Gota y pseudogota: Revisión de la patología

En la ronda, atendemos a Ashvir, un hombre de 50 años que se queja de un fuerte dolor e hinchazón en el primer dedo del pie derecho.

Es la primera vez que lo experimenta y los síntomas se desarrollaron en las últimas 5 hora Describió el dolor como muy intenso y que le hace cojear.

En la exploración, es obeso y el dedo del pie está hinchado, rojo, caliente y doloroso al tacto. Luego atendemos a Bianca, una joven de 22 años que también vino con un dolor e inflamación del dedo gordo del pie izquierdo y de la rodilla izquierda, que se desarrolló ayer.

Sin embargo, a diferencia de Ashvir, no tiene sobrepeso y tiene antecedentes de hemocromatosis. Se realizó un análisis del líquido sinovial en ambos, detectando cristales birrefringentes negativos en Ashvir, y débilmente positivos en Bianca.

Ambos parecen tener algún tipo de artropatía cristalina. Hablemos primero de fisiología.

Las purinas, junto con las pirimidinas, son componentes clave de ácidos nucleicos como el ADN y el ARN. Las purinas se descomponen primero en monofosfato de adenosina o AMP y monofosfato de guanosina o GMP.

El AMP se convierte en inosina a través de dos mecanismos diferentes: eliminando un grupo amino para formar monofosfato de inosina o IMP, que se convierte rápidamente en inosina, o eliminando un grupo fosfato para formar adenosina, que también se convierte en inosin La inosina se convierte entonces en hipoxantina, y la hipoxantina en xantina, que finalmente se metaboliza en ácido úrico Estos dos últimos pasos son catalizados por la enzima xantina oxidasa.

El GMP se convierte en guanosina, que a su vez se convierte en guanina. La guanina se desamina para formar xantina, que es oxidada por la xantina oxidasa para formar el producto final, el ácido úrico.

Ahora bien, en condiciones fisiológicas normales, el ácido úrico circula en el plasma y en el líquido sinovial en forma de aniones de urato Sin embargo, los tejidos humanos tienen una capacidad limitada para metabolizar el urato; por lo tanto, es eliminado rápidamente por el riñón y el intestino para mantener la homeostasis del urato.

Otra forma en que el organismo puede evitar el exceso de ácido úrico es reciclando las purinas a través de la vía de recuperación de las purinas.

Esto ocurre cuando los órganos convierten la hipoxantina en IMP a través de la hipoxantina-guanina fosfo-ribo-sil-transferasa o HGPRT, que luego se convierte en AMP para fabricar nuevas purinas; a la inversa, podemos tomar la guanina y convertirla en GMP mediante la HGPRT para fabricar nuevas purinas; la gota es una enfermedad inflamatoria monoarticular en la que los cristales de urato monosódico causan daños en las articulaciones .

Cuando el plasma se satura de moléculas de ácido úrico, estas se unen al sodio para formar cristales de urato monosódico, especialmente en zonas con un flujo sanguíneo lento, como las articulaciones y los túbulos renales.

Bien, el principal factor de riesgo de la gota es el exceso de ácido úrico, o hiperuricemia, y puede estar causado por muchas cosas La primera es la excreción insuficiente de ácido úrico por el riñón, que puede ser idiopática, cuando se desconoce la causa, debida a la insuficiencia renal o exacerbada por la medicación, como los diuréticos tiazídicos y el ácido acetilsalicíli La segunda es la sobreproducción de purinas.

Esto ocurre con el aumento del consumo de alimentos ricos en purina, como el marisco, las anchoas y la carne roj Las bebidas que contienen jarabe de maíz con alto contenido de fructosa también pueden contribuir a la hiperuricemia, generalmente por el aumento de la síntesis de purinas.

Además, este tipo de alimentos y bebidas provocan obesidad y diabetes, ambos factores de riesgo para la gota, junto con el sexo masculino, la hipertensión, la dislipidemia y el consumo de alcohol.

Otros pueden tener una predisposición genética a la sobreproducción de ácido úrico, o puede desarrollarse como resultado de un tratamiento de quimioterapia o radioterapia, en el que mueren muchas células tumorales, causando lo que se conoce como síndrome de lisis tumoral.

El síndrome se produce porque las células muertas liberan su contenido en el torrente sanguíneo, lo que provoca un aumento de los niveles de potasio, causando hipercalemia, de fosfato, causando hiperfosfatemia, y de ácido úrico, provocando hiperuricemia.

Por último, hay algunas causas raras de sobreproducción de ácido úrico que son muy importantes. Por ejemplo, el síndrome de Lesch-Nyhan es un trastorno genético ligado al cromosoma X que provoca una deficiencia de HGPRT, lo que da lugar a una acumulación de ácido úrico en todos los líquidos corporales, secundaria a una disminución del reciclaje de purinas.

Luego tenemos el exceso de fosforribosil pirofosfato sintetasa, causado por un defecto genético en la enzima ligado al cromosoma X.

Como participa en la producción de purinas y que actúa como sustrato utilizado por la HGPRT durante el rescate de purinas, el exceso de la enzima provoca un aumento de la síntesis de nueva aparición y una disminución del reciclaje de las purinas Una última es la enfermedad de von Gierke, una afección en la que el cuerpo no puede descomponer el glucógeno debido a la deficiencia de glucosa-6-fosfatasa Como resultado, la glucosa-6-fosfato no puede convertirse en glucosa, lo que perjudica la gluconeogénesis, que es el proceso por el que el cuerpo produce glucosa a partir de precursores no carbohidratos.

Esto hace que se acumule piruvato, un precursor no carbohidrato, impidiendo la conversión de lactato en piruvato. Y el lactato se acumula causando acidosis láctica.

Dado que el ácido láctico compite con el ácido úrico por el transporte en los túbulos renales, la excreción de ácido úrico disminuye, por lo que también se acumula en el organismo.

Ahora bien, el problema de que estos cristales se acumulen en los tejidos blandos y las articulaciones es que provocan daños en los tejidos y un episodio inflamatorio agudo autolimitado llamado ataque de gota.

Aunque el mecanismo no se conoce del todo, se cree que los cristales interactúan y activan a los monocitos y macrófagos, que intentan eliminarlos mediante la fagocitosi Esto provoca la liberación de citocinas proinflamatorias como el TNF-alfa, la interleucina-8 y otras quimiocinas en la zona circundante, lo que desencadena la reacción inflamatoria y la afluencia de neutrófilos a las articulaciones, causando daños articulares y síntomas de gota agu Estos episodios se resuelven espontáneamente en unos diez días, posiblemente mediados por citocinas antii nflamatoria Con el tiempo, los repetidos episodios de gota aguda pueden convertirse en gota crónica, que es un tipo de artritis con destrucción del tejido articular y deformidad permanente de la articulación La gota crónica puede acabar provocando depósitos permanentes de cristales de urato, llamados tofos, que se forman a lo largo de los huesos justo debajo de la pie Los tofos microscópicos pueden estar encapsulados por un anillo de proteínas, que bloquea su interacción con las células inmunitarias y, por tanto, no desencadenan una respuesta inflamatori Sin embargo, algunos de estos cristales pueden traspasar la pared y desencadenar nuevos ataques de gota, lo que supone una mayor destrucción de la articulación.

Las personas con gota crónica también tienen un mayor riesgo de desarrollar cálculos renales de ácido úrico, así como nefropatía por urato, que es cuando los cristales de urato se depositan en el intersticio del riñón Los síntomas de la gota son muy importantes y se pregunta sobre ellos con frecuencia; dependen de la articulación afectada y de si la presentación es aguda o crónica.

La enfermedad suele ser simétrica y afecta a la articulación del primer metatarsiano del pie, o a la base del dedo gordo, pero también pueden verse afectadas las articulaciones de los tobillos, las rodillas, las muñecas y los co Cuando afecta al dedo gordo del pie, esta afección se denomina podagra.

Clásicamente, en un ataque agudo de gota, las personas sienten un dolor repentino sobre la articulación afectada que es tan intenso que incluso les despierta del sueño sintiendo que su dedo gordo está en llamas.

Las personas describen este dolor como el peor que han tenido pero, afortunadamente, suele disminuir con el tiempo. Y como se trata de un proceso inflamatorio, la articulación afectada también está hinchada, caliente y roja.

En ocasiones, un ataque de gota desencadena una respuesta inflamatoria sistémica que se manifiesta con febrícula, leucocitosis, velocidad de sedimentación elevada y elevación de la proteína C reactiva, o PCR.

Otra cosa que hay que saber es que los ataques agudos suelen producirse después de una comida copiosa (con alimentos ricos en purinas), un traumatismo, una intervención quirúrgica, una deshidratación o diuresis.

También pueden ser desencadenados por el consumo de alcohol, porque los metabolitos del alcohol compiten por los mismos sitios de excreción en el riñón que el ácido úrico, provocando una disminución de la excreción de ácido úrico La gota crónica, en cambio, puede ser asintomática entre los ataques de gota, lo que puede ocurrir con bastante frecuencia si no se trata la causa de la hiperuricemi El cuadro clínico está dominado por la presencia de tofos alrededor de las zonas afectadas.

A veces, estos tofos pueden desarrollarse incluso en lugares inesperados, como el oído externo, la bolsa del olécranon o el tendón de Aquile Si, con el tiempo, las personas desarrollan cálculos renales de ácido úrico, presentan síntomas como dolor lumbar que se irradia a la parte inferior del abdomen y la ingle, dolor al orinar y hematuria Si los síntomas clínicos sugieren gota, el diagnóstico se basa en los niveles elevados de urato en suero y en el análisis del líquido sinovial El análisis del líquido sinovial consiste en extraer con una jeringa el líquido sinovial de la articulación afectada y analizarlo al microscopio para detectar un aumento del recuento de glóbulos blancos con predominio de neutrófilos y la presencia de cristales de urato monosódico.

Un dato importante es que, en el microscopio con luz polarizada, los cristales de urato monosódico pueden estar tanto en el interior como en el exterior de las células, tienen una forma afilada, como de aguja, y son negativos a la birrefringencia.

La birrefringencia negativa significa que son amarillas bajo luz paralela y azules bajo luz perpendicular. Además, el líquido debe examinarse mediante tinción de Gram y cultivo, especialmente si no se encuentran cristales, para excluir la infección como posible causa de los síntomas.

La concentración de ácido úrico en suero puede ser normal durante un ataque de gota y los cristales de urato monosódico pueden estar ausentes en el análisis del líquido sinovial, por lo tanto, es necesario realizar una radiografía o una TC de la articulación afectada.

Las imágenes pueden detectar depósitos de cristales y erosiones bien definidas con márgenes escleróticos y bordes sobresalientes, que suelen aparecer en la gota crónica.

El tratamiento de la gota también es un tema muy importante. El tratamiento de primera línea en un ataque de gota son los antiinflamatorios no esteroideos, o AINE, como el ibuprofeno o el naproxeno sódico.

Los AINE actúan inhibiendo las enzimas ciclooxigenasas, con lo que disminuyen la producción de prostaglandinas y provocan la disminución de la inflamació Sin embargo, estos fármacos deben evitarse en aquellas personas con disfunción hepática y renal.

La medicación de segunda línea es la colchicina. La colchicina se une a la subunidad proteica de los microtúbulos de los neutrófilos, que forman parte del citoesqueleto celular, e impide su ensamblaje Esto, a su vez, interrumpe las funciones dependientes de la membrana, como la migración de los leucocitos y la fagocitosis.

Esto significa que los neutrófilos no podrán acudir al lugar de la lesión y procesar el cristal de urato monosódico y, posteriormente, provocar los síntomas del ataque de gota La colchicina no es un tratamiento preferible a los AINE debido a sus efectos secundarios, que incluyen náuseas, dolor abdominal y diarrea.

También debe evitarse en los ancianos o en aquellos con disfunción renal. Ocasionalmente, pueden utilizarse corticoides como alternativa a los AINE y a la colchicina.

También es importante tratar la causa subyacente del aumento del ácido úrico, aunque las personas deben modificar su dieta eliminando los refrescos, el alcohol, la carne roja y el marisco También ayuda mantenerse hidratado y activo para evitar la obesidad.

Hay medicamentos que ayudan a disminuir los niveles de ácido úrico, que están indicados en la gota crónica o como método preventivo, pero no son útiles durante un ataque.

Deben iniciarse si hay tofos macroscópicos, más de 3 ataques de gota al año, cálculos renales de ácido úrico e hiperuricemia importante Los medicamentos más importantes son los inhibidores de la xantina oxidasa, como el alopurinol y el febuxostat, que disminuyen la producción de ácido úrico al inhibir la xantina oxidasa El alopurinol también puede utilizarse en la prevención del síndrome de lisis tumoral, pero puede aumentar la toxicidad de la aza-tio-prina si se utiliza conjuntamente.

Esto se debe a que la xantina oxidasa cataliza una de las dos principales vías de inactivación de la azatioprina. El alopurinol inhibe de forma competitiva la xantina oxidasa, lo que provoca un aumento de la conversión de la azatioprina en su metabolito activo.

La segunda opción más utilizada son los medicamentos uricosúricos, como el probenecid, que aumenta la excreción de ácido úrico por los riñones.

También pueden utilizarse dosis bajas de colchicina para prevenir un ataque de gota. Otra enfermedad es la causada por el depósito de pirofosfato cálcico o EPFC, antes conocida como pseudogota.

Se trata de una artropatía cristalina asociada a los mayores de 50 años. Aunque la patogenia de la enfermedad por EPFC no se conoce con tanto detalle, es probable que, al igual que en la gota, haya una producción excesiva de pirofosfato, lo que da lugar a una sobresaturación de pirofosfato cálcico y a la formación de cristales de EPFC.

Estos se acumulan en las articulaciones y en los tejidos blandos, donde causan inflamación y daños en los tejidos. La afección suele ser idiopática, lo que significa que se desconoce su causa, y puede estar asociada a ciertas enfermedades subyacentes como un traumatismo en la articulación, hiperparatiroidismo, hipotiroidismo, hipofosfatasia y hemocromatosis, que es una acumulación anómala de hierro en órganos parenquimato Los síntomas clínicos causados por la EPFC durante un ataque agudo pueden ser indistinguibles de los de la gota aguda, en la que la articulación afectada está dolorida, hinchada, caliente y roj Aunque la EPFC y la gota pueden afectar a las mismas articulaciones, la EPFC tiende a afectar a más de una articulación, normalmente a las más grandes, como la rodilla.

Otras articulaciones que pueden verse afectadas son las del codo, el hombro y la muñeca. Y al igual que la gota, también puede provocar una degeneración crónica con destrucción articular y limitación de la movilidad de las articulaciones.

Dado que los síntomas son similares a los de la gota, el diagnóstico definitivo requiere un análisis del líquido sinovial.

Los cristales de EPFC pueden no ser tan evidentes como los de urato monosódico, ya que son débilmente birrefringentes positivos bajo luz polarizada, lo que significa que tienen el patrón opuesto que se observa en la gota; son azules bajo luz paralela y amarillos bajo luz perpendicular.

También tienen un aspecto romboidal o en forma de varilla y pueden verse dentro o fuera de la célula. Además, dado que la EPFC y la gota pueden coexistir, también pueden observarse cristales monosódicos.

Las imágenes ayudan a confirmar el diagnóstico si el análisis de líquidos no es concluyente, y suelen mostrar condrocalcinosis en la articulación afectada, que es la calcificación del cartílago La condrocalcinosis puede producirse incluso si la enfermedad no está clínicamente activa en el momento de la presentación.

Y dado que la EPFC está asociada a una variedad de afecciones subyacentes, también es necesario descartar el hiperparatiroidismo, el hipotiroidismo, la hipomagnesemia, la hipofosfatasia y la hemocro matosis.

En cuanto al tratamiento, los ataques agudos pueden manejarse con AINE, colchicina y glucocorticoides. La profilaxis se realiza con colchicina.

Sin embargo, a diferencia de la gota, no existen equivalentes hipouricemiantes para mejorar el control a largo plazo de los ataques agudos o para prevenir o revertir la enfermedad de la EPFC.

##Resumen Como breve resumen... La gota es un tipo de enfermedad inflamatoria que suele afectar a la articulación del primer metatarsiano, es decir, la base del dedo gordo del pie, donde el ácido úrico se precipita formando cristales de urato monosódico, que se depositan en la articulación y provocan inflamación y dolor, enrojecimiento, calor y edema Con el tiempo, la gota crónica provoca erosión ósea.

El diagnóstico se basa en el análisis del líquido sinovial, donde los cristales de urato monosódico tienen una forma puntiaguda, como de aguja, y con birrefringencia negativa.

La EPFC está causada por la acumulación de cristales de pirofosfato de calcio en la articulación, lo que da lugar a un cuadro clínico similar al de la gota Este trastorno es más probable que afecte a varias articulaciones y es más frecuente en articulaciones grandes como las rodillas El diagnóstico se basa también en el análisis del líquido sinovial, donde los cristales de EPFC son débilmente birrefringentes y tienen un aspecto romboide o en forma de varilla.

Volvamos a nuestros casos. Ashvir llega con la presentación clásica de un ataque de gota: un dedo gordo del pie derecho muy doloroso con signos de inflamación como enrojecimiento, hinchazón y calor.

También es obeso, lo cual es un factor de riesgo para la gota. Nuestra sospecha fue confirmada por el análisis del líquido sinovial, que detectó cristales de urato monosódic Los síntomas de Bianca pintaban un cuadro similar, sin embargo, su historial de hemocromatosis nos hace pensar en una EPFC y no en gota.

Esta sospecha fue confirmada por los cristales birrefringentes débilmente positivos encontrados en el análisis del líquido sinovial, que son característicos de esta enfermedad.