Trastornos del espectro de la esquizofrenia: revisión de la patología

Una señora lleva a su hijo Bert, de 32 años, a la clínica psiquiátrica, preocupada porque cree que su comportamiento ha cambiado en los últimos 9 meses. Tras preguntarle, la madre de Bert revela que este se ha aislado y ha dejado de llamar o visitar a su familia y amigos. Bert dice que debe quedarse en casa porque unos alienígenas han intentado controlar su mente. En la exploración física, Bert parece desaliñado, tiene poco contacto visual con los demás y muestra poca expresión facial. Se hace un análisis toxicológico, que da negativo.

Unos días después, ve a una mujer de 52 años llamada Akuchi, llevada por su preocupado marido a la clínica psiquiátrica. El marido de Akuchi explica que ella empezó a actuar de forma extraña hace dos meses, cuando estaban en el funeral de su mejor amiga. Tras un nuevo interrogatorio, Akuchi explica que el funeral era falso, porque vio a su mejor amiga observándola desde un sedán negro.

Además, su marido dice que cada vez que vuelven a casa, Akuchi busca micrófonos y cámaras por toda la casa porque cree que alguien intenta matarlos.

Su marido concluye que, salvo por estos pensamientos extraños, parece funcional la mayor parte del día. Como con Bert, decide solicitar un análisis toxicológico, que da negativo.

Según la presentación inicial, parece que tanto Bert como Akuchi tienen algún tipo de trastorno del espectro esquizofrénico. Se trata de un grupo de trastornos, entre los que se encuentra la esquizofrenia, que se caracterizan por la dificultad para pensar con claridad, tomar decisiones acertadas, distinguir la realidad de la imaginación y comportarse adecuadamente, a veces incluso hasta el punto de interferir en las actividades cotidianas, como trabajar, estudiar, comer y dormir. Los principales factores de riesgo para desarrollar un trastorno del espectro esquizofrénico parecen ser los antecedentes familiares, la experiencia de un trauma personal o el consumo excesivo de sustancias, y especialmente de cannabis, durante la adolescencia. Se trata de un dato muy relevante.

Sin embargo, la causa subyacente no se conoce bien; está relacionada con la alteración de las concentraciones del neurotransmisor dopamina, que afecta a dos de las cuatro vías de la dopamina en el cerebro: la vía mesocortical, que ayuda a regular las emociones, y la vía mesolímbica, que controla la motivación y el deseo. Hay que tener en cuenta que estos trastornos no afectan a las otras dos vías de la dopamina, es decir, la vía nigroestriada, que contiene motoneuronas que sortean las pirámides medulares, para controlar los movimientos involuntarios y la coordinación; y la vía tuberoinfundibular, que libera dopamina para limitar la secreción de prolactina.

Otro factor que podría desempeñar una función en el desarrollo de los trastornos del espectro de la esquizofrenia es la pérdida de sustancia gris del cerebro, que da lugar a ventriculomegalia o agrandamiento de los ventrículos, así como a la disminución de la ramificación dendrítica, lo que interrumpe las conexiones neuronales dentro de las regiones del cerebro y entre ellas.

Los trastornos del espectro de la esquizofrenia más conocidos son la esquizofrenia propiamente dicha, el trastorno esquizofreniforme, el trastorno psicótico breve y el trastorno esquizoafectivo. Lo que todos tienen en común es que suelen presentar algunos síntomas clave que se clasifican en una de las tres categorías principales: síntomas psicóticos positivos, síntomas psicóticos negativos y síntomas cognitivos.

Los síntomas psicóticos positivos son los que se producen "además" de las experiencias normales. Cosas que realmente no deberían existir. Recuerde que estos síntomas positivos suelen ser el resultado de concentraciones elevadas de dopamina en la vía mesolímbica, y consisten en delirios, alucinaciones, discurso desorganizado y conducta motora grosera desorganizada o anómala, incluida la catatonía. Los delirios son creencias falsas que la persona puede sentir con mucha intensidad, tanto que no cambiará de opinión incluso si le dan pruebas en contra. Y tienen que estar en conflico con las creencias culturales o religiosas de la persona. Hay varios subtipos de delirios, como los delirios persecutorios, que es cuando las personas creen falsamente que van a ser perjudicadas o acosadas por otras fuerzas, personas u organizaciones. Los delirios de referencia consisten en la creencia de que eventos o gestos y comentarios aleatorios o inocuos de extraños van dirigidos directamente a ellos, como una persona que cree que un presentador de televisión le está enviando mensajes en secreto directamente a él. También existen los delirios de grandeza, que es cuando las personas creen que tienen habilidades excepcionales, como superpoderes, riqueza o fama; los delirios erotomaníacos, en los que las personas pueden creer falsamente que otra persona está enamorada de ellas; y los delirios de celos, por ejemplo, cuando las personas creen que su pareja les es infiel.

Otros subtipos de delirios menos frecuentes son los delirios nihilistas, en los que las personas piensan que todo es inútil y a veces niegan su propia existencia; y los delirios somáticos, que se centran en una parte del cuerpo que se cree enferma o que funciona mal, por ejemplo, las personas que creen estar infectadas por un parásito. Por último, existen los delirios mixtos, en los que se dan dos o más subtipos de delirios al mismo tiempo, sin que uno predomine sobre el otro, y los delirios no especificados, que no se ajustan a los criterios de ninguno de los otros subtipos.

Los síntomas positivos también incluyen alucinaciones, que son percepciones de algo que no está realmente presente. Hay que tener en cuenta que en los trastornos del espectro de la esquizofrenia, las alucinaciones se producen sin ninguna causa externa u orgánica identificable, como el consumo de sustancias alucinógenas o una enfermedad subyacente. Otro dato importante es que el tipo de alucinaciones más frecuente es el auditivo, que puede consistir en oír voces, sonidos u órdenes familiares o desconocidos. Recuerde que las alucinaciones auditivas están más relacionadas con los trastornos psiquiátricos, y especialmente con los trastornos del espectro de la esquizofrenia, que con causas identificables. Con menor frecuencia, en los trastornos del espectro de la esquizofrenia también pueden producirse alucinaciones visuales, en las que las personas ven cosas que no existen, así como alucinaciones táctiles, olfativas o gustativas, que se refieren a una falsa percepción del tacto, el olor o el gusto, respectivamente. Por último, hay alucinaciones hipnagógicas, que se producen justo antes de quedarse dormido, y alucinaciones hipnopómpicas, que se producen al despertar. Lo que hay que saber sobre ellas es que son lo suficientemente raras como para que su presencia haga sospechar una causa subyacente identificable, más que de un trastorno del espectro esquizofrénico.

Las alucinaciones visuales deberían hacer pensar en una intoxicación por sustancias o en un delirium. Las alucinaciones táctiles se observan a menudo con la abstinencia de alcohol y el uso de estimulantes como la cocaína. Las alucinaciones olfativas y gustativas suelen estar asociadas a la epilepsia del lóbulo temporal o a tumores cerebrales. Por último, hay que tener en cuenta que tanto las alucinaciones hipnagógicas como las hipnopómpicas suelen estar asociadas a la narcolepsia.

Otro síntoma positivo es el discurso desorganizado, que es cuando las personas saltan de un tema de conversación a otro sin conexión o con asociaciones vagas. A veces, el discurso está tan desorganizado que es casi incomprensible y parece un revoltijo aleatorio de palabras inconexas, como "lápiz perro sombrero café azul", lo que suele llamarse "ensalada de palabras".

El último síntoma positivo es la conducta motora desorganizada o anómala, que se refiere a un comportamiento inusual, extraño o absurdo que está fuera de contexto y no parece tener un propósito, como, por ejemplo, llevar varias chaquetas puestas en un día caluroso de verano, o realizar movimientos o posturas repetidas sin propósito. Un extremo es la conducta catatónica, en la que el paciente se vuelve muy poco reactivo a su entorno. Por ejemplo, podría estar en un estupor sin respuesta, o resistirse mucho a moverse y mantener una postura corporal extraña, como una extremidad retorcida.

Por otra parte, los síntomas psicóticos negativos representan la ausencia de una conducta normal y están causados por concentraciones bajas de dopamina en la vía mesocortical. Lo más característico es la indiferencia afectiva, que básicamente significa que hay una disminución de la expresión emocional. La indiferencia afectiva puede manifestarse como una disminución de las expresiones faciales, como sonreír o fruncir el ceño, y una disminución del contacto visual, de la entonación del habla y de los movimientos de las extremidades, que normalmente ayudan a dar énfasis emocional al discurso. Puede asociarse a la alogia, que significa pobreza del discurso, es decir, cuando una persona opta por no hablar o utiliza muy pocas palabras. Por ejemplo, cuando se le pregunta "¿tiene usted hijos?", puede limitarse a responder con un breve y concreto "sí", en lugar de un más espontáneo "sí, una niña y dos niños". Otros ejemplos de síntomas negativos son la abulia, que es cuando las personas muestran una disminución de la motivación o del interés por actividades como las reuniones, los pasatiempos o el trabajo; así como la asocialidad, que se refiere a la disminución del interés por las interacciones sociales, y la anhedonia, que es la disminución del disfrute con las actividades placenteras.

Por último, en el trastorno del espectro de la esquizofrenia puede haber síntomas cognitivos, que incluyen tener dificultades para entender a los demás, no ser capaz de procesar la información con la misma rapidez y tener problemas con la memoria de trabajo, que implica el aprendizaje y la retención de nueva información.

[delete] Empecemos con la esquizofrenia. Es el más frecuente de estos trastornos y afecta a entre el 0,3 y el 0,7% de la población general a lo largo de la vida. También se debe tener en cuenta que tiende a presentarse antes en los hombres, normalmente entre los 20 y los 30 años, mientras que en las mujeres suele aparecer a finales de los 20 años.

Para hacer un diagnóstico formal de esquizofrenia, los pacientes deben presentar al menos dos de los siguientes síntomas durante un período mínimo de un mes: delirios, alucinaciones, discurso desorganizado, conducta desorganizada o catatónica, o síntomas negativos. Al menos uno de los síntomas tiene que ser delirios, alucinaciones o discurso desorganizado. Además del período de un mes que cumple con todos los criterios, algunos síntomas deben permanecer durante un período de al menos seis meses, ya sea antes del período de un mes, cuando se denominan síntomas prodrómicos, o después del período de un mes, cuando se denominan síntomas residuales.