Reacciones a las transfusiones de sangre y rechazo de trasplante: revisión de patología

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Case study0:00–1:00

Adam, de 35 años, es trasladado en ambulancia al servicio de urgencias tras sufrir un accidente de tráfico. Al examinarle, observa que sangra considerablemente por el muslo, por lo que decide hacerle una transfusión de sangre.
Cinco minutos más tarde, presenta dificultad respiratoria, un episodio de vómitos no sanguinolentos y empieza a aparecer una erupción difusa con bordes eritematosos por todo el cuerpo.
Además, su presión arterial baja a 60 sobre 40 milímetros de mercurio. Unos días después, atiende a Jack, de 50 años, que se queja de fiebre, malestar general y disminución de la producción de orina desde hace dos días.
Al preguntarle, Jack le dice que hace un mes le trasplantaron un riñón. Al examinarle, se da cuenta de que tiene una presión arterial alta, de 150 sobre 80 milímetros de mercurio.
Usted decide realizar una biopsia de su riñón trasplantado, que revela un denso infiltrado linfocitario.Basándose en la presentación inicial, Adam parece tener algún tipo de reacción a la transfusión sanguínea, que incluye cualquier evento adverso que ocurre después de una transfusión sanguínea.
Jack, por su parte, parece estar experimentando algún tipo de rechazo al trasplante, que es cuando el sistema inmunitario del receptor ataca al órgano o injerto trasplantado.

Pathology1:00–1:52

Empecemos con las reacciones a las transfusiones de sangre. Para sus pruebas, hay seis reacciones a la transfusión de sangre que debe conocer, incluidas la reacción anafiláctica o alérgica a la transfusión, la reacción hemolítica aguda a la transfusión, la reacción hemolítica retardada a la transfusión, la reacción febril no hemolítica a la transfusión, la lesión pulmonar aguda relacionada con la transfusión y la sobrecarga circulatoria asociada a la transfusión.

Anaphylactic transfusion reaction1:52–3:37

Comencemos por la reacción transfusional anafiláctica o alérgica. Se trata de una reacción de hipersensibilidad de tipo I mediada por los anticuerpos IgE del receptor contra proteínas plasmáticas, como las inmunoglobulinas que se encuentran en la sangre transfundida.
Inicialmente, las proteínas del plasma del donante las reconocerán las inmunoglobulinas IgE preformadas presentes en la superficie de los mastocitos, que a su vez liberan sus gránulos que contienen mediadores inflamatorios, como la histamina.
Como resultado, a los pocos segundos o minutos de comenzar la transfusión, el receptor desarrolla urticaria, que es una erupción pálida elevada con bordes eritematosos, acompañada de prurito o picor y fiebre, así como sibilancias o un silbido en el pecho, hipotensión o presión arterial baja, que potencialmente puede progresar a parada respiratoria, lo que significa que el individuo puede dejar de respirar, así como shock anafiláctico, que es cuando la presión arterial es demasiado baja para mantener una perfusión tisular adecuada.
Sin embargo, a veces los síntomas comienzan entre 2 y 3 horas después de la transfusión, ya que se necesita más tiempo para que las células plasmáticas maduras se formen y produzcan anticuerpos IgE en respuesta a las proteínas plasmáticas extrañas.
Lo que definitivamente necesita saber para sus exámenes es que la reacción transfusional anafiláctica suele darse en individuos con deficiencia de IgA, porque tienen anticuerpos anti-IgA, y la IgA se encuentra en la mayoría de los productos sanguíneos.

Acute hemolytic transfusion reaction3:37–6:13

Así pues, tenga en cuenta que las personas con deficiencia de IgA deben recibir productos sanguíneos lavados de los que se hayan eliminado las inmunoglobulinas IgA.La siguiente es la reacción hemolítica aguda a la transfusión, que es una reacción de hipersensibilidad de tipo II en la que los anticuerpos preformados del receptor atacan a los eritrocitos transfundidos.
Esta reacción transfusional suele producirse por una incompatibilidad del grupo sanguíneo ABO. El sistema ABO se refiere al tipo de glucoproteínas que se encuentran en la superficie de los eritrocitos, de manera que se puede tener glucoproteínas del tipo A, del tipo B, del tipo A y B, o ninguna de las dos, lo que se llama sangre del tipo O.
El sistema inmunitario produce anticuerpos contra las glucoproteínas que no tiene. Las personas con sangre del tipo A tienen anticuerpos contra las glucoproteínas del tipo B y viceversa, mientras que las del tipo AB no tienen anticuerpos contra ninguna glucoproteína de los eitrocitos y, por último, las personas con sangre del tipo O tienen anticuerpos tanto contra las glucoproteínas A como contra las B.
Ahora bien, a modo de ejemplo, si un receptor con sangre del tipo A recibe una transfusión de un donante con sangre del tipo B, el sistema inmunitario del receptor atacará a la sangre del donante, lo que provocará una hemólisis intravascular o destrucción de eitrocitos dentro de los vasos sanguíneos del receptor.
Los síntomas de la reacción hemolítica aguda a la transfusión pueden comenzar durante la transfusión debido a la presencia de anticuerpos preformados, o en cualquier momento en las 24 horas siguientes a la transfusión, que es el tiempo que tardan las células plasmáticas en formar los anticuerpos.

Delayed hemolytic transfusion reaction6:13–7:53

Las personas que sufren reacciones hemolíticas agudas a la transfusión pueden experimentar fiebre, hipotensión, taquicardia y taquipnea.
Ahora bien, la hemólisis aguda provoca una liberación masiva de hemoglobina en la sangre. Parte de esta hemoglobina se descompone en hemo y globina.
El hemo se convierte entonces en bilirrubina, lo que provoca hiperbilirrubinemia o bilirrubina elevada en sangre. Como consecuencia, los individuos pueden presentar ictericia, que es cuando el exceso de bilirrubina se deposita en la piel y los ojos, haciendo que se vuelvan amarillos.
Por otro lado, parte de la hemoglobina puede llegar a los riñones para ser eliminada por la orina, lo que se conoce como hemoglobinuria.
Como resultado, los individuos con reacción hemolítica aguda a la transfusión pueden presentar orina roja asociada a dolor en el flanco.
Además, la hemoglobina libre es tóxica para los riñones y puede causar insuficiencia renal aguda. Ahora bien, también existe la reacción hemolítica retardada a la transfusión, que es cuando la hemólisis comienza después de 24 horas de la transfusión, generalmente en una o dos semanas.
Esto suele ocurrir cuando hay anticuerpos contra antígenos menores en la sangre del donante, como Rhesus o Rh. Las personas son Rh positivo, lo que significa que tienen la proteína Rh en sus eitrocitos, o son Rh negativo, lo que significa que está ausente.

Febrile nonhemolytic transfusion reaction7:53–9:23

Es decir, si una persona Rh negativa recibe sangre Rh positiva, podría desarrollar una reacción hemolítica a la transfusión diferida.
Hay que tener en cuenta que esta reacción es el resultado de una respuesta anamnésica, lo que significa que, para desarrollar una respuesta, el receptor debe haber estado expuesto previamente a estos antígenos menores, como, por ejemplo, mediante una transfusión previa o un embarazo, lo que llevó al desarrollo de anticuerpos sin causar una reacción perceptible.
En una exposición posterior, como una transfusión de sangre posterior o un segundo embarazo, estos anticuerpos estarán listos para desencadenar una reacción inmunitaria intensa.
Ahora bien, en las reacciones transfusionales hemolíticas retardadas, los anticuerpos no destruyen directamente los eritrocitos del donante, sino que los marcan para que los destruyan los órganos del sistema reticuloendotelial, es decir, el bazo y el hígado, lo que provoca una hemólisis extravascular.
Los individuos con reacciones hemolíticas tardías a la transfusión suelen ser asintomáticos, mientras que algunos pueden experimentar síntomas autolimitados, como fiebre leve e ictericia.La siguiente es la reacción febril no hemolítica a la transfusión, que es más común en niños, por razones poco claras.

Transfusion-related acute lung injury9:23–11:16

Ahora bien, como su nombre indica, esta reacción no provoca la destrucción de los eitrocitos y se manifiesta principalmente como fiebre tras una transfusión de sangre.
Esto ocurre debido a la liberación de mediadores inflamatorios, como las citocinas de los leucocitos de la sangre del donante.
Otro mecanismo propuesto para la reacción febril no hemolítica a la transfusión implica una reacción de hipersensibilidad de tipo II en la que los anticuerpos de la sangre del receptor se dirigen a los antígenos leucocitarios humanos o HLA de la superficie de los leucocitos del donante.
Esto provoca de nuevo que estas células se rompan y liberen su carga de citocinas en la sangre tras la transfusión. En ambos casos, las citocinas liberadas ponen al organismo en un estado de respuesta inmunitaria exacerbada, como cuando se tiene un resfriado.
Los síntomas de la reacción febril no hemolítica a la transfusión suelen comenzar entre 1 y 6 horas después de la transfusión, e incluyen fiebre, escalofríos, dolor de cabeza y rubor, que es un enrojecimiento repentino que suele afectar a la cara y el cuello.
La reacción febril no hemolítica a la transfusión puede prevenirse mediante un proceso denominado leucorreducción, en el que se eliminan los leucocitos de la sangre antes de la transfusión.
Os dejamos unos apuntes clave:Otra reacción a la transfusión de sangre que debe conocer para sus exámenes es la lesión pulmonar aguda relacionada con la transfusión, o LPART, que es la primera causa de muerte entre todas las reacciones a la transfusión.

Transfusion-associated circulatory overload11:16–12:08

La LPART puede comenzar entre minutos y 6 horas después de la transfusión de sangre. El mecanismo subyacente de la LPART puede explicarse mejor mediante el modelo de los "dos golpes".
El primer "golpe" se produce antes del proceso de transfusión, cuando cualquier factor estresante, como la sepsis, el shock o un traumatismo, hace que los neutrófilos de la sangre se recluten y secuestren en los capilares pulmonares.
Estos factores estresantes también hacen que los neutrófilos se preparen, lo que significa que están listos para iniciar una respuesta inflamatoria cuando se produzca otro factor estresante o un segundo "golpe".
En la LPART, el segundo golpe es la propia transfusión, en la que los anticuerpos de la sangre del donante activan los neutrófilos cebados, dándoles la señal para iniciar una respuesta inflamatoria en los pulmones.

Transplant rejection12:08–12:33

Los neutrófilos responden liberando mediadores inflamatorios, como citocinas, proteasas, oxidasas y especies reactivas del oxígeno.
Esto, a su vez, aumentará la permeabilidad capilar pulmonar, lo que provocará la acumulación de líquido en el intersticio pulmonar.

Hyperacute transplant rejection12:33–13:34

Como resultado, los individuos desarrollan edema pulmonar no cardiógeno, que es cuando la acumulación de líquido no se debe a causas cardíacas, como la insuficiencia cardíaca.
Os dejamos unos apuntes clave: Además, el edema pulmonar se asocia a dificultad respiratoria, que se caracteriza por disnea o falta de aire, y taquipnea, o respiración rápida.
Además, las personas con LPART pueden experimentar fiebre e hipotensión o presión arterial baja.Ahora bien, una reacción similar a la transfusión de sangre es la sobrecarga circulatoria asociada a la transfusión, o SCAT para abreviar.
Lla cosa es que todos los productos sanguíneos se empaquetan en líquido y, por lo tanto, una complicación potencial de las transfusiones es la sobrecarga de líquidos.
En una pregunta de examen, busque un individuo que padezca insuficiencia cardiaca congestiva o enfermedad renal crónica, y que se presente en las 6 horas siguientes a la transfusión con dificultad respiratoria y edema pulmonar cardiógeno.

Acute transplant rejection 13:34–15:25

El tratamiento de ambas reacciones también es diferente. El tratamiento principal de la lesión pulmonar aguda relacionada con la transfusión es la asistencia respiratoria mediante la administración de oxígeno suplementario, mientras que el tratamiento de la SCAT incluye el uso de diuréticos además de oxígeno suplementario.
Hablemos ahora del rechazo del trasplante, que es cuando el sistema inmunitario del receptor ataca al órgano trasplantado.
Para sus exámenes, debe saber que existen tres tipos de rechazo del trasplante en función de su rapidez de aparición. Se trata del rechazo hiperagudo del trasplante, el rechazo agudo del trasplante y el rechazo crónico del trasplante.Empecemos por el rechazo hiperagudo del trasplante, en el que hiperagudo indica que comienza a los pocos minutos de introducir el órgano en el cuerpo del receptor.
Es una reacción de hipersensibilidad de tipo II, lo que significa que se produce cuando la sangre del receptor contiene anticuerpos preformados que se unen al órgano o injerto trasplantado.
Esto provoca la activación del sistema del complemento, que normalmente ayuda al sistema inmunitario a destruir cuerpos extraños, como los patógenos.

Chronic transplant rejection 15:25–17:44

Así, la activación del complemento provoca una fuerte respuesta inflamatoria contra el injerto. Además, estos anticuerpos también se unen a las células endoteliales dentro de los vasos sanguíneos del injerto, induciendo la agregación plaquetaria.
Esto da lugar a una trombosis o coagulación generalizada dentro del injerto, que finalmente se vuelve isquémico y necrótico.
Tenga en cuenta que el rechazo hiperagudo del trasplante puede poner en peligro la vida del paciente y que el único tratamiento consiste en la retirada inmediata del injerto.
El siguiente es el rechazo agudo del trasplante, que suele aparecer semanas o meses después del trasplante. Esto comienza cuando los linfocitos T colaboradores CD4 del receptor reconocen directamente los complejos principales de histocompatibilidad o CPH de las células del injerto.
A su vez, los linfocitos T colaboradores CD4 estimulan a los linfocitos T citotóxicos CD8 para que ataquen y destruyan las células del injerto.
Esta es una reacción de hipersensibilidad de tipo IV. Además, los linfocitos T colaboradores estimulan a los linfocitos B para que empiecen a producir anticuerpos que se unen a los antígenos de las células del injerto, iniciando una respuesta inmunitaria humoral.
Se trata de una reacción de hipersensibilidad de tipo II similar a un rechazo hiperagudo del trasplante. Sin embargo, un rechazo agudo del trasplante tarda más en desarrollarse, porque no hay anticuerpos preformados, por lo que se producen después de que tenga lugar el trasplante.
En la histología, algunos hallazgos de alto rendimiento que se podrían observar incluyen un denso infiltrado linfocitario intersticial en el tejido del injerto, así como vasculitis o inflamación de los vasos sanguíneos del injerto.
Los síntomas del rechazo agudo del trasplante incluyen fiebre y malestar general, así como síntomas específicos relacionados con el órgano trasplantado.
Por ejemplo, las personas con rechazo agudo a un trasplante de riñón también presentarían oliguria o diuresis baja, así como edema periférico o hinchazón de la parte inferior de la pierna, e hipertensión o presión arterial alta.

Graft-versus-host disease17:44–19:38

El tratamiento y la prevención del rechazo agudo del trasplante implican el uso de terapia inmunodepresora.La última reacción de rechazo del trasplante que debe conocer para sus exámenes es el rechazo crónico del trasplante.
Este tipo de rechazo del trasplante puede desarrollarse meses o incluso años después del trasplante. De forma similar al rechazo agudo del trasplante, el rechazo crónico del trasplante está mediado por una combinación de reacciones de hipersensibilidad de tipo IV y de tipo II.
Sin embargo, en el rechazo crónico del trasplante, los CPH y otros antígenos de las células del injerto son reconocidos y capturados en primer lugar por las células presentadoras de antígenos del receptor.
A continuación, las células presentadoras de antígenos presentan los antígenos del injerto a los linfocitos T colaboradores CD4 del receptor.
Por último, los linfocitos T colaboradores activan los linfocitos T citotóxicos CD8 y los linfocitos B, desencadenando una respuesta inmunitaria gradual que acaba dañando el órgano trasplantado.En la histología, algunos hallazgos de alto rendimiento incluyen el engrosamiento anormal de los vasos sanguíneos del injerto debido a la proliferación del músculo liso vascular.
Además, hay atrofia parenquimatosa o pérdida de tejido funcional, junto con fibrosis intersticial o cicatrización tisular.
Algunos ejemplos de rechazo crónico del injerto son la nefropatía crónica del aloinjerto, en la que la función de un riñón trasplantado disminuye con el tiempo, así como la bronquiolitis obliterante, que se produce cuando los bronquíolos del pulmón trasplantado se obliteran o se dañan progresivamente debido a la inflamación, lo que acaba provocando fibrosis.

Review19:38–22:53

El rechazo crónico también puede producirse en un corazón trasplantado, lo que se manifiesta como ateroesclerosis acelerada, en la que se acumulan depósitos o placas de grasa en el interior de los vasos sanguíneos coronarios, y puede poner al individuo en riesgo de sufrir una enfermedad coronaria.
Por último, el síndrome de desaparición de los conductos biliares es un ejemplo de rechazo crónico en el trasplante de hígado, en el que los conductos biliares intrahepáticos del hígado se destruyen progresivamente y acaban desapareciendo.
Por desgracia, el rechazo crónico del trasplante es un proceso progresivo que hasta ahora no puede prevenirse ni tratarse.
Por último, está la enfermedad dle injerto contra el huésped (EICH), que es similar al rechazo del trasplante, pero funciona al revés.
En otras palabras, es el injerto el que rechaza al receptor o huésped. La enfermedad del injerto contra el huésped es una reacción de hipersensibilidad de tipo IV especialmente frecuente en injertos ricos en linfocitos, como la médula ósea o el hígado.
Lo que ocurre es que los linfocitos T de un donante inmunocompetente atacan a las células del huésped inmunodeprimido, provocando una disfunción orgánica grave.
Los síntomas de la enfermedad del injerto contra el huésped pueden incluir una erupción maculopapular con lesiones rojas y elevadas, que afecta con mayor frecuencia a las palmas de las manos y las plantas de los pies.
Además, los individuos pueden desarrollar a menudo hepatoesplenomegalia, o agrandamiento del hígado y el bazo, asociado a ictericia o piel amarilla.
La enfermedad del injerto contra el huésped también puede causar con frecuencia diarrea y dolor abdominal. Con menor frecuencia, la enfermedad crónica del injerto contra el huésped puede afectar a los pulmones, provocando dificultad para respirar, y a los músculos, causando calambres y debilidad muscular.
La buena noticia es que la enfermedad del injerto contra el huésped puede prevenirse irradiando los productos sanguíneos para matar los linfocitos antes de la transfusión.
Sin embargo, en determinadas situaciones, la enfermedad del injerto contra el huésped puede inducirse a propósito en pacientes con leucemia, en los que los linfocitos T del donante procedentes de un trasplante de médula ósea atacan y matan a las células leucémicas del huésped.

Summary22:53–24:02

Esto se denomina efecto del injerto contra el tumor.Y ahora, un resumen rápido: la reacción anafiláctica a la transfusión es una reacción de hipersensibilidad de tipo I mediada por las IgE del receptor contra las proteínas plasmáticas del donante, que se inicia entre segundos y minutos después de la transfusión, y puede manifestarse como urticaria, prurito, sibilancias e hipotensión, y evolucionar a parada respiratoria o shock.
La reacción hemolítica aguda a la transfusión es una hipersensibilidad de tipo II que se produce en casos de incompatibilidad ABO y que provoca hemólisis intravascular en 24 horas debido a los anticuerpos preformados.
Por otro lado, la reacción hemolítica retardada a la transfusión es el resultado de la formación de nuevos anticuerpos contra antígenos menores de los eritrocitos, como el Rh, que provocan una hemólisis extravascular al cabo de 24 horas.
La reacción febril no hemolítica a la transfusión puede ser el resultado de la liberación de citocinas de los leucocitos presentes en la sangre del donante, causando fiebre, escalofríos, dolor de cabeza y rubor.
La lesión pulmonar aguda relacionada con la transfusión es el resultado de una respuesta inflamatoria en dos tiempos en la vasculatura pulmonar, que provoca la acumulación de líquido en los pulmones en un plazo de minutos a 6 horas, lo que conduce a un edema pulmonar no cardiógeno.
Por otro lado, la sobrecarga circulatoria asociada a la transfusión suele producirse debido a la sobrecarga de líquidos en individuos con insuficiencia cardiaca congestiva o enfermedad renal crónica, y se presenta en las 6 horas siguientes a la transfusión con dificultad respiratoria y edema pulmonar cardiógeno.
Luego tenemos el rechazo del trasplante. El rechazo hiperagudo del trasplante es una reacción de hipersensibilidad de tipo II que se produce a los pocos minutos del trasplante y da lugar a una trombosis generalizada en los vasos del injerto, lo que provoca isquemia y necrosis del órgano trasplantado.
El rechazo agudo del trasplante es una reacción de hipersensibilidad mixta de tipo II y IV contra los CPH de las células del injerto que suele iniciarse entre semanas y meses después del trasplante.
En la histología del injerto hay un denso infiltrado linfocitario intersticial y vasculitis. Por otro lado, el rechazo crónico del trasplante comienza meses después del trasplante y está mediado por reacciones de hipersensibilidad de tipo II y IV, en las que las células presentadoras de antígenos presentan antígenos del injerto a los linfocitos T del receptor; en la histología, hay engrosamiento de los vasos sanguíneos del injerto, atrofia del parénquima y fibrosis intersticial.
Por último, la enfermedad del injerto contra el huésped es una reacción de hipersensibilidad de tipo IV en la que las células inmunitarias del injerto de un donante inmunocompetente rechazan las células de un huésped inmunodeprimido.
Suele presentarse como erupción maculopapular, hepatoesplenomegalia, ictericia y diarrea.Volvamos a los casos del principio.
Adam es un hombre de 35 años que se vio implicado en un accidente de tráfico y tiene una hemorragia importante en el muslo, por lo que le hicieron una transfusión de sangre.
Pronto, desarrolla hipotensión, lo que debe hacer pensar en reacción transfusional anafiláctica, reacción transfusional hemolítica aguda y lesión pulmonar aguda relacionada con la transfusión.
El hecho de que la haya desarrollado a los 5 minutos de comenzar la transfusión debería ayudarle a descartar una lesión pulmonar aguda relacionada con la transfusión.
La pista final es que Adam está experimentando dificultad para respirar, vómitos y urticaria. Estas características clínicas son altamente sugestivas de una reacción transfusional anafiláctica.
Jack es un hombre de 50 años que presenta fiebre y malestar general, así como oliguria e hipertensión. La mayor pista aquí es el hecho de que Jack tuvo un trasplante de riñón, por lo que deberías sospechar inmediatamente de algún tipo de rechazo.
Y como el trasplante se hizo hace un mes, debe tratarse de un rechazo agudo del trasplante. Esto se confirmó con una biopsia renal que reveló un denso infiltrado linfocitario.