Dolor de espalda: revisión de la patología

Tres personas acuden a una clínica de urgencias con dolor lumbar.

La primera es Jeff, un joven de 26 años que dice que su dolor comenzó hace 5 horas tras intentar levantar una pesa de 135 kg del suelo en el gimnasio.

Describe el dolor como agudo e intenso y dice que el dolor baja por la parte posterior de la pierna derecha y llega hasta el pie.

La exploración física revela una prueba de elevación de la pierna derecha positiva y una disminución del reflejo del tendón de Aquiles derecho.

La segunda es Beth, de 68 años, que dice que se resbaló y se cayó ayer en la cocina.

Sus antecedentes incluyen una fractura de muñeca de hace poco más de un año.

La exploración física muestra sensibilidad a la palpación en la línea media de la columna vertebral.

Por último, tenemos a Harry, un hombre de 71 años que dice que su dolor de espalda ha empeorado progresivamente durante el último mes y le mantiene despierto por la noche.

También informa de un aumento de la frecuencia urinaria.

El dolor de espalda es una molestia muy frecuente y tiene muchas causas posibles.

Puede tener su origen en la médula espinal, las raíces nerviosas, la columna vertebral, los músculos y ligamentos circundantes, o incluso en estructuras extrarraquídeas, como los órganos abdominales.

Por lo tanto, las causas del dolor de espalda pueden subdividirse en causas mecánicas, como la tensión muscular, la artrosis raquídea, la hernia discal, la estenosis raquídea, las fracturas vertebrales y la osteoporosis; y causas no mecánicas, como la metástasis ósea, la espondiloartritis seronegativa y la osteomielitis vertebral.

Vamos a hablar primero de las causas musculoesqueléticas.

La gran mayoría de los casos de dolor de espalda se consideran dolores musculoesqueléticos inespecíficos debidos a tensiones musculares o de ligamentos.

Estas personas no tienen déficits sensitivos ni motores, y suelen quejarse de sensibilidad en el músculo o ligamento afectado.

El tratamiento para estas personas consiste en prescribir actividad según la tolerancia y AINE para el control del dolor.

La siguiente es la artrosis vertebral, que puede deberse al proceso natural de envejecimiento en el que el cartílago de las puntas de los huesos se desgasta a lo largo de su vida.

Se asocia a degeneración articular, cambios ligamentosos, degeneración discal y, finalmente, deformación de la columna vertebral.

Vamos a hablar de la hernia discal.

La columna vertebral está formada por vértebras óseas separadas por discos intervertebrales que actúan como amortiguadores para absorber los golpes.

Los discos intervertebrales están formados por un anillo exterior grueso, resistente y fibroso, llamado anillo fibroso, que rodea un núcleo blando y gelatinoso llamado núcleo pulposo.

En la hernia discal, el núcleo pulposo se abomba hacia fuera, casi siempre en sentido posterior, ya que el ligamento longitudinal posterior es relativamente fino en comparación con el ligamento longitudinal anterior ancho.

Suele producirse cuando una persona levanta algo que pesa mucho, y aunque cualquier disco en la columna vertebral puede herniarse, un hecho muy indicativo que hay que conocer es que casi siempre se hernia uno de estos dos discos de la región lumbosacra: el L4-L5 o el L5-S1.

Aunque es infrecuente, también puede herniarse el disco entre las vértebras L3-L4.

Independientemente del disco que se hernia, el nervio que se ve afectado suele estar por debajo del nivel de la hernia.

Un síntoma clave de las hernias discales L4-5 y S1-3 es la ciática, es decir, un dolor punzante que baja desde las nalgas hasta la pierna, siguiendo el curso del nervio ciático.

En la radiculopatía L4, en la que se hernia el disco entre L3-L4, también hay déficits motores como debilidad en la extensión de la rodilla y disminución del reflejo rotuliano.

Por otro lado, si el disco L4-L5 se hernia, puede producirse una radiculopatía de L5.

Los déficits motores incluyen la abducción de la cadera y la dorsiflexión del pie debilitadas.

Otro punto muy indicativo que hay que conocer para su exploración es que las personas con radiculopatía L4 o L5 tienen dificultad para caminar con los talones.

Por último, si el disco L5-S1 se hernia, se puede producir una radiculopatía S1.

El déficit motor incluye la debilidad de la flexión plantar del pie y la disminución del reflejo del tendón de Aquiles.

Por último, recuerde que las personas con radiculopatía S1 tienen dificultades para caminar de puntillas.

Una prueba habitual utilizada para diagnosticar la hernia discal lumbar es la prueba de la elevación de las piernas rectas, o EPR, en la que una persona tumbada de espaldas mantiene las piernas rectas y luego las eleva de una en una entre 30 y 60 grados.

Si experimentan un dolor que se irradia a la pierna, la prueba se considera positiva, lo que indica una hernia discal lumbar.

Una RM de la columna vertebral puede confirmar el diagnóstico.

El tratamiento de primera línea para la hernia discal suele ser conservador y consiste en reposo con actividad según se tolere y AINE para controlar el dolor.

Si con esto no se consigue controlar el dolor, se pueden utilizar corticoesteroides.

Si los síntomas persisten durante más de 6 semanas o empeoran, el tratamiento puede consistir en la extirpación quirúrgica de una parte o de todo el disco.

Es importante tener en cuenta que el disco herniado puede comprimir las raíces raquídeas por debajo de la L2 y provocar el síndrome de cola de caballo.

Además de la hernia discal, los traumatismos y los tumores también pueden causar este síndrome, que se caracteriza por dolor de espalda, radiculopatía, pérdida del control de la vejiga y los esfínteres y disfunción sexual.

Para su examen, tiene que saber que el síndrome de cola de caballo está asociado a la anestesia de la silla de montar, que es una pérdida de sensibilidad en las zonas que tocan la silla cuando se monta a caballo.

Esto incluye las nalgas, la superficie interna del muslo y el perineo.

Además, una o ambas piernas pueden verse afectadas por la debilidad muscular, la pérdida de reflejos en las rodillas y los tobillos, e incluso la paraplejía Un hecho muy indicativo que hay que recordar es que las personas con síndrome de cola de caballo requieren una descompresión quirúrgica inmediata mediante laminectomía para evitar un daño nervioso permanente.

Además, pueden recibir altas dosis de esteroides para aliviar el dolor y reducir el edema, mientras esperan la intervención quirúrgica.

La estenosis raquídea se refiere al estrechamiento del conducto vertebral o del agujero intervertebral, por donde pasan la médula espinal y los nervios raquídeos, respectivamente.

El desgaste natural y el desgarro o la degeneración de la columna vertebral a lo largo del tiempo es la causa más frecuente de la estenosis raquídea.

Con el tiempo, pueden formarse osteofitos, o espolones óseos, y el ligamento amarillo también puede crecer en exceso.

Todos estos factores contribuyen a estrechar el conducto vertebral y el agujero intervertebral, lo que aumenta la tensión articular y provoca dolor.

Dado que los factores causantes se desarrollan con el tiempo, suele darse en personas mayores de 60 años.

La característica más indicativa de la estenosis raquídea es la claudicación neurógena, que se refiere a que el dolor se agrava al caminar o estar de pie y se alivia al sentarse o inclinarse hacia adelante.

Esto se debe a que caminar o estar de pie estrecha el conducto vertebral y el agujero intervertebral, mientras que agacharse o inclinarse hacia delante ensancha el conducto vertebral y el agujero intervertebral.

El alivio del dolor al inclinarse hacia delante se conoce a menudo como el «signo del carrito de la compra» porque las personas suelen inclinarse hacia delante cuando empujan un carrito de la compra y esto alivia los síntomas.

El síntoma clave es el dolor de espalda, que suele ser la queja principal.

También puede haber síntomas neurológicos, como entumecimiento, hormigueo o debilidad en las extremidades inferiores, si la estenosis provoca la compresión de la médula espinal o las raíces nerviosas.

Igual que en el caso de la hernia discal, también puede haber ciática si se comprimen las raíces nerviosas de las regiones lumbar y sacra.

El diagnóstico suele consistir en una anamnesis indicativa, seguida de una exploración neurológica y una RM para confirmar el diagnóstico.

El tratamiento es mayoritariamente conservador, y consiste en fisioterapia y control del dolor con AINE o inyecciones epidurales de esteroides en algunos casos.

En los casos infrecuentes en los que la estenosis raquídea conduce a la compresión de la médula espinal o de los nervios raquídeos y produce déficits neurológicos, como los del síndrome de cola de caballo, puede ser necesaria la cirugía de descompresión.

Las fracturas vertebrales suelen estar causadas por un traumatismo importante que puede provocar una lesión de la médula espinal y un déficit neuronal.

Pero, para su examen tiene que saber que las fracturas vertebrales también pueden ser asintomáticas, y en ese caso debe pensar en fracturas por compresión.

La fractura por compresión es un subtipo de fractura vertebral que se observa con mayor frecuencia en personas con osteoporosis.

Esto se debe a que estas personas, normalmente mujeres de edad avanzada y posmenopáusicas, tienen huesos menos densos, lo que las hace más propensas a sufrir fracturas.

En la columna vertebral, el cuerpo de cada vértebra pierde densidad con el paso del tiempo, lo que disminuye su capacidad para soportar la presión que puede producirse incluso con el movimiento normal, como agacharse, y pueden producirse fracturas.

Pero es importante tener en cuenta que un traumatismo menor, como un resbalón o una caída, también puede provocar una fractura por compresión.

Las fracturas vertebrales pueden provocar cifosis, o flexión de la columna hacia fuera, y pérdida de altura.