VIH y SIDA: Revisión de la patología

Dos pacientes acuden a la consulta de enfermedades infecciosas.

El primero es David, un hombre de 42 años que tiene fiebre asociada a tos y dificultad para respirar.

David menciona que es seropositivo, por lo que se decide hacer un análisis de sangre, que revela un alarmante recuento de linfocitos T de 180 células / mm3.

Inmediatamente pide una radiografía de tórax, que muestra zonas grises de aspecto brumoso en ambos pulmones.

A continuación viene Charles, un hombre de 32 años.

Charles fue remitido a la clínica por su dentista, que le detectó placas blancas en ambos lados de la lengua.

Cuando se intenta raspar las placas con un depresor lingual, estas no se pueden eliminar.

Al preguntarle, Charles dice que últimamente ha estado perdiendo mucho peso, aunque no ha hecho ningún tipo de ejercicio ni dieta.

Decide pedir un inmunoensayo de antígeno/anticuerpo del VIH-1/2, que resulta positivo.

Tanto David como Charles tienen el VIH, que significa virus de inmunodeficiencia humana.

El VIH se dirige específicamente a las células de nuestro sistema inmunitario, lo que provoca una inmunodeficiencia progresiva, que es cuando el sistema inmunitario empieza a fallar gradualmente.

En última instancia, las personas afectadas pueden desarrollar el SIDA, o síndrome de inmunodeficiencia adquirida.

Lo que es importante señalar es que el SIDA aumenta el riesgo de ciertas infecciones oportunistas o tumores que un sistema inmunitario sano normalmente sería capaz de combatir.

El VIH puede transmitirse a través de ciertos fluidos corporales de una persona infectada, como la sangre, los fluidos genitales como el semen o el flujo vaginal, y la leche materna.

Sin embargo, el VIH no está presente en la saliva, el sudor, la orina o las heces.

Para contraer la infección, estos fluidos corporales tienen que entrar en contacto directo con la sangre, la piel rota o las superficies mucosas de una persona sana.

La forma más frecuente de transmisión es la horizontal a través de las relaciones sexuales, especialmente a través de la transmisión de hombre a hombre, pero también pueden producirse transmisiones de hombre a mujer y de mujer a hombre, mientras que la transmisión de mujer a mujer del VIH es bastante rara.

El siguiente medio más frecuente de transmisión horizontal implica el contacto directo de sangre a sangre, que, recordemos, es más frecuente entre los drogadictos intravenosos que comparten agujas.

Con menor frecuencia, el contacto sangre-sangre puede producirse a través de pinchazos accidentales con agujas, o por transfusión de productos sanguíneos de un donante infectado.

Para evitarlo, las donaciones de sangre se someten siempre a pruebas de detección de infecciones como el VIH, entre otras.

Por último, es muy importante saber que el VIH también puede transmitirse por vía vertical, lo que significa que una mujer embarazada puede transmitir la infección a su hijo antes del nacimiento a través de la placenta, así como durante el parto a través de la sangre o los fluidos genitales, y después a través de la leche materna.

Y esto es muy importante.

Hay dos tipos distintos de VIH: el VIH-1 y el VIH-2.

Aunque son básicamente iguales, hay que tener en cuenta que el VIH-1 es más frecuente, mientras que el VIH-2 es menos infeccioso y, por tanto, menos frecuente.

Independientemente del tipo, la estructura vírica es la misma.

El VIH es un retrovirus de ARN con envoltura, de cadena simple y sentido positivo.

El VIH tiene un genoma diploide, lo que significa que el virus tiene dos copias de ARN monocatenario de sentido positivo.

Dentro de este ARN, están los genes que contienen toda la información necesaria para sintetizar las enzimas víricas y las proteínas estructurales dentro de las células infectadas.

Hay tres genes principales que recordar.

El primero es el gen gag, que codifica dos importantes proteínas estructurales.

Una es la proteína de la cápside p24, y la otra es la proteína de la matriz p17.

Luego está el gen pol, que codifica enzimas como la transcriptasa inversa, la integrasa y la proteasa, de las que hablaremos más adelante.

Por último, el gen env codifica la glucoproteína gp160, que luego es escindida por la proteasa para formar dos glucoproteínas de la envoltura: gp120 y gp41.

Una vez que el VIH entra en el torrente sanguíneo, se dirige a las células CD4+, que son células inmunitarias que tienen esta proteína específica llamada CD4 en su membrana.

De cara al examen, las principales células CD4+ que hay que recordar son los linfocitos T colaboradores y los macrófagos.

Normalmente, la proteína CD4 ayuda a estas células a comunicarse con otras células inmunitarias para desencadenar una respuesta inmunitaria contra patógenos extraños.

Así que esta pequeña proteína es bastante importante para nuestro sistema inmunitario, pero también es el principal receptor del VIH.

De hecho, el VIH se une a la proteína CD4 a través de la glucoproteína gp120 que se encuentra en su envoltura.

Pero hay que recordar que esto no es suficiente para entrar en la célula; gp120 también necesita unirse a un correceptor.

Durante las primeras etapas de la infección, el correceptor más frecuente que utiliza el VIH es la proteína de membrana CCR5, que suele encontrarse en los linfocitos T y los macrófagos.

Por otro lado, durante la infección tardía, el VIH tiende a cambiar a la proteína de membrana CXCR4, que se encuentra principalmente en los linfocitos T.

Es necesario saber que algunas personas tienen un gen CCR5 mutado.

Las mutaciones heterocigotas suelen dar lugar a la expresión de menos proteínas CCR5 en las células hospedadoras, lo que dificulta que el virus las infecte.

Como resultado, estas personas presentan una progresión más lenta de la enfermedad.

Por otro lado, las personas con mutaciones homocigóticas no expresan ningún CCR5.

Como resultado, el VIH no puede infectar sus células, por lo que estos pacientes son resistentes o inmunes al VIH.

Por desgracia, las mutaciones del CCR5 no son tan frecuentes.

En las personas que no tienen esta mutación, una vez que la gp120 se une al CD4 y al CCR5 o al CXCR4, la glucoproteína gp41 queda expuesta y se ancla a la membrana celular.

Esto permite que la envoltura vírica se fusione con la membrana de la célula, y el virus es capaz de inyectar su ARN y sus enzimas en la célula.

Una vez dentro de la célula, la enzima transcriptasa inversa utiliza este ARN vírico para sintetizar un fragmento complementario de doble cadena de ADN "provírico".

A continuación, este ADN provírico entra en el núcleo de la célula hospedadora, donde la enzima integrasa le ayuda a integrarse en el ADN de la célula hospedadora.

Como resultado, cada vez que la célula hospedadora transcribe y traduce su propio ADN en ARN y proteínas, acabará transcribiendo y traduciendo inadvertidamente también el ARN y las proteínas del VIH.

Bastante astuto, ¿no? Finalmente, se ensamblan nuevos virus del VIH y se desprenden de la membrana celular para infectar más células.

Una cosa importante que hay que tener en cuenta es que el VIH tiende a cometer muchos errores cuando se replica.

Como resultado, el virus puede adquirir rápidamente mutaciones que crean diversas cepas del VIH, que contienen enzimas víricas y proteínas estructurales ligeramente diferentes.

La razón por la que esto es tan importante es que permite al virus evadir la respuesta inmunitaria del hospedador, así como desarrollar resistencia al tratamiento.

Este es un dato muy importante.

Si la infección por el VIH se deja sin tratar, progresará con el tiempo, dando lugar a cuatro etapas clínicas.

La primera es la fase aguda, que comienza en cuanto el paciente se infecta.

La mayoría de las veces, esta infección inicial o primaria está mediada por la cepa R5 del VIH, que utiliza el correceptor CCR5 para infectar a los macrófagos y a los linfocitos T cerca del lugar de la infección.

Lo que hay que tener en cuenta aquí es que, durante este periodo inicial, el paciente ya es infeccioso, pero el virus no se ha replicado lo suficiente como para ser detectable mediante las pruebas del VIH.

Por lo tanto, durante este periodo de tiempo inicial llamado periodo de ventana, las personas que se someten a la prueba pueden obtener un resultado falso negativo.

Recuerde que el periodo de ventana del VIH suele durar alrededor de 1 mes, pero puede oscilar entre 10 días y 3 meses.

Durante este período de ventana, las células infectadas comienzan a migrar desde el lugar de la infección hacia los ganglios linfáticos, donde viven muchas células inmunitarias.

Esto conduce a un gran pico en la replicación del VIH, mientras que los linfocitos T disminuyen drásticamente.

En un momento determinado, el virus se replica tanto que el periodo de ventana termina, y las pruebas del VIH son capaces de detectar la infección.

La replicación del VIH sigue aumentando hasta que alcanza su punto máximo en torno a la sexta semana desde la infección primaria.

En este punto, las personas pueden empezar a experimentar síntomas similares a los de la gripe o la mononucleosis, como fiebre, cansancio, linfadenopatía o ganglios linfáticos inflamados y artralgias o mialgias.

Estos síntomas suelen durar unas dos semanas, durante las cuales el sistema inmunitario monta un contraataque y comienza a controlar la cantidad de replicación vírica.

Como resultado, el recuento vírico disminuye, mientras que los linfocitos T vuelven a aumentar.

Esta tendencia suele continuar hasta el mes 2; durante este periodo, el recuento de linfocitos T suele mantenerse en un nivel normal, por encima de 500 células / mm3.

A medida que el virus disminuye, la infección por VIH entra en su segunda etapa, que es la etapa crónica o clínicamente latente.

Esta etapa puede durar entre 2 y 10 años.

Durante esta etapa, el recuento de linfocitos T suele mantenerse en un nivel que oscila entre las 350 y las 500 células/mm3, por lo que el paciente afectado puede seguir combatiendo otras infecciones y permanecer inicialmente asintomático.

Sin embargo, hay que tener en cuenta que el virus sigue replicándose lentamente en los ganglios linfáticos, mientras que los linfocitos T disminuyen gradualmente.

Como consecuencia, el sistema inmunitario se debilita progresivamente, y algunas infecciones latentes o dormidas pueden reactivarse.

Uno muy frecuente es el virus del herpes simple, que causa herpes con ampollas orales dolorosas o úlceras y pústulas genitales; así como el virus de la varicela-zóster, que puede dar lugar a herpes zóster, con vesículas dolorosas que suelen localizarse a lo largo de un dermatoma.

Otro patógeno latente realmente importante es Mycobacterium tuberculosis, que causa una enfermedad pulmonar llamada tuberculosis.

Además, las personas que viven con el VIH son más susceptibles de desarrollar una neumonía adquirida en la comunidad, y la causa más frecuente es el Streptococcus pneumoniae.

Hemos comentado que la replicación del VIH puede crear mutaciones víricas.

Pues bien, durante la etapa de latencia clínica, algunas personas pueden desarrollar una cepa X4 del VIH que se dirige al correceptor CXCR4, que está esencialmente solo en los linfocitos T.

Estas cepas X4 se mantienen bajas en los tejidos linfáticos y destruyen constantemente los linfocitos T CD4+ a medida que aumenta el recuento vírico.

Esto conduce a la tercera etapa de la infección por el VIH, o etapa sintomática.

En este punto, los linfocitos T del organismo descienden lo suficiente, entre unas 200 y 350 células / mm3.

Como consecuencia, los pacientes se vuelven moderadamente inmunocomprometidos, y pueden empezar a desarrollar infecciones relativamente leves.

Entre las más frecuentes, está la estomatitis candidósica, también conocida como candidosis bucal, que es una placa blanca rasposa causada por la levadura Candida albicans.

El diagnóstico puede confirmarse mediante microscopía en una muestra de frotis, donde el hallazgo más importante es la presencia de seudohifas.

Esto ocurre cuando las células de la cándida tienen una forma alargada que se parece a largos y finos filamentos.

Otra lesión similar es la leucoplasia vellosa oral, que es una placa blanca de aspecto velloso en el lateral de la lengua causada por el virus de Epstein-Barr.

Para diferenciar estas dos placas blancas, la principal diferencia es que la leucoplasia vellosa no se puede raspar.

Este es un dato muy importante.

Otra afección característica de esta etapa es el sarcoma de Kaposi, que es un tumor maligno de la piel y los tejidos blandos que está causado por el herpesvirus humano 8, o HHV-8.

Lo importante es que, al realizar una biopsia en sacabocados, se encuentra una inflamación linfocítica, lo que significa que la piel está infiltrada de linfocitos.

Por último, los pacientes en la fase sintomática suelen desarrollar lesiones malignas por la infección del virus del papiloma humano, o VPH.

Entre ellos, el carcinoma de células escamosas del ano en los hombres y del cuello uterino en las mujeres.

A medida que el recuento vírico sigue aumentando, se pierden más linfocitos T.

Finalmente, los pacientes alcanzan la cuarta etapa de la infección por VIH, llamada SIDA, que es cuando los linfocitos T caen por debajo de 200 células / mm3.

En este punto, los pacientes se vuelven gravemente inmunocomprometidos y pueden presentar fiebre persistente, cansancio, pérdida de peso involuntaria y diarrea.

Además, tener un recuento de linfocitos T inferior a 200 células/mm3 pone al paciente afectado en riesgo de padecer algunas afecciones graves "definitorias del SIDA", como ciertos tumores o infecciones oportunistas que un sistema inmunitario sano normalmente sería capaz de rechazar.

En última instancia, muchas personas infectadas por el VIH mueren a causa de estas enfermedades.

Una enfermedad "definitoria del SIDA" realmente importante es la histoplasmosis, causada por el hongo Histoplasma capsulatum.

La mayoría de los pacientes con histoplasmosis experimentan fiebre, pérdida de peso y cansancio, así como tos y disnea.

Además, algunos pacientes pueden presentar diarrea, náuseas y vómitos.

Para el diagnóstico, la característica más importante que se observa con un frotis de sangre periférica son las células ovales de levadura dentro de los macrófagos.

Otra afección definitoria del SIDA es la neumonía por el hongo Pneumocystis jirovecii.

Esta afección también presenta fiebre, pérdida de peso y cansancio, así como tos y disnea.

Por lo tanto, para diferenciarla de la histoplasmosis, un hallazgo clave en las imágenes de tórax que debe hacer pensar en neumocistis son las opacidades "en vidrio deslustrado", que son áreas grises de aspecto nebuloso en los pulmones.

Tenemos que estar atentos a esta pista.

Otra afección definitoria del SIDA que se comprueba con mucha frecuencia es la leucoencefalopatía multifocal progresiva, causada por el virus JC.

Hay que tener en cuenta que el virus JC puede encontrarse latente en la mayoría de las personas, ya que un sistema inmunitario sano puede mantenerlo bajo control, pero puede reactivarse en caso de inmunosupresión grave.

La leucoencefalopatía multifocal progresiva es una enfermedad desmielinizante que afecta a múltiples localizaciones del cerebro y empeora con el tiempo.

Los síntomas suelen incluir síntomas neurológicos motores y cognitivos progresivos como debilidad, torpeza por falta de coordinación, dificultades en el habla y demencia.

El diagnóstico de la leucoencefalopatía multifocal progresiva puede confirmarse mediante una RM, en la que la desmielinización puede detectarse como áreas sin realce.

Por último, una afección muy importante que define el SIDA es la demencia asociada al VIH, que se produce cuando el virus se extiende al cerebro.

Estos pacientes presentan un estado mental alterado, así como atrofia cerebral, que puede verse en las neuroimágenes.

Pero hay más...

Con el tiempo, a medida que el recuento de linfocitos T cae por debajo de 100 células/mm3, los pacientes se vuelven muy susceptibles a las infecciones oportunistas.

Una de ellas es la aspergilosis, una infección pulmonar causada por el hongo Aspergillus fumigatus.

Los síntomas incluyen hemoptisis o tos con sangre y dolor torácico pleurítico, así como fiebre, tos y disnea.

Un hecho muy importante para el diagnóstico es que la imagen de tórax puede revelar infiltrados pulmonares y cavitación debido a la necrosis del tejido.

Otro gran problema es la criptococosis.

La causa es la inhalación del hongo Cryptococcus neoformans, que suele encontrarse en el suelo y en los excrementos de las aves.

En raras ocasiones, la infección puede afectar a los pulmones, lo que se conoce como criptococosis pulmonar.