Reacciones a las transfusiones de sangre y rechazo de trasplante: revisión de patología

Adam, de 35 años, es trasladado en ambulancia al servicio de urgencias tras sufrir un accidente de tráfico. Al examinarle, observa que sangra considerablemente por el muslo, por lo que decide hacerle una transfusión de sangre. Cinco minutos más tarde, presenta dificultad respiratoria, un episodio de vómitos no sanguinolentos y empieza a aparecer una erupción difusa con bordes eritematosos por todo el cuerpo. Además, su presión arterial baja a 60 sobre 40 milímetros de mercurio. Unos días después, atiende a Jack, de 50 años, que se queja de fiebre, malestar general y disminución de la producción de orina desde hace dos días. Al preguntarle, Jack le dice que hace un mes le trasplantaron un riñón. Al examinarle, se da cuenta de que tiene una presión arterial alta, de 150 sobre 80 milímetros de mercurio. Usted decide realizar una biopsia de su riñón trasplantado, que revela un denso infiltrado linfocitario.

Basándose en la presentación inicial, Adam parece tener algún tipo de reacción a la transfusión sanguínea, que incluye cualquier evento adverso que ocurre después de una transfusión sanguínea. Jack, por su parte, parece estar experimentando algún tipo de rechazo al trasplante, que es cuando el sistema inmunitario del receptor ataca al órgano o injerto trasplantado.

Empecemos con las reacciones a las transfusiones de sangre. Para sus pruebas, hay seis reacciones a la transfusión de sangre que debe conocer, incluidas la reacción anafiláctica o alérgica a la transfusión, la reacción hemolítica aguda a la transfusión, la reacción hemolítica retardada a la transfusión, la reacción febril no hemolítica a la transfusión, la lesión pulmonar aguda relacionada con la transfusión y la sobrecarga circulatoria asociada a la transfusión.

Comencemos por la reacción transfusional anafiláctica o alérgica. Se trata de una reacción de hipersensibilidad de tipo I mediada por los anticuerpos IgE del receptor contra proteínas plasmáticas, como las inmunoglobulinas que se encuentran en la sangre transfundida. Inicialmente, las proteínas del plasma del donante las reconocerán las inmunoglobulinas IgE preformadas presentes en la superficie de los mastocitos, que a su vez liberan sus gránulos que contienen mediadores inflamatorios, como la histamina.

Como resultado, a los pocos segundos o minutos de comenzar la transfusión, el receptor desarrolla urticaria, que es una erupción pálida elevada con bordes eritematosos, acompañada de prurito o picor y fiebre, así como sibilancias o un silbido en el pecho, hipotensión o presión arterial baja, que potencialmente puede progresar a parada respiratoria, lo que significa que el individuo puede dejar de respirar, así como shock anafiláctico, que es cuando la presión arterial es demasiado baja para mantener una perfusión tisular adecuada. Sin embargo, a veces los síntomas comienzan entre 2 y 3 horas después de la transfusión, ya que se necesita más tiempo para que las células plasmáticas maduras se formen y produzcan anticuerpos IgE en respuesta a las proteínas plasmáticas extrañas.

Lo que definitivamente necesita saber para sus exámenes es que la reacción transfusional anafiláctica suele darse en individuos con deficiencia de IgA, porque tienen anticuerpos anti-IgA, y la IgA se encuentra en la mayoría de los productos sanguíneos. Así pues, tenga en cuenta que las personas con deficiencia de IgA deben recibir productos sanguíneos lavados de los que se hayan eliminado las inmunoglobulinas IgA.

La siguiente es la reacción hemolítica aguda a la transfusión, que es una reacción de hipersensibilidad de tipo II en la que los anticuerpos preformados del receptor atacan a los eritrocitos transfundidos. Esta reacción transfusional suele producirse por una incompatibilidad del grupo sanguíneo ABO.

El sistema ABO se refiere al tipo de glucoproteínas que se encuentran en la superficie de los eritrocitos, de manera que se puede tener glucoproteínas del tipo A, del tipo B, del tipo A y B, o ninguna de las dos, lo que se llama sangre del tipo O. El sistema inmunitario produce anticuerpos contra las glucoproteínas que no tiene. Las personas con sangre del tipo A tienen anticuerpos contra las glucoproteínas del tipo B y viceversa, mientras que las del tipo AB no tienen anticuerpos contra ninguna glucoproteína de los eitrocitos y, por último, las personas con sangre del tipo O tienen anticuerpos tanto contra las glucoproteínas A como contra las B.

Ahora bien, a modo de ejemplo, si un receptor con sangre del tipo A recibe una transfusión de un donante con sangre del tipo B, el sistema inmunitario del receptor atacará a la sangre del donante, lo que provocará una hemólisis intravascular o destrucción de eitrocitos dentro de los vasos sanguíneos del receptor.

Los síntomas de la reacción hemolítica aguda a la transfusión pueden comenzar durante la transfusión debido a la presencia de anticuerpos preformados, o en cualquier momento en las 24 horas siguientes a la transfusión, que es el tiempo que tardan las células plasmáticas en formar los anticuerpos.

Las personas que sufren reacciones hemolíticas agudas a la transfusión pueden experimentar fiebre, hipotensión, taquicardia y taquipnea.

Ahora bien, la hemólisis aguda provoca una liberación masiva de hemoglobina en la sangre. Parte de esta hemoglobina se descompone en hemo y globina. El hemo se convierte entonces en bilirrubina, lo que provoca hiperbilirrubinemia o bilirrubina elevada en sangre. Como consecuencia, los individuos pueden presentar ictericia, que es cuando el exceso de bilirrubina se deposita en la piel y los ojos, haciendo que se vuelvan amarillos. Por otro lado, parte de la hemoglobina puede llegar a los riñones para ser eliminada por la orina, lo que se conoce como hemoglobinuria. Como resultado, los individuos con reacción hemolítica aguda a la transfusión pueden presentar orina roja asociada a dolor en el flanco. Además, la hemoglobina libre es tóxica para los riñones y puede causar insuficiencia renal aguda.

Ahora bien, también existe la reacción hemolítica retardada a la transfusión, que es cuando la hemólisis comienza después de 24 horas de la transfusión, generalmente en una o dos semanas. Esto suele ocurrir cuando hay anticuerpos contra antígenos menores en la sangre del donante, como Rhesus o Rh. Las personas son Rh positivo, lo que significa que tienen la proteína Rh en sus eitrocitos, o son Rh negativo, lo que significa que está ausente. Es decir, si una persona Rh negativa recibe sangre Rh positiva, podría desarrollar una reacción hemolítica a la transfusión diferida.

Hay que tener en cuenta que esta reacción es el resultado de una respuesta anamnésica, lo que significa que, para desarrollar una respuesta, el receptor debe haber estado expuesto previamente a estos antígenos menores, como, por ejemplo, mediante una transfusión previa o un embarazo, lo que llevó al desarrollo de anticuerpos sin causar una reacción perceptible. En una exposición posterior, como una transfusión de sangre posterior o un segundo embarazo, estos anticuerpos estarán listos para desencadenar una reacción inmunitaria intensa.

Ahora bien, en las reacciones transfusionales hemolíticas retardadas, los anticuerpos no destruyen directamente los eritrocitos del donante, sino que los marcan para que los destruyan los órganos del sistema reticuloendotelial, es decir, el bazo y el hígado, lo que provoca una hemólisis extravascular. Los individuos con reacciones hemolíticas tardías a la transfusión suelen ser asintomáticos, mientras que algunos pueden experimentar síntomas autolimitados, como fiebre leve e ictericia.

La siguiente es la reacción febril no hemolítica a la transfusión, que es más común en niños, por razones poco claras. Ahora bien, como su nombre indica, esta reacción no provoca la destrucción de los eitrocitos y se manifiesta principalmente como fiebre tras una transfusión de sangre. Esto ocurre debido a la liberación de mediadores inflamatorios, como las citocinas de los leucocitos de la sangre del donante.

Otro mecanismo propuesto para la reacción febril no hemolítica a la transfusión implica una reacción de hipersensibilidad de tipo II en la que los anticuerpos de la sangre del receptor se dirigen a los antígenos leucocitarios humanos o HLA de la superficie de los leucocitos del donante. Esto provoca de nuevo que estas células se rompan y liberen su carga de citocinas en la sangre tras la transfusión. En ambos casos, las citocinas liberadas ponen al organismo en un estado de respuesta inmunitaria exacerbada, como cuando se tiene un resfriado.

Los síntomas de la reacción febril no hemolítica a la transfusión suelen comenzar entre 1 y 6 horas después de la transfusión, e incluyen fiebre, escalofríos, dolor de cabeza y rubor, que es un enrojecimiento repentino que suele afectar a la cara y el cuello.