Correlatos clínicos de la anatomía: Pleura y pulmones

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Introduction0:00–0:30

Antes de empezar a ver este vídeo, relájese y respire profundamente. Piense en el aire que llena sus pulmones, situados a ambos lados de la cavidad torácica.
A menudo damos por sentada la respiración porque está bajo control autónomo, y no es hasta que tenemos problemas para respirar cuando nos damos cuenta de lo importantes que son nuestros pulmones.
Hay muchas enfermedades que pueden afectar a los pulmones, lo que puede tener un gran impacto en nuestro día a día. Veamos ahora algunas causas de las dolencias pulmonares, empezando por las lesiones de la cúpula pleural y el vértice pulmonar.

Lung and pleural injuries0:30–1:21

Ambas estructuras se proyectan a través de la abertura torácica superior hacia el cuello. Así, cuando hay una lesión que afecta a la base del cuello, los pulmones y los sacos pleurales también pueden resultar lesionados, lo que puede provocar un neumotórax.
La pleura también está expuesta a posibles lesiones en su porción inferior, porque desciende por debajo del margen costal en tres regiones, donde una lesión penetrante puede entrar en el saco pleural.
La primera es la parte derecha del ángulo infraesternal, las otras dos partes son los ángulos costovertebrales posteriores derecho e izquierdo que están inferomediales a las 12 costillas y posteriores a los polos superiores de los riñones.
Así que la cirugía renal puede suponer un riesgo de lesión pleural. Al hablar de las lesiones de la pleura y los pulmones, es importante entender qué significa el dolor torácico pleurític El dolor torácico pleurítico está causado por la irritación de la pleura, que se traduce en un clásico dolor "agudo" y punzante que empeora al inspirar y se agrava aún más al inhalar y exhalar profundament El dolor torácico pleurítico puede tener múltiples causas, como un neumotórax, que es cuando hay aire atrapado en la cavidad pleural, o un derrame pleural, cuando se acumula líquido en la cavidad pleural.

Pleuritic chest pain1:21–3:12

La inflamación de la pleura puede causar dolor torácico pleurítico, que suele ser el resultado de una infección o de enfermedades inflamatorias como la artritis reumatoide, e incluso puede dar lugar a un piotórax en el que se acumula líquido infectado en la cavidad pleural.
Los émbolos pulmonares también pueden provocar una irritación de la pleura, lo que da lugar a un dolor torácico pleurítico.
El dolor torácico pleurítico se experimenta sobre todo en el lugar de la irritación pleural, sin embargo también podemos tener un fenómeno que llamamos dolor referido Algunas partes de la pleura pulmonar parietal están inervadas por ramas de los nervios intercostales en la periferia y por los nervios frénicos en el centro, donde la pleura parietal cubre el diafragma.
Así, por ejemplo, si hay una irritación de la pleura parietal causada por algo como una infección o un derrame que recubre las zonas mediastínicas y centrales del diafragma, entonces obtenemos un dolor referido a las zonas dermatológicas abastecidas por los mismos niveles espinales.
Así, en este caso, el diafragma central está inervado por el nervio frénico, que es irrigado por los niveles espinales C3, C4 y C5, por lo que los dermatomas de los mismos niveles espinales C3, C4 y C5, que inervan la raíz del cuello y del hombro, podrían dar lugar a un dolor referido al cuello o al hombro.
Veamos ahora un procedimiento llamado toracocentesis, que consiste en introducir una aguja hipodérmica a través de un espacio intercostal y en la cavidad pleural para extraer líquido pleural, sangre o pus del espacio pleural.

Thoracentesis3:12–5:00

En una toracocentesis, la aguja puede introducirse entre la 6ª y la 8ª costilla en la línea medioclavicular, entre la 8ª y la 10ª costilla a lo largo de la línea medioaxilar, o entre la 10ª y la 12ª costilla a lo largo de la línea paravertebral Recuerde siempre introducir la aguja por encima del borde superior de la costilla para evitar dañar los nervios y vasos intercostales, que discurren por la parte inferior de cada costilla.
Por ejemplo, si se realiza una toracocentesis en la línea axilar media entre las costillas 8 y 9, se introduciría la aguja a lo largo del borde superior de la 9ª costilla como guía.
Para entrar en la cavidad pleural, la aguja atraviesa la piel, luego los músculos intercostales y finalmente la pleura parietal costa Si la persona se sienta en posición vertical, el líquido intrapleural se acumula en el receso costodiafragmático debido a la gravedad.
En este caso, la aguja debe introducirse en el 8º o 9º espacio intercostal en la línea axilar media durante la espiración, lo que ayudará a evitar la lesión del borde inferior del pulmón.
Además, la aguja debe orientarse hacia arriba para evitar penetrar en la parte profunda del receso, que es una fina capa de pleura parietal diafragmática y diafragma que recubre el hígado.
Hay que tener cuidado, ya que cualquier toracocentesis realizada por debajo de la 9ª costilla tiene un riesgo de lesión de las estructuras abdominales, como el hígado si se realiza una toracocentesis en el pulmón derecho Ahora sólo unas palabras sobre el neumotórax.

Pneumothorax5:00–6:42

El aire puede acumularse en la cavidad pleural debido a una herida penetrante de la pleura parietal, como una herida de bala o de cuchillo.
Los pulmones son especialmente vulnerables en los vértices, ya que la pleura cervical se extiende por encima de la primera costilla y la clavícula.
Sin embargo, un neumotórax también puede producirse espontáneamente, en cuyo caso se denomina neumotórax espontáneo. Independientemente de la causa, cuando hay aire en la cavidad pleural, éste puede presentarse con distintos grados de gravedad dependiendo de la extensión del neumotórax.
Los síntomas de un neumotórax incluyen dificultad para respirar y dolor torácico pleurítico unilateral repentino. En la exploración clínica, la pared torácica del lado afectado puede parecer más grande que la del lado normal.
A la palpación, la expansión del tórax es desigual debido a la disminución del movimiento de la pared torácica del lado afectado y el frémito táctil está disminuido en el lado afect A la percusión, el aire extra en el espacio pleural provoca una hiperresonancia en el lado afectado, y los ruidos respiratorios están disminuidos en el lado afectado.
En una radiografía de tórax, hay un borde pleural visceral retraído, que se ve como una línea blanca fina y nítida, junto a una disminución del volumen pulmonar debido al colapso del pulmón.
El espacio más allá de la línea visceral es mayoritariamente negro, porque el espacio donde debería estar el pulmón está lleno de aire.
Cuando sólo hay una pequeña cantidad de aire en el espacio pleural, la persona suele estar hemodinámicamente estable y puede ser tratada de forma conservadora.
Sin embargo, un neumotórax más grande puede provocar un colapso importante del pulmón correspondiente y requiere un tratamiento avanzado.

Tension pneumothorax6:42–8:38

Un neumotórax también puede convertirse en lo que se conoce como neumotórax a tensión, en el que el aire sigue entrando en el espacio pleural y no puede salir.
Esto se debe a que con un neumotórax a tensión, hay un colgajo de tejido cerca de la zona de entrada de aire que crea una válvula unidireccional para que el aire fluya en el espacio pleural, pero no permite que el aire sa Un neumotórax a tensión suele tener una presentación clínica más grave.
Esto se debe a que el aire no puede salir, por lo que se acumula rápidamente en la cavidad pleural, comprimiendo los demás órganos del mediastino, incluido el corazón, lo que provoca un aumento de la presión torácica, que causa un menor retorno venoso sistémico al corazón y una disminución del gasto cardíaco.
Otros signos clínicos son el aumento de la frecuencia cardíaca y respiratoria, la distensión de las venas del cuello y los ruidos cardíacos distantes y apagados.
Con un neumotórax a tensión, también puede haber un desplazamiento mediastínico en una radiografía de tórax, que se ve como una desviación traqueal y un desplazamiento de las estructuras torácicas fuera del lado afectado.
Sin embargo, un neumotórax a tensión debe reconocerse clínicamente y tratarse de inmediato para lograr la descompresión, ya que puede causar un rápido deterioro de las constantes vitales.
Por lo tanto, la forma más rápida de permitir la evacuación del aire es la toracostomía con aguja, que a menudo se realiza en el segundo espacio intercostal del lado afectado, en la línea clavicular media, lo que descomprime el tórax y proporciona una vía de escape para el aire atrapa Como la anatomía siempre es útil, puede identificar el segundo cartílago costal utilizando el ángulo esternal.
Una vez localizado el ángulo esternal, el espacio intercostal por debajo de éste es el segundo espacio intercostal, que puede seguirse por palpación hasta la línea medioclavicular para la inserción de la aguja Como alternativa, también se puede utilizar el 4º o 5º espacio intercostal en la línea axilar media para la descompresión.
Después de la descompresión con aguja, generalmente se coloca un tubo de toracostomía. Hablando de eso, los tubos torácicos también se pueden usar por una variedad de otras razones.

Chest tube8:38–10:20

De entrada, un tubo torácico es una buena idea cuando se acumula aire, sangre, líquido, pus o una combinación de estos en la cavidad pleu En este caso, el tubo torácico se inserta en el 4º o 5º espacio intercostal en la línea axilar anterior o media, y luego se guía a través de la piel, el tejido subcutáneo, el serrato anterior, los músculos intercostales y la pleura parietal.
Para hacerlo con seguridad y evitar lesiones en las estructuras circundantes, utilizamos el triángulo de seguridad, que está formado anteriormente por el borde lateral del músculo pectoral mayor, posteriormente por el borde lateral del músculo dorsal ancho e inferiormente por una línea horizontal desde el pezón o el 5º espacio intercostal.
Así pues, la zona preferida para la colocación del tubo torácico es la línea axilar media en el triángulo de seguridad, y esto se hace en el 4º o 5º espacio intercostal dependiendo de factores situacionales y del paciente.
Además, la sonda debe colocarse en la parte inferior del espacio intercostal para evitar que se lesionen las estructuras neurovasculares intercostales que recorren las costillas inferiores.
El tubo puede dirigirse en sentido superior, hacia la pleura cervical para la extracción de aire, por ejemplo cuando hay un neumotórax, o dirigirse en sentido inferior hacia el receso costodiafragmático cuando hay que extraer líquido.
El extremo del tubo que está fuera del cuerpo se conecta entonces a un sistema de drenaje subacuático para evitar que el aire sea aspirado de nuevo a la cavidad pleural.
Ahora, tomemos un respiro y concentrémonos en dónde podemos escuchar mejor los pulmones. Recordemos algunos datos de anatomía de los pulmones.

Lung auscultation10:20–12:20

Para localizar los diferentes lóbulos de los pulmones, podemos trazar las fisuras pulmonares utilizando puntos de referencia anatómicos.
En ambos pulmones, la fisura oblicua discurre posteriormente a nivel de T3 hasta la 6ª costilla anteriormente en la línea clavicular media.
La fisura horizontal, que separa los lóbulos superior y medio del pulmón derecho, se une a la fisura oblicua derecha en la línea axilar media, cerca de la 5ª costilla, y discurre anteriormente hasta la zona del 4º cartílago costal.
Esto nos muestra que al auscultar, la mayor parte de la auscultación posterior estará examinando los lóbulos inferiores, mientras que la auscultación anterior está examinando principalmente los lóbulos superiores y medios.
La auscultación de los pulmones es muy importante para los exámenes clínicos, ya que permite evaluar el flujo de aire a través del árbol traqueobronquial.
La auscultación debe realizarse secuencialmente desde los ápices de los pulmones hasta la base de los mismos, comparando el pulmón izquierdo y el derecho a medida que se avanza distalmente, y auscultando en múltiples lugares del tórax anterior y posterior.
Los ápices pulmonares pueden auscultarse en la raíz del cuello por encima del tercio interno de la clavícula. Los lóbulos superiores de los pulmones se escuchan mejor cuando el estetoscopio se coloca en la parte anterior del 2º espacio intercostal en la línea medioclavicul Desplazándose en sentido inferior, el lóbulo medio del pulmón derecho puede escucharse alrededor del 4º espacio intercostal a lo largo de la línea clavicular media, mientras que la auscultación del 4º espacio intercostal sobre el pulmón izquierdo seguiría examinando el lóbulo superior izquierdo Los lóbulos inferiores se oyen anteriormente en el 6º espacio intercostal en la línea axilar media y posteriormente entre T3 y T10.
Por último, la base del pulmón se escucha mejor sobre la pared torácica posterior a nivel de la 10ª vértebra torácica. Ahora cambiemos de marcha y veamos las correlaciones clínicas con respecto al árbol traqueobronquia Recordemos que la tráquea se bifurca en dos bronquios principales a nivel del ángulo esternal.

Aspiration12:20–13:22

El bronquio principal derecho es más ancho, más corto y tiene una trayectoria más vertical que el izquierdo. Por ello, es más probable que los cuerpos extraños o los alimentos aspirados entren y se alojen en el bronquio derecho o en una de sus ramas.
Cuando una persona aspira, corre el riesgo de desarrollar una neumonía por aspiración. Ahora bien, debido a la gravedad, la neumonía por aspiración es más probable que se produzca en los segmentos pulmonares dependientes.
Qué segmento es el segmento dependiente depende de la posición de la persona. En posición supina, los segmentos pulmonares dependientes son los segmentos posteriores de los lóbulos superiores y los segmentos superiores de los lóbulos inferiores.
Las personas en posición vertical desarrollarán con mayor probabilidad una neumonía por aspiración en los segmentos basales de los lóbulos inferiore Por último, cuando se está tumbado sobre el lado derecho, el aspirado suele entrar en el lóbulo superior derecho y, por último, a veces puede ser necesario realizar resecciones pulmonares en la práctica clínica, que es cuando hay que extirpar quirúrgicamente partes de los pulmones.

Lung resections13:22–13:59

Ahora, recuerde que hay unos 10 segmentos broncopulmonares para el pulmón derecho, y de 8 a 10 para el pulmón izquierdo, ya que algunos de los segmentos pueden estar combinados.
Así, si los tumores o abscesos se localizan en un solo segmento broncopulmonar, pueden ser extirpados quirúrgicamente mediante una segmentectomía.
Si hay que extirpar un lóbulo entero, se llama lobectomía, y si hay que extirpar todo el pulmón debido a procesos patológicos, se llama neumonectomía, Un tipo particular de tumor es el tumor pulmonar apical, también conocido como tumor de Pancoast, que suele ser un cáncer de pulmón no microcítico.

Pancoast tumor13:59–15:57

Este cáncer se desarrolla en el ápice del pulmón, cerca del surco superior, y puede llegar a infiltrar o comprimir las estructuras cercanas.
Una de estas estructuras es el ganglio cervicotorácico, un ganglio simpático cervical que es un conjunto de nervios simpáticos que irrigan la cara o el brazo.
La compresión o la infiltración conducen al síndrome de Horner, que tiene 3 características distintas: una pupila contraída, llamada miosis, debido a la interrupción de las fibras simpáticas que inervan el músculo dilatador de la pupila, lo que conduce a una inervación parasimpática sin oposición; ptosis parcial, o caída del párpado, debido a la pérdida del control simpático del músculo liso del tarso superior del párpado superior; y anhidrosis o sudoración alterada debido a la disfunción de las glándulas sudoríparas de la cara.
Si el tumor comprime el plexo braquial y los vasos subclavios, lo que también se conoce como síndrome de salida torácica, puede provocar síntomas que incluyen debilidad muscular del brazo y parestesias similares a la parálisis de Klumpke, así como isquemia y dolor debido a la compresión vascular.
A veces, este tumor puede comprimir el nervio frénico, en cuyo caso puede provocar una parálisis del hemidiafragma. También puede comprimir otras estructuras, como el nervio laríngeo recurrente, provocando ronquera en la voz.
Puede comprimir la vena cava superior, lo que provoca el síndrome de la vena cava superior, que impide el drenaje sanguíneo de las extremidades superiores y de la cabeza y el cuello, lo que provoca la congestión venosa de estas zonas, con el consiguiente enrojecimiento y edema, así como dolores de cabeza y mareos.
La compresión también puede producirse en las venas braquiocefálicas que drenan en la VCS, causando síntomas similares a los del síndrome de la vena cava superior, pero sólo en el lado del cuerpo que drenan.
Además, debido al tamaño de estos tumores, puede haber disfagia debido a la invasión loca ¿Puede recordar qué es una toracocentesis y dónde se realiza?

Quiz15:57–16:29

Se puede realizar una toracocentesis para extraer sangre, pus o para obtener una muestra de líquido pleural de la cavidad pleural.

Review16:29–18:32

Requiere que la aguja se inserte entre la 6ª y la 8ª costilla en la línea medioclavicular, la 8ª y la 10ª costilla a lo largo de la línea medioaxilar, o entre la 10ª y la 12ª costilla a lo largo de la línea paravertebral y la aguja se inserta siempre por encima de la costilla para evitar la lesión de las estructuras neurovasculares intercostales.
En el caso de un neumotórax a presión, hay cantidades variables de aire en la cavidad pleural, lo que da lugar a una gama de gravedad de los síntomas, mientras que en el caso de un neumotórax a tensión, el aire queda atrapado en la cavidad pleural, por lo que la presentación suele ser más grave En una radiografía de tórax, con un neumotórax a tensión, la tráquea está desviada hacia el lado no afectado.
La evacuación del aire se realiza introduciendo una aguja o un tubo torácico en el espacio entre la segunda y la tercera costilla del lado afectado en la línea medioclavicular, o en el 4º o 5º espacio intercostal en la línea medioaxi También se utiliza un tubo torácico para drenar líquido, sangre, pus, aire o una combinación de todos ellos de la cavidad pleural Se inserta en el 4º o 5º espacio intercostal en la línea mediaxilar.
Los cuerpos extraños suelen ser aspirados en el bronquio principal derecho y se alojan en una de sus ramas. Los tumores y abscesos de pulmón pueden extirparse parcial o totalmente mediante cirugía, dependiendo de su localización.
Por último, un tumor pulmonar apical, conocido como tumor de Pancoast, puede causar una variedad de afecciones clínicas, ya que puede comprimir las estructuras cercanas, como los vasos subclavios y el plexo braquial, el nervio frénico, el nervio laríngeo recurrente, la vena cava superior, las venas braquiocefálicas y el ganglio cervicotorácico