Gota y pseudogota: Revisión de la patología

En la ronda, atendemos a Ashvir, un hombre de 50 años que se queja de un fuerte dolor e hinchazón en el primer dedo del pie derecho.

Es la primera vez que lo experimenta y los síntomas se desarrollaron en las últimas 5 horas.

Describió el dolor como muy intenso y que le hace cojear.

En la exploración, es obeso y el dedo del pie está hinchado, rojo, caliente y doloroso al tacto.

Luego atendemos a Bianca, una joven de 22 años que también vino con un dolor e inflamación del dedo gordo del pie izquierdo y de la rodilla izquierda, que se desarrolló ayer.

Sin embargo, a diferencia de Ashvir, no tiene sobrepeso y tiene antecedentes de hemocromatosis.

Se realizó un análisis del líquido sinovial en ambos, detectando cristales birrefringentes negativos en Ashvir, y débilmente positivos en Bianca.

Ambos parecen tener algún tipo de artropatía cristalina.

Hablemos primero de fisiología.

Las purinas, junto con las pirimidinas, son componentes clave de ácidos nucleicos como el ADN y el ARN.

Las purinas se descomponen primero en monofosfato de adenosina o AMP y monofosfato de guanosina o GMP.

El AMP se convierte en inosina a través de dos mecanismos diferentes: eliminando un grupo amino para formar monofosfato de inosina o IMP, que se convierte rápidamente en inosina, o eliminando un grupo fosfato para formar adenosina, que también se convierte en inosina.

La inosina se convierte entonces en hipoxantina, y la hipoxantina en xantina, que finalmente se metaboliza en ácido úrico.

Estos dos últimos pasos son catalizados por la enzima xantina oxidasa.

El GMP se convierte en guanosina, que a su vez se convierte en guanina.

La guanina se desamina para formar xantina, que es oxidada por la xantina oxidasa para formar el producto final, el ácido úrico.

Ahora bien, en condiciones fisiológicas normales, el ácido úrico circula en el plasma y en el líquido sinovial en forma de aniones de urato.

Sin embargo, los tejidos humanos tienen una capacidad limitada para metabolizar el urato; por lo tanto, es eliminado rápidamente por el riñón y el intestino para mantener la homeostasis del urato.

Otra forma en que el organismo puede evitar el exceso de ácido úrico es reciclando las purinas a través de la vía de recuperación de las purinas.

Esto ocurre cuando los órganos convierten la hipoxantina en IMP a través de la hipoxantina-guanina fosfo-ribo-sil-transferasa o HGPRT, que luego se convierte en AMP para fabricar nuevas purinas; a la inversa, podemos tomar la guanina y convertirla en GMP mediante la HGPRT para fabricar nuevas purinas; la gota es una enfermedad inflamatoria monoarticular en la que los cristales de urato monosódico causan daños en las articulaciones.

Cuando el plasma se satura de moléculas de ácido úrico, estas se unen al sodio para formar cristales de urato monosódico, especialmente en zonas con un flujo sanguíneo lento, como las articulaciones y los túbulos renales.

Bien, el principal factor de riesgo de la gota es el exceso de ácido úrico, o hiperuricemia, y puede estar causado por muchas cosas.

La primera es la excreción insuficiente de ácido úrico por el riñón, que puede ser idiopática, cuando se desconoce la causa, debida a la insuficiencia renal o exacerbada por la medicación, como los diuréticos tiazídicos y el ácido acetilsalicílico.

La segunda es la sobreproducción de purinas.

Esto ocurre con el aumento del consumo de alimentos ricos en purina, como el marisco, las anchoas y la carne roja.

Las bebidas que contienen jarabe de maíz con alto contenido de fructosa también pueden contribuir a la hiperuricemia, generalmente por el aumento de la síntesis de purinas.

Además, este tipo de alimentos y bebidas provocan obesidad y diabetes, ambos factores de riesgo para la gota, junto con el sexo masculino, la hipertensión, la dislipidemia y el consumo de alcohol.

Otros pueden tener una predisposición genética a la sobreproducción de ácido úrico, o puede desarrollarse como resultado de un tratamiento de quimioterapia o radioterapia, en el que mueren muchas células tumorales, causando lo que se conoce como síndrome de lisis tumoral.

El síndrome se produce porque las células muertas liberan su contenido en el torrente sanguíneo, lo que provoca un aumento de los niveles de potasio, causando hipercalemia, de fosfato, causando hiperfosfatemia, y de ácido úrico, provocando hiperuricemia.

Por último, hay algunas causas raras de sobreproducción de ácido úrico que son muy importantes.

Por ejemplo, el síndrome de Lesch-Nyhan es un trastorno genético ligado al cromosoma X que provoca una deficiencia de HGPRT, lo que da lugar a una acumulación de ácido úrico en todos los líquidos corporales, secundaria a una disminución del reciclaje de purinas.

Luego tenemos el exceso de fosforribosil pirofosfato sintetasa, causado por un defecto genético en la enzima ligado al cromosoma X.

Como participa en la producción de purinas y que actúa como sustrato utilizado por la HGPRT durante el rescate de purinas, el exceso de la enzima provoca un aumento de la síntesis de nueva aparición y una disminución del reciclaje de las purinas.

Una última es la enfermedad de von Gierke, una afección en la que el cuerpo no puede descomponer el glucógeno debido a la deficiencia de glucosa-6-fosfatasa.

Como resultado, la glucosa-6-fosfato no puede convertirse en glucosa, lo que perjudica la gluconeogénesis, que es el proceso por el que el cuerpo produce glucosa a partir de precursores no carbohidratos.

Esto hace que se acumule piruvato, un precursor no carbohidrato, impidiendo la conversión de lactato en piruvato.

Y el lactato se acumula causando acidosis láctica.

Dado que el ácido láctico compite con el ácido úrico por el transporte en los túbulos renales, la excreción de ácido úrico disminuye, por lo que también se acumula en el organismo.

Ahora bien, el problema de que estos cristales se acumulen en los tejidos blandos y las articulaciones es que provocan daños en los tejidos y un episodio inflamatorio agudo autolimitado llamado ataque de gota.

Aunque el mecanismo no se conoce del todo, se cree que los cristales interactúan y activan a los monocitos y macrófagos, que intentan eliminarlos mediante la fagocitosis.

Esto provoca la liberación de citocinas proinflamatorias como el TNF-alfa, la interleucina-8 y otras quimiocinas en la zona circundante, lo que desencadena la reacción inflamatoria y la afluencia de neutrófilos a las articulaciones, causando daños articulares y síntomas de gota aguda.

Estos episodios se resuelven espontáneamente en unos diez días, posiblemente mediados por citocinas antiinflamatorias.

Con el tiempo, los repetidos episodios de gota aguda pueden convertirse en gota crónica, que es un tipo de artritis con destrucción del tejido articular y deformidad permanente de la articulación.

La gota crónica puede acabar provocando depósitos permanentes de cristales de urato, llamados tofos, que se forman a lo largo de los huesos justo debajo de la piel.

Los tofos microscópicos pueden estar encapsulados por un anillo de proteínas, que bloquea su interacción con las células inmunitarias y, por tanto, no desencadenan una respuesta inflamatoria.

Sin embargo, algunos de estos cristales pueden traspasar la pared y desencadenar nuevos ataques de gota, lo que supone una mayor destrucción de la articulación.

Las personas con gota crónica también tienen un mayor riesgo de desarrollar cálculos renales de ácido úrico, así como nefropatía por urato, que es cuando los cristales de urato se depositan en el intersticio del riñón.

Los síntomas de la gota son muy importantes y se pregunta sobre ellos con frecuencia; dependen de la articulación afectada y de si la presentación es aguda o crónica.

La enfermedad suele ser simétrica y afecta a la articulación del primer metatarsiano del pie, o a la base del dedo gordo, pero también pueden verse afectadas las articulaciones de los tobillos, las rodillas, las muñecas y los codos.

Cuando afecta al dedo gordo del pie, esta afección se denomina podagra.

Clásicamente, en un ataque agudo de gota, las personas sienten un dolor repentino sobre la articulación afectada que es tan intenso que incluso les despierta del sueño sintiendo que su dedo gordo está en llamas.

Las personas describen este dolor como el peor que han tenido pero, afortunadamente, suele disminuir con el tiempo.

Y como se trata de un proceso inflamatorio, la articulación afectada también está hinchada, caliente y roja.

En ocasiones, un ataque de gota desencadena una respuesta inflamatoria sistémica que se manifiesta con febrícula, leucocitosis, velocidad de sedimentación elevada y elevación de la proteína C reactiva, o PCR.

Otra cosa que hay que saber es que los ataques agudos suelen producirse después de una comida copiosa (con alimentos ricos en purinas), un traumatismo, una intervención quirúrgica, una deshidratación o diuresis.

También pueden ser desencadenados por el consumo de alcohol, porque los metabolitos del alcohol compiten por los mismos sitios de excreción en el riñón que el ácido úrico, provocando una disminución de la excreción de ácido úrico.

La gota crónica, en cambio, puede ser asintomática entre los ataques de gota, lo que puede ocurrir con bastante frecuencia si no se trata la causa de la hiperuricemia.

El cuadro clínico está dominado por la presencia de tofos alrededor de las zonas afectadas.

A veces, estos tofos pueden desarrollarse incluso en lugares inesperados, como el oído externo, la bolsa del olécranon o el tendón de Aquiles.

Si, con el tiempo, las personas desarrollan cálculos renales de ácido úrico, presentan síntomas como dolor lumbar que se irradia a la parte inferior del abdomen y la ingle, dolor al orinar y hematuria.