fatiga, presión arterial baja y oscurecimiento de la piel.

Con el tiempo, a medida que crece, el tumor puede empezar a presionar las estructuras cercanas.

Los síntomas derivados pueden consistir en dolor lumbar cuando el tumor presiona los nervios raquídeos cercanos, anuria, o ausencia de orina, si comprime los uréteres, e incluso estreñimiento si el tumor es lo suficientemente grande como para bloquear una parte del intestino.

Una complicación muy importante es la rotura de un tumor muy vascularizado, que puede provocar una hemorragia suprarrenal.

Los principales signos de una hemorragia suprarrenal son dolor abdominal, descenso del hematocrito y signos de una crisis suprarrenal, como hiponatremia, fiebre, hipoglucemia y desmayo.

Además, los tumores malignos pueden causar síntomas como dolor abdominal o de costado persistente, hematuria y síntomas generales como pérdida de peso y anorexia.

El carcinoma suprarrenal también puede metastatizar en el hígado, los pulmones, los ganglios linfáticos y los huesos, con lo cual los individuos también podrían presentar síntomas relacionados con el órgano afectado.

El diagnóstico de los tumores no funcionales comienza con una tomografía computarizada, que puede proporcionar algunas pistas sobre la naturaleza benigna o maligna del tumor, así como del tamaño de la masa, su forma y sus bordes.

En algunos casos, también debe realizarse una biopsia, especialmente si las imágenes no pueden caracterizar la masa como benigna y si se excluye el feocromocitoma.

La biopsia también se recomienda ante la sospecha de que los tumores sean en realidad metástasis con origen en otros lugares del organismo.

Si se sospecha una metástasis, para encontrar el tumor primario se debe realizar una tomografía computarizada del tórax y del hígado, así como una gammagrafía ósea.

El tratamiento de los tumores benignos no funcionales depende del tamaño.

Un tumor más pequeño puede controlarse regularmente mediante TC o RM.

En cambio, si es grande o potencialmente maligno debe ser extirpado mediante suprarrenalectomía laparoscópica.

En caso necesario se recurrirá a quimioterapia y radioterapia.

Cuando se trata de tumores funcionales benignos y malignos, estos son diversos y los síntomas que provocan dependen del tipo de células suprarrenales de las que derivan.

Empezando en la zona más externa de la corteza suprarrenal, la zona glomerular, hay que saber que los tumores que segregan aldosterona suelen originarse en ella y, por lo general, son benignos.

Cabe recordar que la liberación de aldosterona se incrementa siempre que se produce un descenso de la presión arterial o de las concentraciones de sodio.

Esta hormona aumenta la actividad de la bomba iónica ATPasa de sodio/potasio en la superficie de las células que recubren los túbulos distales y los conductos colectores del riñón.

El resultado es un aumento de la reabsorción de sodio y agua y una mayor excreción de potasio e hidrógeno a través de la orina.

Cuando un tumor segrega demasiada aldosterona, se produce el llamado síndrome de Conn o aldosteronismo primario.

Los altos valores de aldosterona provocarán hipopotasemia, hipernatremia y alcalosis metabólica.

Además, los riñones reabsorben más agua junto con el sodio, por lo que también se produce un aumento del volumen plasmático, causante de hipertensión.

En consecuencia, el principal síntoma del aldosteronismo primario es la hipertensión resistente al tratamiento.

Ahora bien, puede ser útil saber que, dado que el hiperaldosteronismo también origina la pérdida de potasio, las personas afectadas pueden presentar síntomas de hipopotasemia como dolores y debilidad musculares, espasmos en los músculos, entumecimiento y palpitaciones.

La retención excesiva de agua también puede provocar un aumento de la micción, mientras que la alcalosis metabólica suele estar asociada a náuseas, vómitos y dolor abdominal.

Otro dato de interés es que el síndrome de Conn no suele causar edemas debido a un mecanismo de escape de la aldosterona.

Este mecanismo no se conoce bien, aunque se cree que, en los individuos afectados, el aumento del volumen sanguíneo estimula a las aurículas del corazón para que liberen valores elevados de péptido natriurético auricular, lo que conduce a una diuresis compensatoria y al "escape" del edema y la hipernatremia grave.

Este hecho contrasta con el hiperaldosteronismo secundario, como el asociado a la insuficiencia cardíaca, en el que el mecanismo de escape de la aldosterona está deteriorado y se produce un edema.

El diagnóstico es muy importante y comienza midiendo las concentraciones séricas de potasio, que deben ser bajas, los valores de aldosterona, que han de ser altos, y la actividad de la renina en plasma, que también debe ser baja, ya que la presión arterial alta reduce la liberación de renina.

El sodio sérico puede estar ligeramente elevado o ser normal debido al mecanismo de escape de la aldosterona.

Una vez confirmado el aldosteronismo primario, es necesario realizar una TC o una RM abdominal para confirmar y localizar el tumor productor de aldosterona.

Algunos casos pueden tratarse quirúrgicamente con extirpación del tumor.

En caso de tumores bilaterales, el tratamiento suele basarse en antagonistas de la aldosterona como la espironolactona o la eplerenona.

También pueden ser necesarios otros medicamentos contra la hipertensión, la hipopotasemia y una dieta baja en sal, especialmente antes de la cirugía.

Por su parte, los tumores que segregan cortisol suelen originarse en las células de la zona fascicular.

Se trata más a menudo de adenomas aunque, en casos más raros, los carcinomas también pueden secretar cortisol.

Un valor elevado de cortisol provoca el síndrome de Cushing.

El síndrome de Cushing puede ser causado por cualquier agente que provoque un exceso de cortisol, no solo los tumores suprarrenales.

Un dato interesante que es preciso tener en cuenta es que la mayoría de los casos tienen lugar en personas que consumen cortisol exógeno, por ejemplo, prednisona, durante un periodo de tiempo prolongado, a menudo como tratamiento de afecciones autoinmunitarias e inflamatorias, como la artritis reumatoide o el asma mal controlado.

Sea cual sea la causa, los valores elevados de cortisol desencadenan la retroalimentación negativa en el hipotálamo, que suprime la producción de la hormona liberadora de corticotropina o CRH.

Como consecuencia se interrumpe la producción de la hormona adrenocorticotrópica o ACTH por parte de la hipófisis.

Normalmente, en este punto, sin nada que las estimule, las glándulas suprarrenales dejarían de producir cortisol.

Sin embargo, los tumores que secretan cortisol no están regulados por la ACTH, por lo que siguen bombeando cortisol de forma independiente.

Por el contrario, sin la estimulación de la ACTH, el tejido normal de la zona fascicular de la glándula suprarrenal no afectada se contrae y se atrofia.

Los síntomas del síndrome de Cushing están directamente relacionados con los efectos del exceso de cortisol en sus diversos tejidos diana.

Por ejemplo, el exceso de cortisol provoca una grave degradación de los músculos y de la piel, lo que conlleva una pérdida de masa muscular, un adelgazamiento de la piel, la aparición de estrías o líneas abdominales y la facilidad para que se desarrollen hematomas.

Además, se producen fracturas óseas debido a la osteoporosis.

Por otra parte, se aprecia una elevación en las concentraciones de glucosa en sangre debido al aumento de la gluconeogénesis en el hígado.

Como resultado, los valores de insulina aumentan y, finalmente, se desarrolla una resistencia a la insulina.

El cortisol también fomenta el apetito, lo que puede conducir a un aumento de peso que puede manifestarse como obesidad troncal.

También se produce una redistribución de la grasa hacia las mejillas, lo que da lugar a una cara redonda con forma de luna, y hacia la nuca, a modo de una joroba de bisonte.

El síndrome de Cushing puede provocar asimismo hipertensión arterial.

Este resultado se debe a que el cortisol amplifica el efecto de las catecolaminas en los vasos sanguíneos.

El cortisol también es un agonista débil de los receptores mineralocorticoides, por lo que puede elevar la presión arterial al hacer que los riñones retengan más líquido y sodio.

Este cuadro recibe el nombre de seudohiperaldosteronismo.

Los valores elevados de cortisol inhiben además la secreción de la hormona liberadora de gonadotropina del hipotálamo, lo que desordena la función ovárica y testicular normal.