Vértigo: revisión de la patología

Definitions & Key takeaways

Vertigo is defined as an illusion of movement that's either self-movement or movement of the surrounding environment. Vertigo is classified into peripheral and central vertigo. Peripheral vertigo is caused by disorders like benign paroxysmal positional vertigo (BPPV), vestibular neuritis, Meniere's disease, and an acoustic neuroma. Causes of central vertigo include posterior circulation stroke, brainstem or cerebellar tumors or lesions.

Diagnosis is made based on clinical presentation and the patient's history, but sometimes imaging studies are required to rule out central causes like a posterior circulation stroke. Treatment depends on the underlying causes and may include medications like antiemetics and benzodiazepines, or even surgery.

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Case Study0:00–0:51

En el centro de medicina de familia, hay una mujer de 55 años, llamada Juliette, que viene a visitar al médico porque ha tenido algunos episodios en los que sentía que "todo a su alrededor se movía".
Estos episodios comienzan de forma abrupta y suelen durar unas horas. También se queja de pitidos en el oído izquierdo y siente que no oye muy bien por ese oído.
Sus antecedentes médicos son, por lo demás, insignificantes. El examen clínico revela un nistagmo horizontal.
Junto a Juliette, hay un hombre de 70 años, llamado Alasdair, que es traído por su hijo porque hace una hora sentía que "la habitación a su alrededor se movía" y tenía dificultades para hablar.
También se queja de "ver doble". Alasdair tiene hiperlipidemia e hipertensión.
El examen clínico revela un nistagmo vertical. Alright, so both Juliette and Alasdair have vertigo.

Pathology0:51–2:01

Las personas con vértigo suelen decir que se "marean", lo que es un término impreciso. Lo que experimentan es vértigo, síncope o presíncope, también conocido como desvanecimiento o desequilibrio.
La diferencia es que el vértigo puede considerarse como una ilusión de movimiento propio o del entorno circundante; el síncope es la sensación de desmayo o desvanecimiento; y el desequilibrio provoca una sensación de desequilibrio sin que el entorno se mueva.
El vértigo surge cuando hay un desajuste entre otros sistemas sensoriales, como la vista y la propiocepción, y el sistema vestibular.
El sistema vestibular está formado por el aparato vestibular, que incluye los tres canales semicirculares, el utrículo y el sáculo, el nervio vestibular y las estructuras vestibulares del tronco encefálico y el cerebelo.
El vértigo puede dividirse en vértigo periférico, que se debe a un daño en el aparato vestibular, o a un daño en el nervio vestibular, y vértigo central, que se debe a un daño en las estructuras vestibulares del tronco encefálico o del cerebelo.
Veamos con más detalle las causas del vértigo perif rico. Así pues, el vértigo paroxístico posicional benigno, o VPPB, es con mucho la causa más común de vértigo periférico.

Benign PPV2:01–2:41

Normalmente tenemos cristales de carbonato cálcico en el utrículo y el sáculo, pero el problema surge cuando se cuelan en los canales semicirculares, más comúnmente, en el canal posterior.
Los cristales obstruyen el flujo normal de endolinfa en los canales cuando la cabeza se mueve en una dirección determinada.
Como las piedras que provocan turbulencias en un río tranquilo. Sin un flujo endolinfático normal, el canal semicircular no puede detectar correctamente la aceleración angular, lo que provoca vértigo.
La neuritis vestibular, o laberintitis, es una inflamación de la porción vestibular del 8º nervio craneal. Suelen producirse después de que una infección de las vías respiratorias superiores provoque una infección del oído interno.

Vestibular neuritis2:41–3:05

Un hecho de gran interés es que, a diferencia de la otitis media, cuyo origen más frecuente es bacteriano, la neuritis vestibular o la laberintitis suelen estar causadas por virus.
Bien, ahora pasamos a la enfermedad de Ménière, que es un trastorno de gran interés. Afecta al oído interno y se caracteriza por tener un exceso de endolinfa en los canales semicirculares debido a una mala reabsorción del líquido endolinfático.
Por eso también se llama hidropesía endolinfática. El aumento del volumen de la endolinfa puede provocar daños en la cóclea y el sistema vestibular del oído interno.

Ménière’s disease3:05–3:32

Ahora bien, un neuroma acústico, que es un schwannoma del octavo nervio craneal, también conocido como nervio vestibulococlear, también puede causar vértigo periférico.
Este tumor surge de las células de Schwann, que son un subtipo de células gliales que rodean y sostienen las neuronas del sistema nervioso periférico.
Suele ser de crecimiento lento y benigno, lo que significa que las células no invaden las estructuras de los tejidos circundantes.
Un número reducido de schwannomas está relacionado con una enfermedad llamada neurofibromatosis tipo 2. En la neurofibromatosis tipo 2 se aprecia una deleción en el cromosoma 22.
Esta mutación inactiva la merlina, con lo que facilita que las células de Schwann se dividan de forma descontrolada. Como consecuencia, se desarrollan schwannomas en varias localizaciones.

Acoustic neuroma3:32–4:26

Para los exámenes, un hecho de gran interés es que provoca neuromas acústicos en ambos nervios vestibulococleares en el ángulo cerebeloprotuberancial.
Por último, hay algunos medicamentos como los aminoglucósidos, los anticonvulsivos como la fenitoína y los antipalúdicos como la quinina, que son tóxicos para el sistema vestibular.
Cuando se trata de las causas centrales del vértigo, un accidente cerebrovascular isquémico de la circulación posterior, o la insuficiencia vertebrobasilar son las causas más comunes y más preocupantes.
Estos accidentes cerebrovasculares suelen afectar a las arterias cerebelosas inferiores posteriores o anteriores. Estas arterias irrigan el cerebelo, que ayuda a la coordinación muscular y al equilibrio.
Los tumores en el tronco cerebral, como un astrocitoma pilocítico, también pueden comprimir las estructuras vestibulares en el tronco encefálico.
Otros trastornos que dañan el cerebelo, como la esclerosis múltiple, también pueden ser una causa central de vértigo. Sea cual sea la causa, acabamos teniendo vértigo, así que vamos a repasar algunos signos y síntomas de gran interés.
En ambos tipos de vértigo puede producirse nistagmo, que es una oscilación rítmica del ojo. El nistagmo puede estar presente en reposo, o puede ser provocado por la maniobra de Dix-Hallpike.
Pero hay matices sutiles en el nistagmo que pueden ayudarle a diferenciar el vértigo periférico del central. En el vértigo central, la dirección del nistagmo puede ser horizontal, torsional o rotatorio y vertical.
En el vértigo periférico, el nistagmo puede ser horizontal o de torsión, pero nunca vertical. Además, en el vértigo central, no suele haber tiempo de espera entre la maniobra de Dix-Hallpike y la aparición del nistagmo, y éste suele durar más de 1 minuto.

Medications4:26–4:39

En el vértigo periférico, suele haber un desfase de 2 a 40 segundos entre la maniobra y la aparición del nistagmo, y éste dura menos de 1 minuto.
Por último, la maniobra de Dix-Hallpike suele provocar un vértigo leve en el vértigo central, en comparación con un vértigo más grave en el vértigo periférico.

Central causes4:39–5:15

Otra cosa asociada a las causas centrales es la desviación de la vista, en la que los ojos se mueven hacia arriba y giran en sentido contrario a las agujas del reloj.
Esto se debe normalmente a un daño en la entrada del nervio vestibular prenuclear en el tronco encefálico. Otros síntomas asociados también proporcionan una pista.
Por ejemplo, si ve las 4 D: diplopía, disfagia, disartria o dismetría, piense en un vértigo central, mientras que los síntomas auditivos como la pérdida de audición o el acúfeno sugieren un vértigo periférico.
También hay características de los síntomas que pueden ayudarle a identificar cada trastorno específico. El VPPB causa episodios recurrentes de vértigo que son provocados por un cambio específico y predecible en la posición de la cabeza, como rodar fuera de la cama.
Los episodios duran menos de un minuto y pueden ir acompañados de náuseas o vómitos, que pueden estar presentes en todos los casos de vértigo.
Un hecho de gran interés es que la pérdida de audición y el acúfeno suelen estar ausentes en el VPPB. En comparación con el VPPB, la neuritis vestibular provoca un vértigo agudo, grave, constante y periférico que dura varios días.

Clinical Presentation5:15–10:32

El movimiento de la cabeza puede empeorar los síntomas, pero los síntomas pueden ocurrir en reposo y no dependen de una posición específica.
Además, a diferencia del VPPB, puede haber pérdida de audición. Las personas con neuritis vestibular a veces tienen una infección vírica previa de las vías respiratorias superiores.
Ahora bien, la enfermedad de Ménière suele empezar entre los 20 y los 40 años. Las personas que padecen la enfermedad de Ménière suelen desarrollar una tríada de síntomas: vértigo episódico recurrente, pérdida auditiva neurosensorial y acúfenos.
Otros síntomas son la sensación de plenitud en los oídos, también denominada sensación de ocupación del oído. El inicio de los síntomas suele ser brusco y los episodios suelen durar desde 20 minutos hasta 24 horas.
Por lo general, hay largos períodos de remisión entre los grupos de ataques de vértigo, y los desencadenantes son el consumo elevado de sal, la cafeína, el alcohol y la nicotina.
Los medicamentos como los aminoglucósidos, los anticonvulsivos y los antipalúdicos suelen afectar a los sistemas vestibulares derecho e izquierdo por igual, se equilibran entre sí, por lo que las personas rara vez experimentan vértigo.
En cambio, el reflejo vestíbulo-ocular está alterado y las personas experimentan oscilopsia, que es una alteración visual en la que el entorno oscila, moviéndose hacia adelante y hacia atrás repetidamente cuando la persona mira en cualquier dirección.
Pasando al neuroma acústico. Como el tumor crece lentamente, el sistema nervioso central tiene tiempo para compensar el vértigo, lo que hace que los síntomas sean muy sutiles.
Por lo tanto, las personas con neuromas acústicos son más propensas a notar síntomas como la pérdida de audición y el acúfeno antes que el vértigo.
Muy bien, ahora hablemos de algunos síntomas que se pueden observar en el vértigo central. Un accidente cerebrovascular que afecta a la circulación posterior puede presentarse con vértigo y nistagmo.
Si la causa es la arteria cerebelosa inferior posterior, también pueden verse afectados los nervios craneales IX (9), X (10) y XI (11), por lo que puede haber síntomas como disfagia y ronquera.
Ahora bien, cuando la arteria cerebelosa inferior anterior está comprometida, el nervio craneal VII (7) puede verse afectado provocando una parálisis sólo de la mitad inferior de la cara en el lado contralateral a la lesión, ya que la mitad superior de la cara sigue recibiendo alguna información de la corteza motora ipsilateral.
El nervio facial también proporciona fibras a las glándulas lagrimales, a las glándulas salivales y a las papilas gustativas de los dos tercios anteriores de la lengua, por lo que también hay una disminución del lagrimeo, la salivación y el gusto de los dos tercios anteriores de la lengua.
Los tumores del tronco encefálico, como los astrocitomas pilocíticos, también pueden provocar síntomas más generales, como cefalea, falta de aumento de peso, náuseas y vómitos.
Hablemos del diagnóstico. El diagnóstico de VPPB se confirma por la exacerbación del vértigo o el nistagmo en un lado durante la maniobra de Dix-Hallpike.
Para realizar la maniobra de Dix-Hallpike, hay que extender el cuello y girarlo hacia un lado mientras la persona está sentada.
A continuación, hay que colocarlos rápidamente en posición supina, de modo que la cabeza cuelgue sobre el borde de la cama.
En una prueba positiva habrá nistagmo o vértigo. Si no se produce nistagmo ni vértigo, repita girando la cabeza hacia el otro lado.
Ahora bien, el diagnóstico de la neuritis vestibular se basa en los síntomas y en los antecedentes de infección vírica de las vías respiratorias superiores del paciente.
El diagnóstico de la enfermedad de Ménière se basa en que la persona tenga los síntomas clásicos. La audiometría se realiza para evaluar la pérdida de audición.
En general, si se sospecha de un tumor cerebral como un schwannoma, el siguiente paso es una resonancia magnética cerebral con contraste, que es óptima para identificar estructuras de tejidos blandos como los tumores.
Ahora bien, para establecer un diagnóstico preciso de un tumor cerebral se necesita una muestra de tejido que permita realizar estudios histopatológicos y moleculares.
Esta muestra puede obtenerse por biopsia estereotáctica o por extirpación quirúrgica del tumor. Otro dato interesante que conviene conocer es que los schwannomas tienen un aspecto bifásico, lo que significa que presentan regiones alternas con diferentes patrones celulares, denominados Antoni A y Antoni B.
Las áreas con un patrón Antoni A son hipercelulares, es decir, tienen un alto número células de Schwann apretadas con núcleos alargados o fusiformes y escaso citoplasma circundante.
También pueden tener cuerpos de Verocay, que son procesos celulares fibrosos, entre dos filas de células de Schwann en empalizada, o alineadas.
A su vez, las zonas con un patrón Antoni B son hipocelulares, con menos células de Schwann, más sueltas y con apariencia dispersa.
Además, otra pista para el diagnóstico de los schwannomas es que son positivos a la tinción de anticuerpos S100. Ahora pasemos al vértigo central.
Otro hecho de gran interés que hay que saber es que se debe considerar la posibilidad de un accidente cerebrovascular en cualquier persona de edad avanzada con vértigo agudo de nueva aparición sin una causa obvia.
Si la persona tiene vértigo junto con otros síntomas neurológicos como hemiparesia, entumecimiento, disfagia o ataxia, entonces hay que hacer una resonancia magnética cerebral para buscar evidencias de un accidente cerebrovascular, porque es más sensible que hacer una tomografía cerebral sin contraste.
Finalmente, hablemos del tratamiento. El tratamiento del VPPB es la maniobra de Epley, cuyo objetivo es guiar los cristales perdidos de vuelta al utrículo, donde deben estar.
Esta es una maniobra importante, ya que es muy sencilla de realizar y es muy efectiva Supongamos que una persona tiene un VPPB derecho basado en la maniobra de Dix-Hallpike.
Con la persona erguida, agarre su cabeza por ambos lados y colóquela rápidamente en posición supina con la oreja derecha apuntando hacia abajo.
A continuación, gire inmediatamente la cabeza hacia el lado izquierdo de manera que la oreja derecha apunte hacia arriba.
Mantenga esta posición durante 30 segundos. A continuación, pida a la persona que gire su cuerpo hacia el lado izquierdo, y luego gire su cabeza hasta que su nariz apunte hacia el suelo.
Mantenga esta posición durante 30 segundos, y luego levante rápidamente la persona hasta la posición vertical. Funcio a como la magia.
Dado que el VPPB puede ser recurrente, se enseña a las personas una versión modificada de la maniobra de Epley que pueden realizar ellas mismas.
En primer lugar, en posición sentada, la persona debe girar la cabeza unos 45 grados hacia el lado afectado, digamos el derecho.
A continuación, túmbese en posición supina y espere 30 segundos. A continuación, sin levantar la cabeza, gírela 90 grados hacia la izquierda y espere de nuevo 30 segundos.
A continuación, gire el cuerpo 90 grados hacia la izquierda y espere otros 30 segundos. Finalmente, siéntese en el lado izquierdo.
La maniobra de Epley modificada debe realizarse 3 veces al día hasta que la persona no tenga síntomas durante al menos 24 horas.
En el caso de la neuritis vestibular, o laberintitis, aunque hay pruebas contradictorias, se pueden administrar corticoesteroides para ayudar a la inflamación.
En la enfermedad de Ménière, el tratamiento inicial consiste en limitar la sal, la cafeína, el alcohol y la nicotina, lo que mejora la salud de varias maneras.
Si los síntomas persisten, pueden utilizarse diuréticos como la hidroclorotiazida y la acetazolamida. Después, se pueden considerar opciones quirúrgicas como una laberintectomía.
Los schwannomas pueden tratarse con extirpación quirúrgica o con radiocirugía estereotáctica, en la que se utiliza un haz de radiación focalizado para destruir el tumor.
Muy bien, ahora cuando se trata de causas de vértigo central, en un accidente cerebrovascular isquémico, el tratamiento de elección es la trombólisis con activador del plasminógeno tisular recombinante, o rtPA.
La isquemia es más grave en el núcleo de la zona isquémica, donde las células mueren primero, y algo menos grave en las zonas circundantes.
Pero si el flujo sanguíneo no se restablece en unas horas, las células de la zona circundante también sufrirán daños irreversibles y morirán, causando un daño cerebral de larga duración.
Por ello, el tratamiento con rtPA es sensible al tiempo y debe administrarse por vía intravenosa dentro de las 3 horas siguientes al inicio de los síntomas en el caso de las personas de edad avanzada o con diabetes, y dentro de las 4,5 horas en el resto de personas.
El tratamiento quirúrgico de los astrocitomas pilocíticos suele ser suficiente, aunque puede utilizarse la radiación de la zona del tumor después de la cirugía para prevenir cualquier recidiva.
Si el tumor está localizado en una región inoperable del cerebro, una clase de medicamentos llamados inhibidores de BRAF puede ser una opción.
##Resumen Como breve resumen... El vértigo se define como una ilusión de movimiento que es un movimiento propio o del entorno.
El vértigo se clasifica en periférico y central. El vértigo periférico está causado por trastornos como el VPPB, la neuritis vestibular, la enfermedad de Ménière y un neuroma acústico, mientras que las causas del vértigo central incluyen el accidente cerebrovascular de la circulación posterior y los tumores o lesiones del tronco encefálico o del cerebelo.
El diagnóstico puede hacerse basándose en la presentación clínica y a los antecedentes del paciente, pero a veces deben realizarse estudios de imagen para descartar causas centrales como un accidente cerebrovascular de la circulación posterior.
Volvamos a los casos del principio.

Diagnosis 10:32–13:08

Treatment 13:08–16:20

Review16:20–17:00

Summary17:00–9:36