Correlaciones clínicas de anatomía: Cerebelo y tronco encefálico

El cerebelo, que en  latín significa "pequeño cerebro", es una parte del cerebro que desempeña un papel importante en la postura, el equilibrio, el mantenimiento del tono muscular y la coordinación de las actividades motoras voluntarias.

Por su parte, el tronco encefálico es una estructura en forma de tronco que conecta las partes superiores del sistema nervioso central con la médula espinal y sirve de centro para regular los reflejos vitales, como la respiración y los latidos del corazón.

Las lesiones y enfermedades de estas partes del cerebro dan lugar a complejos problemas neurológicos, que pueden tener incluso consecuencias mortales.

En primer lugar, veamos las lesiones del cerebelo, que pueden ser causadas por una variedad de afecciones como un accidente cerebrovascular, lesiones que ocupan espacio, infecciones o toxicidades de medicamentos.

Recordemos que la corteza cerebelosa puede dividirse en tres regiones funcionales que se sitúan longitudinalmente: la zona lateral; la zona intermedia o paravermal; y la zona media o vermal.

Un tipo de lesión es la lesión lateral del cerebelo, que afecta a la zona lateral e intermedia de ese órgano y a sus núcleos cerebelosos asociados, lo cual perjudica los movimientos voluntarios de las extremidades.

Piensa que las lesiones laterales afectan a las estructuras laterales La zona lateral ayuda a la planificación motora, y se ha demostrado que la zona intermedia controla los músculos de las partes distales de las extremidades, especialmente las manos y los pies.  Clínicamente, las lesiones cerebelosas laterales pueden causar ataxia homolateral de las extremidades, es decir, pérdida de coordinación de la extremidad del mismo lado de la lesión.

Esto puede manifestarse como: temblor intencional, que son movimientos involuntarios y temblorosos que ocurren durante movimientos voluntarios dirigidos; dismetría, que es cuando los individuos sobrepasan o subestiman una posición prevista de las extremidades, por ejemplo, durante la prueba del dedo a la nariz; disdiadococinesia, que es la incapacidad de realizar movimientos alternativos rápidos; pérdida de equilibrio con una tendencia a caer hacia el mismo lado que la lesión y, finalmente, reducción del tono muscular en el lado homolateral.

A continuación, hay lesiones mediales del cerebelo, que afectan al vermis o zona mediana; al lóbulo floculonodular, o al núcleo fastigio.

Estas áreas modulan la postura y la coordinación del tronco y los miembros proximales, que son estructuras mediales.

Así que recuerde que una lesión medial afecta a las estructuras mediales  Clínicamente, las lesiones mediales causan ataxia troncal, que es cuando los individuos tienen una marcha inestable y de base ancha, a veces denominada marcha de marinero borracho.

Las lesiones del lóbulo floculonodular provocan síntomas vestibulares, como nistagmo, vértigo y vómitos.

Una de las causas más frecuentes de la degeneración cerebelosa medial en los adultos es el abuso crónico del alcohol, mientras que, en los niños, el daño suele estar causado por tumores cerebrales como los meduloblastomas o los ependimomas.

Veamos si puede comparar los síntomas clínicos de las lesiones laterales frente a las mediales del cerebelo.

El cerebelo se encuentra en la fosa craneal posterior, cubierto por un pliegue de duramadre llamado tienda del cerebelo.

Este pliegue separa la cavidad craneal en el espacio infratentorial que contiene el cerebelo y partes del tronco del encéfalo, y el espacio supratentorial que contiene el cerebro.

En la parte anterior de la tienda, hay una abertura llamada incisura o muesca tentorial, a través de la cual pasa el tronco del encéfalo.

Dado que el cráneo es una estructura dura que no puede expandirse, si la presión intracraneal supratentorial aumenta, puede obligar a partes del cerebro a sobresalir a través de la incisura tentorial, provocando una hernia transtentorial.

En una hernia transtentorial central o hacia abajo, todo el tronco del encéfalo es empujado hacia abajo, o caudalmente, a través de la muesca tentorial.

Esto puede ocurrir debido a un edema cerebral grave, como después de un traumatismo craneoencefálico.

Otras posibles causas son las lesiones cerebrales que ocupan espacio, especialmente en el espacio supratentorial, como los tumores o las hemorragias.

Cuando la hernia se desarrolla rápidamente, puede arrancar pequeñas ramas de la arteria basilar paramediana que irrigan el bulbo raquídeo y el puente de Varolio.

Estas pequeñas hemorragias parenquimatosas se denominan hemorragias de Duret.

Por desgracia, suelen ser mortales, ya que el tronco encefálico desempeña un papel vital en la respiración y la regulación de los latidos del corazón.

Otro tipo de hernia transtentorial es la llamada hernia uncal, en la que la parte medial del lóbulo temporal, llamada uncus, es empujada a través de la escotadura tentorial, donde comprime el mesencéfalo del tronco del encéfalo.

Suele estar causada por una masa que se expande, como hematomas, tumores o abscesos en el lóbulo temporal.  Una de las primeras estructuras que pueden comprimirse es el nervio oculomotor, o nervio craneal III, en el lado homolateral.

Este nervio surge del mesencéfalo entre los pedúnculos cerebrales y proporciona el control motor de los músculos del ojo, además de transmitir la inervación parasimpática para la constricción del iris y la acomodación del cristalino.

Dado que las fibras parasimpáticas están situadas superficialmente a las fibras motoras, son las primeras en comprimirse, lo que da lugar a una pupila dilatada y fija, a menudo denominada "pupila dilatada", y a una parálisis de la acomodación del ojo homolateral.  A medida que la compresión avanza, las fibras motoras también se ven afectadas, lo que provoca una parálisis del nervio oculomotor, que hace que el ojo sea arrastrado hacia abajo y hacia fuera debido a la acción sin oposición de los músculos oblicuo superior y recto lateral, que están inervados por el nervio craneal IV y el nervio craneal VI, respectivamente.

Esto puede causar síntomas como visión doble, o diplopía, así como una posible ptosis, ya que el nervio oculomotor inerva al músculo del párpado superior.

El uncus también puede comprimir el pedúnculo cerebral donde se decusan las fibras corticoespinales descendentes, lo que puede provocar una hemiparesia contralateral.  En los casos graves de desplazamiento de la línea media debido a una hernia uncal, el tronco del encéfalo puede quedar comprimido en el borde contralateral de la tienda del cerebelo, llamado muesca de Kernohan.

Esto puede dar lugar al fenómeno de Kernohan, que provoca daños en el nervio oculomotor contralateral y en el pedúnculo cerebral, lo que causa una pupila contralateral fija y dilatada con parálisis oculomotora, y hemiparesia homolateral.

Por último, pero no por ello menos importante, está la hernia amigdalina cerebelosa, que puede estar causada por tumores o hemorragias que provocan una presión intracraneal elevada en la fosa craneal posterior.

Este aumento de la presión intracraneal hace que las amígdalas cerebelosas se hernien hacia abajo a través del agujero magno.

Las amígdalas pueden entonces comprimir el tronco del encéfalo y sus centros respiratorios y cardíacos, provocando coma y, posiblemente, la muerte.

Hagamos otra pequeña pausa y veamos si puede recordar los tres tipos más frecuentes de hernias que afectan al tronco del encéfalo y al cerebelo.

Cambiemos de marcha y hablemos de las lesiones del tronco del encéfalo, empezando por el mesencéfalo.

Las lesiones o la compresión del techo o de la parte dorsal del mesencéfalo a nivel de los colículos superiores provocan el síndrome del mesencéfalo dorsal, también conocido como síndrome de Parinaud.

Afectan al centro vertical de la mirada, provocando una parálisis de la mirada vertical, en la que los individuos son incapaces de realizar una mirada conjugada hacia arriba o hacia abajo.

Las lesiones también afectan a los núcleos de Edinger Westphal, provocando una disociación luz-cerca, en la que las pupilas no reaccionan a la luz pero sí a la acomodación.  El daño en el mesencéfalo dorsal en el síndrome de Parinaud también puede provocar la retracción bilateral de los párpados, dejando al descubierto la esclerótica por encima del limbo corneal superior, lo que se conoce como signo de Collier.

Este mecanismo no se conoce con detalle, pero se cree que se debe a la sobreestimulación de los músculos del párpado superior.

Por último, cuando el paciente intenta mirar hacia arriba, puede haber un nistagmo irregular y espasmódico que se asocia a convergencia y retracción de ambos ojos, especialmente con la mirada hacia arriba, lo cual se denomina nistagmo de convergencia-retracción.

Puede ocurrir debido a la contracción sostenida del recto medial y otros músculos extraoculares.

El síndrome de Parinaud puede estar causado por un accidente cerebrovascular en el mesencéfalo dorsal, un tumor de la glándula pineal, llamado pinealoma, o por hidrocefalia.

Ahora bien, el mesencéfalo alberga muchas estructuras, una de las cuales es el fascículo longitudinal medial, o FLM para abreviar.

Los daños en el FML pueden causar lo que se denomina oftalmoplejía internuclear, que es una alteración de la mirada horizontal conjugada.

Recordemos que para la mirada horizontal, el campo ocular frontal envía una señal a la formación reticular protuberancial paramediana contralateral, que luego se comunica con el núcleo abducens de ese lado para actuar sobre el músculo recto lateral contralateral del campo ocular frontal donde se envió la señal.

Simultáneamente, las fibras de ese núcleo abducens también envían fibras a través de la vía del FLM para comunicarse con el núcleo oculomotor del lado homolateral de la señal original del campo ocular frontal para actuar sobre el músculo recto medial del ojo homolateral, permitiendo que ambos ojos coordinen juntos la mirada horizontal en la misma dirección.    El daño unilateral del FLM provoca la incapacidad de aducción del ojo homolateral, mientras que el ojo contralateral aún puede realizar la abducción.

Así, por ejemplo, si se daña el FLM y el paciente intenta mirar a la izquierda, el ojo derecho se queda fijo mientras el izquierdo se abduce, provocando diplopía.