Derrame pleural, neumotórax, hemotórax y atelectasia: revisión de la patología

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Case Study0:00–1:30

George, un joven de 21 años, acude al servicio de urgencias por la noche porque tiene un dolor torácico agudo y punzante en el lado izquierdo y disnea, que aparecieron de repente mientras jugaba a videojuego Es fumador y menciona que su hermano menor padeció un neumotórax el año pasado.
En la exploración, el lado izquierdo del tórax está ligeramente más expandido que el derecho y su respiración es muy superficial.
También está Anna, una mujer de 58 años con disnea que empeora progresivamente, dolor torácico pleurítico y fiebre. Tiene antecedentes de diabetes y cirrosis.
En la exploración, la presión arterial y la frecuencia cardíaca están aumentadas, y la presión venosa yugular está elevada Además, hay matidez en la base del campo pulmonar izquierdo a la percusión y disminución de los sonidos respiratorio Sus extremidades inferiores presentan un edema con fóvea hasta la rodilla.
En el caso de George, se observó el borde pleural visceral retraído con una disminución del volumen pulmonar izquierdo. En Anna, se observó difuminación del ángulo costodiafragmático izquierdo.

Physiology1:30–3:09

Parece que ambos tienen afecciones que afectan a la pleura. Para entender la fisiopatología, es conveniente repasar primero la anatomía y la fisiología.
La pleura cubre los pulmones y está formada por la pleura parietal, que está pegada a la pared torácica, y la pleura visceral, que está pegada a los pulmones.
Se extiende hasta la clavícula y la primera costilla, por lo que las lesiones del cuello pueden causar neumotórax a tensión.
El límite inferior de la pleura es la 7ª costilla en la línea clavicular media, la 10ª costilla en la línea axilar media y la 12ª costilla en la línea paravertebral.
Entre las capas de la pleura se encuentra el espacio pleural, que contiene de 10 a 20 mililitros de un líquido lubricante que ayuda a reducir la fricción cuando los pulmones se expanden y se contraen.
También hay presión dentro del espacio pleural, creada por dos fuerzas principales opuestas. Una de ellas es la tensión muscular del diafragma y de la pared torácica, que contraen y expanden la cavidad torácica hacia el exterior La otra es el retroceso elástico de los pulmones, que es la tendencia de los pulmones a colapsar hacia dentro Las dos fuerzas que tiran en direcciones opuestas crean un ligero vacío en el espacio pleural con una presión de -5 centímetros de agua, en relación con 0 centímetros de agua tanto en la cavidad torácica como en los pulmones.
La diferencia de presión ayuda al intercambio de aire durante la inspiración y la espiración para que los pulmones mantengan su forma y no se colapsen.
Vamos a ver los trastornos que afectan a la pleura, empezando por el neumotórax. Un neumotórax se forma cuando se perfora el sello del espacio pleural, lo que deja entrar aire e iguala la presión dentro del espacio pleural, el pulmón y la cavidad torácica.

Pneumothorax3:09–9:45

Como resultado, la presión pleural negativa se pierde y el equilibrio entre las dos fuerzas opuestas desaparec El resultado es que el pulmón afectado simplemente tira hacia adentro y se colapsa Hay muchos tipos de neumotórax.
El neumotórax espontáneo primario es el que se desarrolla en ausencia de una enfermedad subyacente. Estos pacientes tienden a ser hombres delgados, altos, jóvenes y fumadores.
Suelen tener antecedentes familiares de neumotórax No se conoce la causa, pero se cree que se deben a burbujas subpleurales apicales que se rompen sin previo avis El neumotórax espontáneo secundario es el que se desarrolla en alguien con una enfermedad pulmonar subyacente en la que hay una alteración de la estructura del pulmón o de la pleur Un ejemplo es el enfisema, en el que se forman ampollas, que son bolsas de aire, en la superficie de los pulmones y luego se rompen.
Esto crea un gran agujero en la pleura visceral y el aire puede pasar de las vías respiratorias directamente al espacio pleura También existe el neumotórax traumático, que se produce cuando un traumatismo, como una herida de bala o de arma blanca, o incluso a veces por causas yatrógenas, como una biopsia de pulmón o un barotraumatismo debido a la ventilación mecánica, desgarra la pleura parietal y permite la entrada de aire en el espacio pleural.
Por último, está el neumotórax a tensión, que puede desarrollarse de forma similar a un neumotórax espontáneo. Una diferencia que hay que tener en cuenta es que un colgajo de tejido cerca de la fuga puede crear una válvula unidireccional para que el aire fluya hacia el espacio pleural.
En otras palabras, el aire puede entrar, pero no puede salir. Así, el aire se acumula en la cavidad torácica y empuja los órganos del mediastino hacia el lado no afectado, lo que se denomina desplazamiento del mediastino.
Esto también provoca la compresión de los órganos, especialmente del sistema venoso. Esto impide que la sangre regrese al corazón, lo que reduce el gasto cardíaco y, en última instancia, provoca un choque obstructivo Los síntomas de un neumotórax espontáneo pueden consistir únicamente en disnea y dolor torácico pleurítico unilateral repentino.
Se trata de un dolor agudo cortante que empeora con la inspiración profunda, la tos, los estornudos o la risa, debido a la irritación de la pleura parietal por la expansión del pulmón.
La exploración física comienza con las constantes vitales, que suelen ser normales, excepto por la respiración rápida o la taquipne La pared torácica del lado afectado puede parecer más grande que la del lado normal porque la pared torácica se abre un poco hacia afuera cuando el pulmón se colapsa.
Cuando se palpa el tórax, la expansión es desigual debido a la disminución del movimiento de la pared torácica del lado afectado y las vibraciones vocales se reducen.
Las vibraciones vocales se pueden sentir cuando se coloca la mano en la pared torácic Cuando una persona dice "33", la pared del tórax vibra.
Si hay un exceso de aire en el espacio pleural, este absorbe parte de esta energía de vibración, por lo que las vibraciones se debilitan.
Cuando se percute el tórax, el aire extra en el espacio pleural hace que el sonido resonante sea más fuerte, y esto puede ayudar a diferenciarlo de un hemotórax, en el que la percusión del tórax suele ser mate.
Además, el aire extra en el espacio pleural cambia la transmisión del sonido en el tórax, por lo que en la auscultación, los ruidos respiratorios normales están disminuido En un neumotórax a tensión, como el aire se acumula y aumenta la presión en el interior del tórax, el aire empieza a comprimir los órganos que hay allí.
Es importante saber que si comprime el corazón, el gasto cardíaco puede disminuir y se puede producir la tríada de Beck, que comprende presión arterial baja, distensión de las venas del cuello y sonidos cardíacos distantes y apagados.
Además, la compresión de la vena cava inferior disminuye el retorno venoso, lo que provoca edema. Por último, el pulmón sano también puede comprimirse, lo que limita aún más el intercambio de aire y provoca cianosis e insuficiencia respiratoria.
Normalmente, se necesita una radiografía o una TC para el diagnóstico, donde se debe buscar un borde pleural visceral retraído, que suele verse como una línea blanca muy fina y nítida, junto con una disminución del volumen pulmonar debido al colapso del pulmón El espacio más allá de la línea visceral es mayoritariamente negro, porque el espacio donde debería estar el pulmón está lleno de aire.
En un neumotórax a tensión, la radiografía o el TC suelen mostrar un desplazamiento del mediastino, que se ve como una desviación de la tráquea y un desplazamiento de las estructuras torácicas hacia el lado no afectado.
El tratamiento de los neumotórax espontáneos no suele ser necesario porque suelen ser pequeños y la pleura se cura con el tiempo.
En los neumotórax más grandes que causan síntomas graves es necesario extraer el aire con una jeringa o una sonda torácica conectada a un sistema de válvula unidireccional.
En un neumotórax a tensión, es necesario extraer el aire de inmediato, a veces incluso antes de que se confirme el diagnóstico en las pruebas de imagen Esto se hace introduciendo una aguja o una sonda torácica en el espacio entre la segunda y la tercera costilla del lado afectado, en la línea clavicular media, lo que descomprime el tórax, y proporciona una vía de escape para el aire atrapado.
El derrame pleural es el exceso de líquido en el espacio pleural Esto puede ocurrir debido a un derrame trasudativo, exudativo o linfático.

Pleural Effusion9:45–14:40

En el derrame pleural trasudativo, el líquido dentro del espacio pleural es un trasudad Se produce cuando empieza a salir demasiado líquido de los capilares, ya sea por el aumento de la presión hidrostática o por la disminución de la presión oncótica en los vasos sanguíneos, normalmente en el contexto de trastornos como la insuficiencia cardíaca, la cirrosis y el síndrome nefrótico.
Se puede diferenciar porque un trasudado es bajo en proteínas. Puede deberse a la disminución de la producción de proteínas causada por la cirrosis, o porque las proteínas se pierden en la orina, como cuando hay síndrome nefrótico.
El trasudado también tiene un bajo contenido de lactato deshidrogenasa, que es una sustancia que se libera siempre que hay una lesión tisular, y casi siempre es claro En el derrame pleural exudativo, el líquido es un exudado, causado por la inflamación de los capilares pulmonares, que permite que el líquido, las células inmunitarias y las proteínas de gran tamaño, como la lactato deshidrogenasa, salgan de los capilares y pasen al espacio pleural.
Puede aparecer como un líquido turbio rico en proteínas y lactato deshidrogenas El exudado se asocia a la lesión pulmonar.
Las causas varían desde un traumatismo, una neoplasia maligna, trastornos inflamatorios como el lupus o una infección como la neumonía.
Un tipo infrecuente de derrame pleural exudativo es el causado por el mesotelioma, y se llama derrame pleural hemorrágico Otro tipo infrecuente de derrame pleural se encuentra en el síndrome de Meigs, que es una tríada de fibroma ovárico, ascitis y derrame pleural Sin embargo, no se conoce su origen, y algunos lo clasifican como un trasudado, mientras que otros afirman que es un exudado.
Por último, el derrame pleural linfático, llamado quilotórax, se produce cuando el conducto torácico está obstruido por tumores o por una intervención quirúrgica, y el líquido linfático se acumula en el espacio pleural.
El líquido linfático se reconoce por su color lechoso y su alto contenido en triglicéridos. Un derrame pequeño puede pasar desapercibido, mientras que uno grande puede causar dolor torácico pleurítico.
Otro dato a tener en cuenta es que el dolor puede irradiarse al cuello y al hombro a través del nervio frénico, lo que se denomina dolor referido.
Clásicamente, en la exploración, un derrame pleural provocará signos locales como la disminución unilateral de la expansión torácica y la disminución de las vibraciones vocales a la palpación, así como matidez a la percusión, lo que ayuda a diferenciarlo del neumotórax, junto con la disminución de los ruidos respiratorios en la auscultación.
Todos estos signos están en el lado afectado y se deben al exceso de líquido en el espacio pleural Un derrame pleural grande puede empezar a comprimir los órganos torácicos de la misma manera que un neumotórax, lo que conduce a un cuadro clínico similar, como la tríada de Beck y el edema de las extremidades inferiores.
El diagnóstico puede hacerse mediante radiografías. En una persona que está de pie, el líquido del derrame pleural puede depositarse en el ángulo costodiafragmático, que es donde el diafragma se une a la pared torácica, lo que provoca una difuminación del ángulo a medida que el líquido desplaza el aire que suele estar allí.
En una radiografía tomada a una persona tumbada, la gravedad hará que el derrame pleural se deposite a lo largo de la pared torácica, creando un efecto de estratificación.
Es importante saber que en un derrame pleural grande o si se sospecha que hay un derrame pleural, el siguiente paso sería una toracocentesis diagnóstica, que consiste en insertar una aguja hueca sobre la parte superior de una costilla, para evitar lesionar el haz neurovascular que discurre a lo largo de la parte inferior de cada costilla, con el fin de obtener una muestra del derrame.
El tratamiento de los derrames más grandes consiste en extraer el líquido del derrame pleural mediante una toracocentesis terapéutica, tanto para aliviar los síntomas como para averiguar la caus Podría ser necesario un tratamiento adicional para abordar la causa subyacente del derrame.
El tercero es el hemotórax, que es sangre en el espacio pleura Suele ser consecuencia de un traumatismo contundente o penetrante en los pulmones, y el origen de la sangre puede ser la pared torácica y la pleura, el parénquima pulmonar, el corazón o los grandes vasos.

Hemothorax14:40–16:47

También podría ser yatrógeno, por ejemplo, por los fármacos anticoagulantes o por la intubación. Normalmente, lo que ocurre es que algo provoca la rotura de la pleura, y la sangre se acumula en el espacio pleural al no tener forma de ser drena A veces, la hemorragia puede ser tan grave que se acumula más de un litro de sangre en el interior de la cavidad torácica, lo que constituye un hemotórax masivo, o puede acompañarse de un neumotórax y dar lugar a lo que se denomina hemoneumotórax.
Un hemotórax pequeño suele causar pocos síntomas. En uno más grande, puede haber disnea, sobre todo porque los pulmones no pueden expandirse correctamente.
Un hemotórax grande también puede producir signos de pérdida de sangre, como piel húmeda, frecuencia cardíaca rápida y presión arterial baja.
Igual que en el derrame pleural, puede haber expansión desigual de la pared torácica, disminución de las vibraciones vocales, matidez a la percusión y disminución de los ruidos respiratorios en la auscultació El diagnóstico comienza con una radiografía torácica que muestra hallazgos similares a los del derrame pleural.
Por eso es necesario hacer una toracocentesis diagnóstica para confirmar la presencia de sangre en el líquido pleural. El drenaje mediante toracostomía con sonda es el principal modo de tratamiento para las grandes acumulaciones de sangre, una técnica similar a la evacuación de un neumotórax.
Los más pequeños no suelen requerir tratamiento; la sangre suele reabsorberse en el transcurso de varias semanas. Aunque no afecta directamente a la pleura como los otros trastornos de los que hemos hablado, esos trastornos pueden causar atelectasia.

Atelectasis16:47–21:11

Además, muchos de los síntomas y los hallazgos de la exploración física son similares, por lo que la repasamos en este vídeo.
La atelectasia es la pérdida de volumen pulmonar secundaria al colapso alveolar. Pero a diferencia del neumotórax, que también provoca el colapso del pulmón, la atelectasia no está causada por la fuga de aire en el espacio pleural.
En cambio, hay muchas cosas que pueden causar atelectasia. La atelectasia obstructiva es la más frecuente y es el resultado de la obstrucción de los bronquios entre los alvéolos y la tráquea.
Esto impide que el gas se desplace hacia los alvéolos, por lo que se colapsan. La atelectasia compresiva se produce cuando hay algo que presiona los pulmones, lo que disminuye su volumen.
Algunas causas pueden ser los derrames pleurales grandes, el hemotórax y el neumotórax a tensión. La atelectasia por contracción se debe a la cicatrización del parénquima pulmonar que distorsiona los alvéolos y altera el retroceso elástico, lo que imposibilita la expansión completa de los pulmone Se observa habitualmente en la sarcoidosis.
Y, por último, la atelectasia adhesiva se debe a la falta de tensioactivo, que reduce la tensión superficial en la interfase aire alveolar e impide que las paredes de los alvéolos se adhieran entre Es posible encontrarse con esto en casos relacionados con el síndrome de dificultad respiratoria neonatal, una afecciónen la que los neumocitos de tipo II de un recién nacido no están lo suficientemente maduros para secretar tensioactivo.
La atelectasia adhesiva también puede estar asociada a la disfunción de los cuerpos lamelares, que son orgánulos secretores que segregan fosfolípidos, los principales componentes del tensioactivo.
Los síntomas secundarios a esta disminución de la superficie pulmonar y a la alteración del intercambio gaseoso pueden incluir disnea, tos y dolor torácico.
Las constantes vitales pueden mostrar taquipnea y taquicardia. Los hallazgos de la exploración física pueden ser similares a los del derrame pleural: en el lado afectado, hay expansión de la pared torácica, disminución de las vibraciones vocales, matidez a la percusión y disminución de los ruidos respiratorios, pero a veces pueden oírse crepitaciones.
El diagnóstico se basa en las radiografías de tórax o en la TC, que muestran signos directos e indirectos de colapso lobular.
Los signos directos son el desplazamiento de las fisuras del pulmón y la opacificación del lóbulo colapsado. Los signos indirectos incluyen el desplazamiento del hilio, el desplazamiento del mediastino hacia el lado del colapso, la pérdida de volumen del hemitórax afectado, la elevación del diafragma del mismo lado, el apiñamiento de las costillas y la hipertransparencia compensatoria de los lóbulos restantes, lo que significa que los lóbulos no afectados tendrán un aspecto más blanco.
El tratamiento depende en gran medida de la causa subyacente. Puede incluir fisioterapia, centrada en la respiración profunda y el fomento de la tos, ventilación mecánica como la presión positiva continua en las vías respiratorias, que suministra aire u oxígeno a presión a través de la nariz o de una marcarilla facial para garantizar que los alvéolos no se colapsen.
Como breve resumen... El neumotórax es cuando hay aire en el espacio pleural debido a la pérdida de la presión negativ Hay muchos tipos, el más grave es el neumotórax a tensión, que es cuando hay un colgajo de tejido que crea una válvula unidireccional que atrapa el aire dentro del espacio pleural.

Review21:11–23:52

Los síntomas consisten en disnea y dolor torácico pleurítico, y la exploración clínica puede incluir disminución de las vibraciones vocales, disminución de los ruidos respiratorios, expansión desigual de la pared torácica e hiperresonancia a la percusión El derrame pleural se produce cuando se acumula un exceso de líquido en el espacio pleural, y puede deberse a causas trasudativas y exudativas, o a la obstrucción del drenaje linfático.
Los síntomas pueden incluir dolor torácico pleurítico y disnea, mientras que la exploración clínica puede revelar disminución de las vibraciones vocales, disminución de los ruidos respiratorios, disminución unilateral de la expansión torácica y matidez a la percusión.
El hemotórax es sangre en el espacio pleural. Este trastorno suele ser consecuencia de un traumatismo pulmonar contundente o penetrante, que provoca la rotura de la pleura y la acumulación de sangre en el espacio pleural.
Los pacientes pueden desarrollar los mismos síntomas y hallazgos que los del derrame pleural, pero si hay una pérdida masiva de sangre, también pueden tener la piel húmeda, el ritmo cardíaco rápido y la presión arterial baja.
La atelectasia es la pérdida de volumen pulmonar secundaria al colapso alveola Los signos y síntomas son similares a los del derrame pleural, pero a menudo se oyen crepitaciones en la auscultación.
El diagnóstico del neumotórax se basa en la radiografía torácica y el tratamiento consiste en la descompresión del tórax con una aguja.
El diagnóstico del derrame pleural comienza con la radiografía torácica y continúa con la toracocentesis, que también puede utilizarse como método de tratamiento.
El diagnóstico del hemotórax comienza con una radiografía torácica que muestra hallazgos similares a los del derrame pleural y se confirma con una toracocentesis.
El tratamiento consiste en una toracostomía con sonda de drenaje. El diagnóstico de la atelectasia se basa en los signos directos e indirectos en la radiografía torácica o la TC, y el tratamiento se centra en tratar la causa subyacente.
George es un joven fumador con antecedentes familiares de neumotórax, que acude con dolor torácico pleurítico en el lado izquierdo y disnea.
En la exploración, presentaba una respiración superficial y un tórax hiperexpandido, con hiperresonancia y ruidos respiratorios disminuidos.

Summary23:52–24:49

Estos síntomas, especialmente la hiperresonancia en el lado afectado, indican un neumotórax. Su radiografía mostró un borde pleural visceral retraído con un volumen pulmonar reducido en la superficie pulmonar, y confirmó el diagnóstico.
Anna tiene antecedentes de diabetes y cirrosis y presenta un empeoramiento progresivo de la disnea y dolor torácico pleurítico.
En la exploración física, la presión venosa yugular estaba elevada, había matidez en el campo pulmonar izquierdo a la percusión y había ausencia de ruidos respiratorios en el lado izquierdo.
Estos síntomas y hallazgos físicos indican un derrame pleural, probablemente secundario a su cirrosis. La radiografía torácica mostró difuminación del ángulo costofrénico que apoya el diagnóstico, pero es necesario hacer una toracocentesis para averiguar la composición del líquido de la pleura.
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