Correlaciones clínicas de anatomía: Cadera, región glútea y muslo

En Osmosis no estamos muy seguros de dónde viene la frase "romper una pierna", pero estamos bastante seguros de que no debe tomarse literalmente.En este vídeo, vamos a hablar de la anatomía que hay detrás de las afecciones clínicas que afectan a la cadera, la región glútea y el muslo, y esperamos que ni siquiera rompa a sudar aprendiendo estas afecciones, ¡y mucho menos una pierna!

Empecemos por las fracturas del cuello del fémur, a menudo llamadas simplemente fracturas de cadera.Pueden clasificarse como fracturas intracapsulares o extracapsulares en función de su localización anatómica.Las fracturas intracapsulares se producen en la región de la cabeza y el cuello del fémur dentro de la cápsula articular de la cadera, mientras que las fracturas extracapsulares se producen fuera de la cápsula articular fibrosa, en cualquier parte de la zona intertrocantérica o subtrocantérica del fémur.Las fracturas de cadera se suelen originar por caídas mecánicas o por un traumatismo, como un accidente de tráfico.Y aunque pueden afectar a cualquier persona, es más probable que se produzcan en las personas mayores, debido a afecciones asociadas como la osteoporosis o la deficiencia de vitamina D y calcio.La presentación clásica de una fractura de cadera es una persona que se presenta después de una caída y tiene una pierna agudamente acortada y rotada externamente en la exploración física en comparación con el lado contralateral.Esto se debe a los puntos de fijación y a la tracción de los músculos iliopsoas y glúteo.Otras características clínicas de una fractura de cadera son el dolor de cadera o de espalda, la deformación de la articulación y la incapacidad de soportar peso.Las fracturas intracapsulares corren el riesgo de sufrir necrosis avascular y desplazamiento de la cabeza femoral, mientras que las fracturas extracapsulares tienen menos probabilidades de sufrir necrosis avascular.En una fractura de cadera intracapsular, las arterias retinaculares, que se ramifican principalmente desde las arterias femorales circunflejas mediales, se alteran, lo que da lugar a una posible necrosis avascular de la cabeza del fémur, ya que la arteria que se encuentra dentro del ligamento de la cabeza del fémur no es capaz de garantizar un riego sanguíneo adecuado por sí misma.Por el contrario, en las fracturas extracapsulares del cuello del fémur, estas arterias no se alteran y mantienen su función.La confirmación del diagnóstico de una fractura de cadera suele basarse en la realización de radiografías anteroposteriores y laterales de la cadera, pero si las radiografías no son concluyentes en el contexto de una fuerte sospecha clínica, se puede realizar un TAC.En las imágenes, las fracturas intracapsulares pueden identificarse por la pérdida de la línea de Shenton, una línea trazada desde el borde inferior de la rama superior del pubis a lo largo del borde inferomedial del cuello del fémur.Otras características de una fractura intracapsular incluyen un trocánter menor prominente debido a la rotación externa del fémur en comparación con el lado contralateral, y el acortamiento o la angulación del cuello femoral.Por otro lado, las fracturas extracapsulares son típicamente fracturas intertrocantéricas que se extienden entre el trocánter mayor y el menor, o fracturas subtrocantéricas que se encuentran distales a los trocánteres en la región subtrocantérica.El tratamiento de las fracturas de cadera intracapsulares y extracapsulares suele ser quirúrgico y la elección depende del cirujano.Puede realizarse mediante reducción abierta y fijación interna, o RAFI para abreviar, que es un tipo de cirugía abierta en la que el hueso fracturado se vuelve a unir mediante tornillos, placas, varillas intramedulares o una combinación de estos.También se puede realizar una artroplastia, que consiste en sustituir total o parcialmente los componentes femoral y acetabular de la articulación de la cadera.Por último, una complicación poco frecuente de las fracturas de cadera es la lesión del nervio ciático.Veamos, el nervio ciático discurre cerca de la cara posterior de la articulación de la cadera, y la fractura en este lugar puede lesionar el nervio ciático y provocar parestesia de la distribución dermatomal del nervio ciático, así como debilidad en la flexión de la rodilla, la dorsiflexión del tobillo y la flexión plantar del tobillo.Otras complicaciones de la fractura de cadera son el dolor crónico, la no unión, los futuros cambios artríticos de la articulación de la cadera asociada y la luxación.Hablando de ello, hablemos de la luxación de cadera, que se produce cuando la cabeza del fémur es forzada a salir de la cavidad acetabular, ya sea por la parte anterior o posterior.Las luxaciones de cadera se suelen originar por una lesión traumática, como una colisión frontal con un vehículo de motor.Las luxaciones posteriores son las más comunes, y representan el 90% de las luxaciones.Un ejemplo de esto es una lesión en el salpicadero debida a un accidente de coche a alta velocidad, en la que la cadera se ve forzada a la flexión, aducción y rotación interna debido al salpicadero del coche cuando empuja hacia atrás las caderas flexionadas durante una colisión frontal.Por otro lado, la hiperabducción con extensión producirá una luxación anterior, especialmente en los accidentes de moto, en los que las piernas están hiperabducidas mientras se conduce.Las personas con prótesis de cadera tienen un mayor riesgo de sufrir luxaciones de cadera, con una mayor probabilidad de luxación posterior.Las personas que sufren una luxación de cadera también pueden oír un "chasquido" cuando el fémur se sale de su cavidad, además de sentir dolor e incapacidad para soportar peso.Al examinar una luxación posterior, puede haber acortamiento y rotación interna del miembro afectado, mientras que una luxación anterior se presenta con acortamiento y rotación externa.El diagnóstico se confirma con una radiografía.Las luxaciones de cadera, especialmente las posteriores, también pueden dañar el nervio ciático, y otras complicaciones son los desgarros del rodete cotiloideo que es cuando el anillo de fibrocartílago que rodea la articulación de la cadera se rompe, y la fractura de cadera asociada.[delete] Hagamos un breve descanso y recordemos las complicaciones más comunes de las fracturas de cadera.Ahora bien, otro problema en la zona de la cadera puede ser la bursitis trocantérica o síndrome de dolor del trocánter mayor, que es cuando la pequeña bursa que cubre el trocánter mayor se inflama.La bursitis trocantérica suele ser el resultado de acciones repetitivas, como subir escaleras, ya que los movimientos repetitivos hacen que los tendones del glúteo medio y menor compriman la bursa trocantérica contra el trocánter mayor, lo que provoca una inflamación.El diagnóstico se basa en síntomas clínicos como el dolor crónico en la parte lateral del muslo y la sensibilidad puntual sobre el trocánter mayor.El dolor también se puede provocar resistiendo manualmente la abducción del muslo mientras la persona está tumbada sobre el lado no afectado.Ahora, cambiemos de marcha y hablemos del pulso de la arteria femoral.Puede localizar la arteria femoral cuando entra en el triángulo femoral palpando distalmente el ligamento inguinal en el punto inguinal medio, que está a medio camino entre la sínfisis del pubis y la espina ilíaca anterosuperior.Es conveniente recordarlo porque la palpación del pulso femoral puede darnos una buena idea del flujo sanguíneo que llega a la extremidad en caso de arteriopatía periférica, y también porque es un lugar importante para el cateterismo durante los procedimientos terapéuticos y diagnósticos.Por ejemplo, la arteria femoral puede utilizarse para el cateterismo cardíaco tanto para la angiografía de diagnóstico como para terapias como la colocación de stents.Hablando de cateterismo cardíaco, una complicación a tener en cuenta es la hemorragia retroperitoneal.Esto puede ocurrir si se perfora la pared posterior de la arteria femoral común, permitiendo que la sangre pase al espacio retroperitoneal.Además, antes de cruzar distalmente al ligamento inguinal, la arteria femoral común es una continuación de la arteria ilíaca externa.Si la punción arterial se realiza por encima del ligamento inguinal, existe un mayor riesgo de hemorragia retroperitoneal, ya que esta zona es directamente inferior al peritoneo.La hemorragia retroperitoneal es una afección potencialmente mortal porque no se puede aplicar una compresión externa en el espacio retroperitoneal, por lo que, sin cirugía, las personas afectadas pueden desangrarse hasta morir.Los signos clínicos que hay que reconocer son la inestabilidad hemodinámica, como la hipotensión y la palidez, el dolor en el flanco afectado y un descenso significativo de la hemoglobina.La arteria femoral también es propensa a lesionarse debido a su ubicación anatómica cerca del fémur, ya que las fracturas de fémur proximal o la cirugía de cadera pueden provocar lesiones en la arteria femoral.Además, debido a su posición superficial dentro del triángulo femoral, la arteria también puede ser fácilmente lacerada durante eventos traumáticos.Pasemos ahora a las varices, que pueden desarrollarse debido a la insuficiencia venosa.Con la insuficiencia venosa, la sangre comienza a acumularse en las venas de la pierna en lugar de regresar al corazón y, con el tiempo, las venas se vuelven varicosas o se dilatan.Esto puede causar complicaciones como trombosis dolorosa, edema, así como problemas estéticos.Una prueba que ayuda a diagnosticar y caracterizar la insuficiencia venosa es la prueba de Trendelenburg, o prueba del torniquete.Cuando se realiza, la persona se tumba de espaldas y se eleva la pierna afectada por encima de la cabeza, donde se masajean las venas de la pierna, o se "ordeñan" hacia la ingle.Después de drenar las venas de la pierna manualmente, con la pierna todavía elevada, se coloca un torniquete alrededor del muslo en la abertura de la safena y se pide al individuo que se ponga de pie mientras el examinador observa la extremidad en busca de cualquier signo de reaparición de las varices.Si las varices no reaparecen cuando el torniquete está en la apertura de la safena, esto indica que la incompetencia que da lugar a la insuficiencia venosa está en la válvula safenofemoral, y el torniquete está actuando como una válvula.Si las venas varicosas vuelven a aparecer, esto indica que el problema es distal al nivel del torniquete, ya que las venas se están llenando de nuevo, por lo que la válvula incompetente está más abajo.Una afección común asociada a las varices es la variz de la safena, que es una dilatación de la vena safena en su unión con la vena femoral en la ingle.Clínicamente, las personas pueden presentar una hinchazón inguinal del tamaño de una pelota de golf, que se agranda con el aumento de la presión intraabdominal, como al toser.Sin embargo, hay que tener en cuenta que una hernia femoral también se pone de manifiesto cuando se pide al paciente que tosa, por lo que una variz de safena suele confundirse con una hernia inguinal.Los rasgos característicos de una variz de safena incluyen un tinte azulado, y normalmente desaparece al acostarse.Hablando de las venas safenas, cabe mencionar que también son los principales lugares de injerto venoso para cosas como la cirugía de bypass coronario en la arteriopatía coronaria.Se pueden utilizar tanto la vena safena mayor como la menor, siendo la vena safena mayor la opción más popular, porque es superficial y de fácil acceso, es lo suficientemente larga como para tomar un trozo de ella sin afectar al flujo sanguíneo de la zona, y tiene una pared rica en fibras musculares y elásticas.Una complicación durante la extracción de la vena safena mayor es la lesión del nervio safeno, ya que éste acompaña a la vena safena mayor en su recorrido distal, por lo que puede cortarse accidentalmente durante el procedimiento.La lesión del nervio safeno puede causar dolor o entumecimiento a lo largo del borde medial de la parte inferior de la pierna y del pie.Ahora, ¡vamos a hacer una breve pausa para ver si puede recordar los hallazgos clínicos con una variz de safena!

Bien, ¡ahora hablemos de las inyecciones intramusculares! Verá, la extremidad inferior es uno de los sitios preferidos para la administración intramuscular de medicamentos, debido a los grandes músculos que tienen numerosos vasos sanguíneos, haciendo que la absorción sea más rápida que las inyecciones subcutáneas.Uno de los lugares de inyección intramuscular más populares es la región glútea, concretamente el cuadrante superolateral del glúteo.El cuadrante superolateral del glúteo se utiliza para inyecciones de gran volumen y más viscosas.La zona superolateral se sitúa por encima de la línea que se extiende desde la espina ilíaca superior posterior hasta el borde superior del trocánter mayor.Para marcar esta zona, se coloca el dedo índice en la espina ilíaca anterosuperior y se extienden los dedos hacia atrás a lo largo de la cresta ilíaca, hasta que el dedo corazón palpe el tubérculo de la cresta.La inyección puede aplicarse de forma segura en el triángulo entre los dedos, justo antes de la articulación proximal del dedo corazón, para evitar la lesión del nervio ciático.También hay que tener en cuenta que el cuadrante superomedial de la nalga debe evitarse siempre, ya que se corre el riesgo de lesionar el nervio ciático y los principales vasos sanguíneos que pasan por la zona.Otro nervio que puede resultar dañado en el cuadrante superomedial es el nervio glúteo superior, que es importante ya que el nervio glúteo superior inerva el glúteo medio, el glúteo menor y el tensor de la fascia lata, que funcionan para estabilizar la pelvis y abducir el muslo.La lesión del nervio glúteo superior da lugar a la presentación de una marcha de Trendelenburg, ¡que no debe confundirse con la prueba de insuficiencia venosa de Trendelenburg!

La marcha de Trendelenberg se caracteriza por la inclinación de la pelvis hacia el lado no afectado cuando el paciente se pone de pie sobre la pierna afectada, ya que los abductores de la cadera afectada no pueden mantener la cadera contralateral en alto, lo que indica un signo de Trendelenburg positivo.Con la marcha de Trendelenburg, el paciente se inclina hacia el lado del nervio glúteo superior afectado para compensar y mantener el equilibrio.Otras causas de la marcha de Trendelenberg son la debilidad del glúteo medio y del glúteo menor, que se debe a causas como la osteonecrosis de cadera, la enfermedad de Legg-Calve-Perthes, la displasia de la cadera del desarrollo, la seudoartrosis de fracturas del cuello del fémur y la cirugía de cadera.Otras lesiones nerviosas de la extremidad inferior son la meralgia parestésica, que es una afección causada por el atrapamiento del nervio cutáneo femoral lateral a su paso distal por el ligamento inguinal.Este nervio suministra inervación sensorial a la piel de la cara anterolateral y lateral del muslo, y puede verse afectado en las personas embarazadas, obesas o que llevan ropa ajustada.También puede verse afectada en afecciones como la diabetes mellitus, o la cirugía de reemplazo de cadera.Los síntomas incluyen dolor, ardor, entumecimiento y frialdad en la cara anterolateral del muslo, especialmente al utilizar la extremidad afectada o al sentarse.A continuación, el síndrome del piriforme se refiere a la lesión o hipertrofia del músculo piriforme que provoca síntomas similares a los de la ciática.Esto ocurre porque el nervio ciático discurre por debajo del músculo piriforme, y puede quedar comprimido.El síndrome del piriforme se caracteriza por el dolor, el hormigueo y el entumecimiento en las nalgas y la distribución del nervio ciático.El síndrome del piriforme puede desarrollarse tras un traumatismo en las nalgas o una distensión del músculo piriforme, lo que provoca cicatrices y fibrosis alrededor del nervio.El "signo de la cartera" se asocia a menudo con el síndrome del piriforme, y es cuando una persona ya no puede sentarse sobre su cartera sin que ésta le provoque síntomas.Ahora que hemos hablado de los vasos y los nervios, ¡pasemos a los músculos!

Una de las lesiones más comunes que encontramos son las distensiones y desgarros musculares.En primer lugar, las distensiones de los isquiotibiales suelen producirse por un uso excesivo, por lo que son comunes en personas activas, como los atletas profesionales.También pueden producirse debido a un calentamiento inadecuado antes de la actividad, a la fatiga muscular y a los traumatismos.Este tipo de lesiones pueden producirse cuando se produce una flexión forzada de la cadera cuando la cadera y la rodilla están extendidas, por ejemplo, al dar una patada a un balón de fútbol.Las distensiones de los isquiotibiales pueden ser leves y causar sólo consecuencias clínicas mínimas, como dolor e hinchazón, con poca pérdida funcional.Sin embargo, los desgarros completos del músculo pueden causar un dolor intenso, una pérdida significativa de la flexión de la rodilla y grandes hematomas musculares asociados.Las lesiones muy graves de los isquiotibiales pueden incluso desgarrar o causar una fractura por avulsión de la tuberosidad isquiática, donde se unen los tendones proximales.Y, por último, vamos a repasar los desgarros del tendón del cuádriceps, que pueden producirse durante una contracción repentina y fuerte del músculo del cuádriceps durante una desaceleración por una caída o por actividades deportivas.Las lesiones del tendón del cuádriceps pueden clasificarse en relación con la rótula como proximales o distales a la misma.La lesión puede ocurrir proximalmente en el tendón del cuádriceps, causando un defecto palpable proximal a la rótula que potencialmente puede causar la tracción de la rótula hacia abajo, o la lesión puede ocurrir distal a la rótula dentro del ligamento rotuliano, donde el defecto palpable está debajo de la rótula, y la rótula se puede traccionar hacia arriba.Los hallazgos clínicos incluyen dolor, incapacidad para soportar el peso y pérdida de la extensión de la rodilla, derrame rápido de la rodilla y un fuerte chasquido cuando se produce la lesión.Los factores de riesgo de desgarro de los tendones son el abuso de esteroides anabólicos, el hipoparatiroidismo y la nefropatía crónica.¡Llegamos al final!

Antes del resumen, ¿puede recordar cuál es el lugar principal de la extremidad inferior donde se pueden administrar las inyecciones intramusculares?

Como breve resumen...Las fracturas de cadera pueden ser intracapsulares o extracapsulares, y estas últimas pueden ser intertrocantéricas o subtrocantéricas.El diagnóstico debe confirmarse siempre mediante radiografías de cadera o TAC.La luxación de cadera se produce cuando la bola de la articulación de la cadera es empujada fuera de la cavidad, ya sea en sentido anterior o posterior, lo que es más frecuente, y puede complicarse con una fractura o una lesión del nervio ciático.La bursitis trocantérica se presenta con un dolor profundo y difuso en la región lateral del muslo y una sensibilidad puntual sobre el trocánter mayor.El pulso femoral se palpa mejor distalmente al ligamento inguinal en el punto inguinal medio.La arteria femoral también puede lesionarse durante el cateterismo, las fracturas de fémur proximal, la cirugía de cadera o el desgarro durante eventos traumáticos.Las complicaciones de la cateterización de la arteria femoral incluyen la hemorragia retroperitoneal, con un mayor riesgo si la arteria se perfora proximalmente al ligamento inguinal.Las varices se pueden diagnosticar mediante la prueba de Trendelenburg.Una variz de safena es una dilatación de la vena safena mayor en su unión con la vena femoral en la ingle.En los injertos de vena safena se suele utilizar la vena safena mayor, porque es de fácil acceso, larga y porque su pared es rica en fibras musculares y elásticas.Las inyecciones intraglúteas pueden administrarse en el cuadrante superolateral del glúteo.La marcha de Trendelenberg se refiere a una abducción anómala de la cadera y una caída de la pelvis en el lado contralateral mientras se soporta el peso en el lado afectado.Esto puede deberse a la debilidad de los músculos glúteos medio y menor tras una lesión del nervio glúteo superior.La mineralgia parestésica, o pinzamiento del nervio cutáneo femoral lateral, provoca síntomas como dolor, ardor, entumecimiento y frialdad en la cara anterolateral del muslo.El síndrome de Piriformis provoca un dolor gradual localizado alrededor de las nalgas que aumenta al sentarse, y puede presentarse con síntomas similares a los de la ciática.Las distensiones de los isquiotibiales, así como los desgarros del tendón del cuádriceps, pueden producirse con frecuencia en personas muy activas, normalmente debido a un uso excesivo, un calentamiento inadecuado, la fatiga, un traumatismo o una mala biomecánica.