Abordaje del diagnóstico diferencial de lesiones (médula espinal): ciencias clínicas

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Introduction0:00–0:51

Las lesiones medulares se producen como resultado de un daño o lesión en la médula espinal, que a la larga puede dar lugar a diversas manifestaciones clínicas por debajo de la lesión, incluida la pérdida de función y sensibilidad.
La médula espinal anterior, que contiene los tractos corticoespinal y espinotalámico, está irrigada por una arteria espinal anterior singular; mientras que la médula espinal posterior, que contiene las columnas dorsales, está irrigada por un par de arterias espinales posteriores.
Ahora bien, existen varios síndromes de la médula espinal diferentes, incluidos los síndromes del cono medular y de la cola de caballo, así como el síndrome de la médula central, de la médula anterior, de la médula posterior, del hemisección medular y de la médula completa.

Unstable Patient0:51–1:53

Si su paciente se presenta con un motivo de consulta sugestivo de una lesión de la médula espinal, en primer lugar, realice una evaluación ABCDE para determinar si está inestable o estable.
Si está inestable, estabilice la vía respiratoria, la respiración y la circulación. En este punto, puede que incluso tenga que intubar al paciente y comenzar la ventilación mecánica.
A continuación, obtenga un acceso i.v., considere iniciar líquidos i.v. y no se olvide de iniciar la monitorización continua de las constantes vitales, con frecuencia cardíaca, presión arterial y pulsioximetría, así como telemetría cardíaca.
Información clínica para recordar: Una lesión aguda de la médula espinal por encima del nivel T6 puede interrumpir la inervación simpática del corazón y la vasculatura periférica y provocar una actividad parasimpática sin oposición a través del nervio vago.
Con el tiempo, esto puede provocar hipotensión, bradicardia y el consiguiente shock neurogénico. Además, las lesiones cervicales altas pueden causar insuficiencia respiratoria porque las raíces nerviosas C3 a C5 inervan el diafragma.

Stable Patient1:53–3:13

Volvamos a la evaluación ABCDE y echemos un vistazo a los pacientes estables. En este caso, primero debe obtener un historial y un examen físico dirigidos.
El paciente describirá entumecimiento con o sin debilidad de las extremidades y el tronco, dependiendo del tipo de lesión y de los tractos espinales afectados.
Además, el paciente puede referir disfunción intestinal o vesical, debido a una disfunción de las vías autónomas y somáticas.
En la exploración, observará que la función de los nervios craneales y el habla son normales. Hay pérdida sensorial con o sin debilidad motora en las extremidades y el tronco.
Además, puede identificar un nivel sensorial en el tronco, es decir, un nivel por debajo del cual hay pérdida sensorial.
Recuerde que el tórax está a nivel del dermatoma sensorial T4, y el ombligo está en T10. A continuación, habrá un tono o reflejos anormales; habrá una prueba de Romberg positiva si las columnas dorsales están afectadas, esto indica una propiocepción alterada.
Por último, pueden tener una marcha anormal debido a una pérdida motora o sensorial. Estos hallazgos son altamente sugestivos de una lesión de la médula espinal.
Una vez determinado esto, el siguiente paso es evaluar si hay debilidad o pérdida sensorial en las regiones cervical o torácica.

Conus medullaris syndrome3:13–3:57

Si estos déficits están ausentes, hay que pensar en un síndrome del cono medular o de la cola de caballo. En primer lugar, centrémonos en el síndrome del cono medular, que se asocia con debilidad simétrica en las extremidades inferiores y pérdida de sensibilidad en la región perianal, las nalgas y la cara interna de los muslos.
Esta pérdida específica de sensibilidad también se conoce como anestesia en silla de montar. Además, notará una disminución o ausencia de reflejos en el tobillo y reflejos de Babinski positivos.
Estos hallazgos son altamente sugestivos del síndrome del cono medular. El cono medular es la parte más distal de la médula espinal.

Cauda equina syndrome3:57–4:43

Ahora volvamos a nuestra evaluación y veamos el síndrome de cola de caballo. Esta afección se asocia a la debilidad asimétrica en las extremidades inferiores, anestesia en silla de montar y disminución o ausencia de reflejos en rodillas y tobillos.
Además, tenga en cuenta que estas personas suelen presentar ausencia de reflejos de Babinski y dolor de espalda. En este punto, debería pensar en el síndrome de cola de caballo.
La cola de caballo es un haz de raíces nerviosas situado al final de la médula espinal y está formado por los nervios lumbares, sacros y coccígeos.
Información clínica para recordar: Tanto en el síndrome del cono medular como en el de la cola de caballo, suele haber disfunción intestinal y vesical.
Ambos síndromes deben evaluarse con urgencia, ya que podría ser necesaria una intervención quirúrgica para evitar déficits neurológicos permanentes.

Syringomyelia4:43–5:52

Volvamos atrás y echemos un vistazo a los pacientes con déficits en la región cervical o torácica. En este caso, el primer paso es evaluar el patrón de pérdida sensorial.
Si hay una pérdida bilateral de la sensación de dolor y temperatura, lo que indica una lesión de los tractos espinotalámicos, evalúe la distribución de la debilidad.
Si la debilidad afecta sólo a las extremidades superiores, diagnostique un síndrome del cordón central cervical. Dato de alto rendimiento: Estos pacientes presentarán una distribución de la pérdida sensorial en forma de capa sobre los hombros, el tórax y los brazos.
A menos que la lesión sea grande, no suele haber debilidad en las piernas porque las fibras de las piernas discurren por la cara lateral de los tractos corticoespinales laterales.
A continuación, obtenga una resonancia magnética de la columna vertebral. Si identifica una cavidad llena de líquido en la médula espinal cervical central, diagnostique siringomielia, que suele estar asociada a una malformación de Chiari tipo I, a un traumatismo o hiperextensión del cuello y a un tumor de la columna cervical.

Anterior spinal cord infarction5:52–7:00

En cambio, si la debilidad afecta tanto a las extremidades superiores como a las inferiores, hay que diagnosticar un síndrome medular anterior y obtener una resonancia magnética de la columna vertebral.
Si la RM muestra una difusión restringida en la médula anterior, entonces se puede diagnosticar un infarto anterior de la médula espinal.
Otra causa frecuente del síndrome de la médula anterior es la hernia discal cervical, que se asocia a la compresión de la médula espinal.
Recuerde que sólo hay una arteria espinal anterior, que proporciona suministro vascular a los dos tercios anteriores de la médula espinal.
En cambio, hay dos arterias espinales posteriores, una a la izquierda y otra a la derecha, que irrigan el tercio posterior de la médula espinal.
Información clínica: El infarto de la médula espinal se produce con mayor frecuencia en la columna toracolumbar por oclusión de la arteria de Adamkiewicz, una arteria que sale de la aorta e irriga los dos tercios inferiores de la médula espinal.

Subacute combined degeneration7:00–8:21

Debido a esta anatomía, los brazos no suelen sufrir daños. Pasemos a los pacientes con pérdida unilateral o bilateral de la vibración y la propiocepción.
Estos hallazgos sugieren lesión de las columnas posteriores, por lo que puede diagnosticar el síndrome del cordón posterior.
El síndrome del cordón posterior se asocia a una marcha pisada, caracterizada por pasos enérgicos, que permiten al paciente saber cuándo el pie toca el suelo.
La marcha también es ancha e inestable, y el equilibrio empeorará si los pacientes tienen los ojos cerrados y si se les quitan las señales visuales.
Una vez identificado el síndrome de la médula posterior, el siguiente paso es evaluar la debilidad muscular. Si está presente, el diagnóstico probable es degeneración combinada subaguda por deficiencia de B12.
Esta afección afecta a las columnas posteriores y a los tractos corticoespinales laterales. Recuerde que, en caso de carencia precoz o leve de vitamina B12, el nivel de la vitamina puede ser normal, por lo que debe comprobar los niveles de ácido metilmalónico y homocisteína, que estarán elevados.
Entre las causas más frecuentes de la carencia de B12 figuran las dietas vegetarianas estrictas y la malabsorción, que puede observarse en afecciones como la enfermedad inflamatoria intestinal y el bypass gástrico.

Tabes dorsalis8:21–9:19

Además, puede producirse deficiencia de B12 debido a su inactivación, como ocurre con el uso recreativo inhalado de óxido nitroso, también conocido como "whippets".
Ahora, hablemos de los pacientes con disfunción aislada de la columna dorsal con debilidad motora ausente. En estos pacientes, el primer paso consiste en evaluar la causa subyacente con la historia clínica y los hallazgos de la exploración física adicionales para determinar si la causa es la tabes dorsal o un infarto posterior de la médula espinal.
En la tabes dorsal, la historia revelará dolor punzante en las piernas y sífilis remota no tratada. En el examen, identificará pupilas de Argyll Robertson, lo que significa que las pupilas se contraen con la acomodación, pero no con la luz.
Los reflejos estarán disminuidos o ausentes, sobre todo en las piernas, la prueba de Romberg será positiva y se observará una marcha atáxica con pisotones.

Posterior spinal cord infarction9:19–9:58

Con estos hallazgos, el diagnóstico probable es la tabes dorsal, pero para confirmar el diagnóstico, asegúrese de obtener pruebas adicionales para identificar la infección por sífilis.
Por otro lado, en el infarto medular posterior, la anamnesis revelará una aparición súbita de pérdida de sensibilidad y dolor de espalda.
Además, el paciente puede tener antecedentes médicos de enfermedad o cirugía aórtica significativa. Además de la pérdida sensorial vibratoria y propioceptiva, también identificará una disminución o ausencia de reflejos en la misma distribución que la pérdida sensorial.

Hemicord syndrome9:58–11:06

A continuación, si los síntomas son bilaterales, puede haber un test de Romberg positivo o una marcha atáxica con pisotones.
Estos hallazgos son sugestivos de infarto posterior de la médula espinal, pero debe confirmar el diagnóstico mediante la obtención de una resonancia magnética de la columna vertebral.
Ahora pasemos al síndrome de hemisección medular. Estos pacientes presentan pérdida unilateral de la vibración y la propiocepción y pérdida contralateral del dolor y la sensación térmica.
Cabe destacar que también habrá debilidad en el mismo lado de la lesión medular. Con estos hallazgos, hay que pensar en el síndrome de hemisección medular, también conocido como síndrome de Brown-Séquard.
Este fenómeno se produce porque las fibras del tracto espinotalámico se cruzan poco después de entrar en la médula espinal, mientras que las fibras de la columna dorsal ascienden ipsilateralmente en la médula espinal y se decusan en la médula.
A continuación, evalúe la causa subyacente obteniendo más antecedentes. Si el paciente refiere un traumatismo, como una puñalada o un disparo en la espalda, la causa probable es un traumatismo penetrante.

Complete cord transection11:06–12:05

Por otro lado, si el paciente refiere un empeoramiento progresivo de la debilidad y la pérdida sensorial, dolor de cuello o espalda y, posiblemente, antecedentes conocidos de enfermedad discal degenerativa o neoplasia maligna, piense en una compresión de la médula espinal.
Por último, hablemos de los pacientes que presentan una pérdida bilateral de todas las modalidades sensoriales. En este caso, están afectadas las columnas dorsales y los tractos espinotalámicos, lo que significa que están lesionadas las partes anterior y posterior de la médula espinal, por lo que también cabe esperar debilidad bilateral por debajo del nivel de la lesión.
En estos pacientes, diagnostique el síndrome de sección medular completa. A continuación, evalúe la causa subyacente.
Si el paciente refiere una aparición repentina de los síntomas y acaba de sufrir un traumatismo grave, como un accidente de tráfico de gran impacto, una agresión o una caída de gran altura, la causa probable es la sección medular.

Review12:05–12:54

Por otro lado, si el paciente refiere síntomas progresivos, típicamente a lo largo de unas horas o días, que podrían estar asociados a fiebre reciente y síntomas infecciosos, o a afecciones autoinmunes como la esclerosis múltiple o el lupus eritematoso sistémico, el diagnóstico probablemente sea mielitis transversa.
Como breve resumen: Las lesiones medulares pueden causar disfunciones motoras, sensoriales y autónomas, dependiendo de la parte de la médula espinal afectada.
Si su paciente se presenta con una preocupación principal que sugiere una lesión de la médula espinal, su primer paso es evaluar los déficits en las regiones cervical y torácica.
Si no los hay, hay que pensar en lesiones relacionadas con la parte distal de la médula espinal. Esto incluye el síndrome del cono medular y el síndrome de la cola de caballo.
Por otro lado, si identifica déficits en las regiones cervical o torácica, su siguiente paso será evaluar el patrón de pérdida sensorial.
Esto le ayudará a determinar el síndrome específico de la médula espinal, incluidos los síndromes de la médula central, anterior, posterior, hemisección o sección completa.