Oftalmopatías: inflamaciones, infecciones y trauma: Revisión de la patologia

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Case study0:00–1:03

Mientras hace su ronda, conoce a una recién nacida de 4 días, llamada Caitlyn, a la que han llevado al servicio de urgencias por enrojecimiento e hinchazón de los ojos.
La exploración física muestra eritema ocular bilateral y secreción purulenta. La lactante nació en su casa, de una madre de 41 años que no recibió cuidados prenatales y no puede aportar ningún antecedente médico.
Unos días más tarde, Joshua, de 41 años, acude a la clínica oftalmológica quejándose de manchas negras y visión borrosa que empezaron hace unas dos semanas.
Menciona que las manchas desaparecen cuando cierra el ojo izquierdo. En la exploración, la agudeza visual es de 20/100 en el ojo derecho y de 20/20 en el izquierdo.
El examen del fondo de ojo aparece en la imagen. Su historial médico incluye un diagnóstico de infección por el VIH hace 8 años.Basándonos en la presentación inicial, tanto Caitlyn como Joshua tienen algún tipo de afección ocular inflamatoria, infecciosa o traumática.

Physiology1:03–2:00

Vamos a hacer un breve repaso de la fisiología. La pared del ojo está formada por tres capas principales.
Hay una capa externa fibrosa que contiene la córnea y la esclerótica. La superficie externa de la esclerótica está cubierta por una membrana mucosa, llamada conjuntiva, que también recubre el interior de los párpados.
La capa vascular media se denomina úvea y está formada por el iris, la pupila, la coroides y el cuerpo ciliar. Por último, la capa neural está formada por la retina, que ayuda a convertir la luz en señales neurales que viajan a través del nervio óptico hasta el cerebro para su procesamiento visual.El orzuelo, también conocido como hordéolo, es una infección bacteriana común de las glándulas sebáceas de los párpados.
Para sus exámenes, recuerde que el patógeno más común es Staphylococcus aureus. Los orzuelos se presentan como bultos dolorosos, rojos y llenos de pus, y suelen localizarse en el borde del párpado, en cuyo caso se conocen como orzuelos externos, o bajo la conjuntiva del párpado, también llamados orzuelos internos.

Stye2:00–2:59

Tenga en cuenta que, por razones desconocidas, los orzuelos suelen ser más frecuentes en personas con acné vulgar y diabetes mellitus.
El diagnóstico es clínico, y el tratamiento suele consistir en compresas calientes, masajes y antibióticos tópicos, normalmente dicloxacilina.Es importante diferenciar un orzuelo de un chalación.
Un chalación es el resultado de la obstrucción de las glándulas sebáceas de los párpados, sin que exista infección. Se presenta como un nódulo gomoso indoloro de crecimiento lento, generalmente en el centro del párpado.

Chalazion2:59–3:26

El diagnóstico es clínico y no es necesario ningún tratamiento, ya que suele resolverse espontáneamente.La conjuntivitis es la inflamación de la conjuntiva.
Para sus exámenes, recuerde que existen dos tipos principales de conjuntivitis, las infecciosas y las no infecciosas. La conjuntivitis infecciosa puede dividirse, a su vez, en conjuntivitis vírica y bacteriana.

Conjunctivitis3:26–9:56

La conjuntivitis vírica es la más frecuente y suele estar causada por adenovirus, pero también puede deberse al virus del herpes simple o al virus de la varicela-zóster.
La conjuntivitis bacteriana puede ser gonocócica, causada por Neisseria gonorrhoeae, o clamídica, causada por Chlamydia trachomatis.
Recuerde que la conjuntivitis gonocócica tiende a ser más grave y puede ir acompañada de diversas complicaciones. Esto se debe a que los gonococos pueden penetrar más en la córnea, provocando edema corneal, ulceración o incluso cicatrices y perforación.
En algunos casos, los gonococos pueden profundizar aún más y afectar al interior del ojo, causando endoftalmitis, o llegar a la circulación sistémica y propagarse por todo el organismo.
La conjuntivitis no infecciosa incluye la conjuntivitis alérgica, que suele estar causada por alérgenos transportados por el aire, como el polen, y la conjuntivitis no alérgica, causada por irritación química o mecánica de la conjuntiva.
Un apunte clave es que, en los recién nacidos, la conjuntivitis química se produce con mayor frecuencia por el uso de nitrato de plata oftálmico para la profilaxis de la infección gonocócica ocular.
En cuanto a los síntomas, todos los tipos de conjuntivitis cursan con ojos uni o bilateralmente rosas o rojos y, en ocasiones, con edema leve de párpados y conjuntiva, sensibilidad a la luz y lagrimeo excesivo.
Debe recordar lo que diferencia a los distintos tipos, que es la secreción. En las conjuntivitis víricas y no infecciosas, la secreción es escasamente mucoide o acuosa, mientras que en las conjuntivitis bacterianas es purulenta, de color blanco amarillento o verdoso.
En los recién nacidos, recuerde que la conjuntivitis gonocócica tiende a producir una mayor cantidad de secreción purulenta que la conjuntivitis clamídica.
Si hay afectación de la córnea o endoftalmitis, la conjuntivitis gonocócica también puede ir acompañada de alteraciones o incluso pérdida de visión.
En el caso de la conjuntivitis alérgica, un signo revelador es el picor o un dolor ocular excesivo. En el caso de la conjuntivitis neonatal, otra pista que ayuda a diferenciar entre conjuntivitis gonocócica, clamídica y química es el momento de presentación tras el nacimiento.
La conjuntivitis química suele presentarse el primer día tras el parto, la conjuntivitis gonocócica entre el día 2 y el 7, y la conjuntivitis clamídica entre los días 5 y 14.
En la actualidad, el diagnóstico suele ser clínico, pero, en el caso de la conjuntivitis infecciosa, también puede ser necesario realizar pruebas de laboratorio del exudado conjuntival.
En concreto, para la conjuntivitis vírica pueden utilizarse pruebas rápidas de detección de antígenos, mientras que en la conjuntivitis gonocócica las tinciones de Gram permiten detectar los típicos diplococos gramnegativos intracelulares con forma de judía de riñón.
Tenga en cuenta que la clamidia no tiñe bien con Gram. Esto se debe principalmente a que es intracelular obligada y su pared celular carece de peptidoglucano, por lo que no puede retener el colorante utilizado en la tinción de Gram.
En cambio, las clamidias se tiñen mejor con la tinción de Giemsa, que las colorea de azul rosado. Los cultivos del exudado rara vez se utilizan, pero recuerde que Neisseria gonorrhoeae crece mejor en un medio especial de chocolate llamado agar Thayer-Martin.
En cuanto al tratamiento, la conjuntivitis vírica suele resolverse por sí sola, pero también pueden ser útiles las gotas lubricantes oculares o las pomadas.
En cambio, la conjuntivitis bacteriana requiere antibióticos. La ceftriaxona es eficaz para la conjuntivitis gonocócica, y la doxiciclina o la azitromicina, para las infecciones por Chlamydia trachomatis.
Sin embargo, para los recién nacidos con Chlamydia trachomatis se suele utilizar eritromicina oral. Si se sospecha una infección gonocócica y clamídica simultánea, el tratamiento combinado incluye doxiciclina o un macrólido más ceftriaxona.
En el caso de la conjuntivitis no infecciosa, la conjuntivitis alérgica suele tratarse con gotas antihistamínicas, mientras que la conjuntivitis no alérgica suele resolverse por sí sola, pero puede ser útil enjuagar los ojos, y eliminar y evitar el irritante.
La profilaxis de la conjuntivitis debe administrarse a todos los recién nacidos y consiste en eritromicina o tetraciclina tópicas.
Recuerde que el nitrato de plata ya no suele utilizarse, debido a su asociación con la conjuntivitis química. Otro dato importante que debe tener en cuenta es que este régimen no previene la conjuntivitis clamídica.
En la queratoconjuntivitis, la inflamación afecta tanto a la córnea como a la conjuntiva. Puede dividirse en queratoconjuntivitis infecciosa y no infecciosa.
La queratoconjuntivitis infecciosa suele estar causada por infecciones víricas. En el 90% de los casos, se debe al adenovirus, pero un apunte clave que los examinadores quieren que sepa es que también puede deberse a una infección por el VHS-1.

Keratoconjunctivitis9:56–12:04

Entre las queratoconjuntivitis no infecciosas, la más importante es la queratoconjuntivitis seca, también conocida como enfermedad del ojo seco.
Se trata de una manifestación clásica del síndrome de Sjögren, que es una afección autoinmunitaria que tiende a afectar a las glándulas lagrimales, lo que provoca una disminución de la secreción lagrimal y sequedad ocular, que en última instancia puede conducir a la inflamación y ulceración de la córnea y la conjuntiva.
Además de los síntomas de la conjuntivitis, como dolor, enrojecimiento, lagrimeo y sensibilidad a la luz, el signo más clásico de afectación corneal es la visión borrosa.
En el caso de la queratoconjuntivitis seca, busque sequedad e irritación oculares, que se describen normalmente como una sensación de arenilla en los ojos.
El diagnóstico se confirma con el examen con lámpara de hendidura. Esta prueba podría mostrar una lesión dendrítica ramificada en la córnea, que se parece un poco a las dendritas arborescentes de una neurona, y este patrón es clásico de la queratoconjuntivitis por el VHS-1.
No suele ser necesario ningún tratamiento para la queratoconjuntivitis vírica, mientras que la queratoconjuntivitis seca puede beneficiarse de lágrimas artificiales o lubricantes.
La uveítis es la inflamación de la úvea. Existen tres tipos principales de uveítis: la uveítis anterior, o iritis, que es la más frecuente y afecta al iris; la uveítis intermedia, o vitritis, que es la menos frecuente y afecta al cuerpo vítreo; y la uveítis posterior, o coroiditis, que afecta a la coroides, que es la fina capa vascular pigmentada del ojo.

Uveitis & chorioretiniti12:04–16:04

La uveítis posterior también puede extenderse a la retina, causando coriorretinitis, que es la inflamación simultánea de la coroides y la retina.
La coriorretinitis suele estar causada por infecciones congénitas, que se transmiten de la madre al feto a través de la placenta.
Estas infecciones pueden recordarse con el acrónimo TORCH, que significa Toxoplasma, Otros agentes infecciosos, generalmente sífilis; Rubéola; Citomegalovirus, y virus del Herpes simple.
Para el toxoplasma, busque la tríada clásica de coriorretinitis, hidrocefalia y calcificaciones intracraneales. En cambio, en las infecciones congénitas por CMV, la coriorretinitis suele ir acompañada de pérdida de audición, convulsiones y calcificaciones periventriculares.
En ambos casos, el bebé también puede presentar manchas rojas o moradas en la piel, lo que suele denominarse erupción en forma de "magdalena de arándanos".
A los examinadores les encanta la uveítis, porque suele asociarse a afecciones inflamatorias sistémicas como la sarcoidosis, la artritis reumatoide, las espondiloartropatías seronegativas, como la espondilitis anquilosante y la artritis idiopática juvenil, el síndrome de Behcet, las vasculitis y la enfermedad inflamatoria intestinal, especialmente la enfermedad de Crohn.
Estas afecciones inflamatorias también se asocian a una mayor expresión del gen HLA-B27, que codifica para un tipo específico de molécula MHC de clase I.
También es posible encontrar una causa infecciosa, como la brucelosis, la tuberculosis, la leptospirosis y la enfermedad de Lyme.
Los síntomas pueden incluir enrojecimiento del ojo, alteraciones visuales, como moscas volantes, y fotofobia. Para sus exámenes, es importante recordar que la uveítis anterior se acompaña de un dolor sordo periocular, a diferencia de la uveítis posterior, que es indolora.
Esto se debe a que la coroides no está inervada por nervios sensoriales. El diagnóstico comienza con la inspección externa de los ojos, que, en casos graves de uveítis anterior, puede revelar hipopión, que es la acumulación de pus en la parte inferior de la cámara anterior.
La confirmación del diagnóstico se realiza mediante un examen oftalmoscópico, que incluye un examen con lámpara de hendidura y un examen fundoscópico, junto con un frotis conjuntival con microscopia, citología y cultivo si se sospecha una causa infecciosa.
El tratamiento incluye corticoesteroides tópicos o sistémicos, así como antibióticos o terapia antivírica, en caso de uveítis infecciosa.La retinitis o infección de la retina suele estar causada por el CMV en pacientes inmunodeprimidos, especialmente los enfermos de sida o los receptores de trasplantes.
Los síntomas incluyen visión borrosa, manchas oscuras en el campo visual llamadas escotomas, o incluso pérdida total de la visión.
En la fundoscopia, se observa un aspecto característico de pastel de pizza, con hemorragias retinianas y manchas blancas esponjosas alrededor de los vasos retinianos, denominadas manchas de algodón.

CMV retinitis16:04–16:46

El tratamiento incluye agentes contra el CMV, como el foscarnet y el cidofovir.Pasemos a la oftalmopatía de Graves, que es el resultado de la enfermedad de Graves, la causa más frecuente de hipertiroidismo.
Se trata de un trastorno autoinmunitario en el que los linfocitos B producen anticuerpos contra varias proteínas tiroideas.
Los autoanticuerpos de mayor rendimiento que hay que recordar son las inmunoglobulinas estimulantes de la tiroides. Estos autoanticuerpos activan los linfocitos T en el espacio retroorbitario, haciendo que segreguen citocinas como el TNF-alfa y el IFN-gamma, que aumentan la secreción de fibroblastos de glucosaminoglucanos, que, en última instancia, aumentan la hinchazón e inflamación del músculo y el número de adipocitos, lo que lleva al exoftalmos, que es el abultamiento anterior de los ojos.

Graves ophthalmopathy16:46–18:43

También puede observarse separación o retracción del párpado, que se deben al aumento de la estimulación simpática de los músculos elevador del párpado superior y tarsal superior, que controlan los movimientos del ojo y del globo ocular hacia arriba.
Un dato de alto rendimiento que hay que tener en cuenta es que las personas con enfermedad de Graves suelen tener genes HLA específicos, como HLA-DR3 y HLA-B8, que son pistas importantes en sus exámenes.
El diagnóstico se confirma mediante la histología de la tiroides, que mostrará células epiteliales foliculares altas y apiñadas con coloide festoneado.
El tratamiento incluye agentes antitiroideos, como el propiltiouracilo. A continuación tenemos la celulitis orbitaria, que es una infección del tejido conjuntivo de la órbita, sobre todo la grasa y los músculos oculares, que suele estar causada por Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae.
Tenga en cuenta que a menudo es secundaria a una sinusitis, sobre todo a una etmoiditis en niños pequeños. Los síntomas incluyen dolor con los movimientos oculares, proptosis o abultamiento del globo ocular, enrojecimiento e hinchazón del párpado y, en algunos casos, oftalmoplejía o alteración del movimiento ocular.
Suelen ir acompañados de fiebre y escalofríos. Es importante distinguirla de la celulitis preseptal o periorbitaria, que afecta a la parte anterior del párpado, sin llegar a afectar al ojo, y suele ser más leve.

Orbital cellulitis18:43–20:20

Un dato relevante es que la celulitis orbitaria es preocupante, porque puede extenderse a estructuras más profundas, como las meninges, causando meningitis, o incluso al cerebro, dando lugar a un absceso cerebral.
Para el diagnóstico, el examen de la retina suele ser normal, pero puede realizarse una TAC de la órbita para evaluar la extensión de la inflamación.
También deben realizarse hemocultivos para identificar la bacteria causante. El tratamiento consiste en antibióticos, como nafcilina, ceftriaxona y metronidazol.
Por último, tenemos las fracturas orbitarias, que se producen cuando se rompe uno de los huesos que rodean el globo ocular.
Existen varios tipos de fracturas orbitarias, como las fracturas del reborde orbitario, que afectan a los bordes óseos externos de la cuenca del ojo, las fracturas del techo orbitario y las fracturas del suelo orbitario, también conocidas como fracturas por reventón, en las que el suelo orbitario se hunde.
En una pregunta de examen, busque antecedentes de traumatismo contuso en el ojo. Los síntomas pueden incluir dolor periorbitario unilateral, edema y equimosis, enoftalmos, es decir, un desplazamiento posterior del globo ocular, o proptosis, es decir, un desplazamiento anterior del globo ocular.
Si se restringe el movimiento ocular, también puede acompañarse de diplopía y dolor durante los movimientos oculares. En las fracturas graves, también pueden verse afectados los nervios infraorbitarios o supraorbitarios, lo que provoca entumecimiento debajo del ojo o en la frente, respectivamente.

Orbital fractures20:20–22:01

Para el diagnóstico, la inspección externa del ojo puede revelar hemorragia subconjuntival, es decir, sangre en la conjuntiva, o hifema, es decir, sangre en el interior de la cámara anterior.
También son necesarias pruebas de imagen, como una radiografía o una TAC, para mostrar el alcance de la lesión. El tratamiento depende de la gravedad de la fractura y puede ser conservador o quirúrgico.
Y ahora, un resumen rápido: un orzuelo es una infección bacteriana común de los párpados, que se presenta como un nódulo doloroso, rojo y lleno de pus, en el margen del párpado o en la parte conjuntival del párpado, mientras que un chalación no es infeccioso y se presenta como un nódulo indoloro y gomoso en el centro del párpado.
La conjuntivitis se divide en infecciosa, causada por una infección vírica o bacteriana, y no infecciosa, que incluye la conjuntivitis alérgica y no alérgica, causada por irritación química o mecánica.
La uveítis puede ser anterior, intermedia o posterior, y suele asociarse a afecciones inflamatorias sistémicas o infecciones HLA-B27 positivas.
Una forma de uveítis posterior es la coriorretinitis, que suele estar causada por infecciones TORCH congénitas. La retinitis por CMV se presenta como escotomas y visión borrosa en pacientes inmunodeprimidos, y tiene un aspecto de pastel de pizza en la fundoscopia.

Review22:01–23:54

La oftalmopatía de Graves se presenta clásicamente con edema periorbitario, exoftalmos y retraso o retracción del párpado.
La celulitis orbitaria suele ser secundaria a la sinusitis, puede causar proptosis y oftalmoplejía y, en casos graves, evoluciona a meningitis o absceso cerebral.
Las fracturas orbitarias pueden afectar al borde, al techo o al suelo de la órbita, en cuyo caso también se conocen como fracturas por estallido.Volvamos a nuestros casos.
Caitlyn, de 4 días, presentó eritema ocular bilateral y secreción purulenta, que sugieren conjuntivitis bacteriana. Como la presentación fue entre los días 2 y 7 después del nacimiento, el diagnóstico de conjuntivitis gonocócica es muy probable.
El diagnóstico se confirmó con un cultivo de la secreción, que mostró diplococos gramnegativos, y le siguió la administración de ceftriaxona.
Por otro lado, Joshua, de 41 años, acudió con escotomas y disminución de la agudeza visual. Estos hallazgos, junto con el característico aspecto de pastel de pizza en la fundoscopia y sus antecedentes de infección por el VIH, hacen de Joshua un caso de retinitis por CMV de libro, razón por la que se le empezó a administrar cidofovir.

Summary23:54–23:38