Abordaje del diagnóstico diferencial de lesiones (médula espinal): ciencias clínicas

Las lesiones medulares se producen como resultado de un daño o lesión en la médula espinal, que a la larga puede dar lugar a diversas manifestaciones clínicas por debajo de la lesión, incluida la pérdida de función y sensibilidad. La médula espinal anterior, que contiene los tractos corticoespinal y espinotalámico, está irrigada por una arteria espinal anterior singular; mientras que la médula espinal posterior, que contiene las columnas dorsales, está irrigada por un par de arterias espinales posteriores.

Ahora bien, existen varios síndromes de la médula espinal diferentes, incluidos los síndromes del cono medular y de la cola de caballo, así como el síndrome de la médula central, de la médula anterior, de la médula posterior, del hemisección medular y de la médula completa.

Si su paciente se presenta con un motivo de consulta sugestivo de una lesión de la médula espinal, en primer lugar, realice una evaluación ABCDE para determinar si está inestable o estable. Si está inestable, estabilice la vía respiratoria, la respiración y la circulación. En este punto, puede que incluso tenga que intubar al paciente y comenzar la ventilación mecánica. A continuación, obtenga un acceso i.v., considere iniciar líquidos i.v. y no se olvide de iniciar la monitorización continua de las constantes vitales, con frecuencia cardíaca, presión arterial y pulsioximetría, así como telemetría cardíaca.

Información clínica para recordar: Una lesión aguda de la médula espinal por encima del nivel T6 puede interrumpir la inervación simpática del corazón y la vasculatura periférica y provocar una actividad parasimpática sin oposición a través del nervio vago. Con el tiempo, esto puede provocar hipotensión, bradicardia y el consiguiente shock neurogénico. Además, las lesiones cervicales altas pueden causar insuficiencia respiratoria porque las raíces nerviosas C3 a C5 inervan el diafragma.

Volvamos a la evaluación ABCDE y echemos un vistazo a los pacientes estables. En este caso, primero debe obtener un historial y un examen físico dirigidos. El paciente describirá entumecimiento con o sin debilidad de las extremidades y el tronco, dependiendo del tipo de lesión y de los tractos espinales afectados. Además, el paciente puede referir disfunción intestinal o vesical, debido a una disfunción de las vías autónomas y somáticas.

En la exploración, observará que la función de los nervios craneales y el habla son normales. Hay pérdida sensorial con o sin debilidad motora en las extremidades y el tronco. Además, puede identificar un nivel sensorial en el tronco, es decir, un nivel por debajo del cual hay pérdida sensorial. Recuerde que el tórax está a nivel del dermatoma sensorial T4, y el ombligo está en T10.

A continuación, habrá un tono o reflejos anormales; habrá una prueba de Romberg positiva si las columnas dorsales están afectadas, esto indica una propiocepción alterada. Por último, pueden tener una marcha anormal debido a una pérdida motora o sensorial. Estos hallazgos son altamente sugestivos de una lesión de la médula espinal.

Una vez determinado esto, el siguiente paso es evaluar si hay debilidad o pérdida sensorial en las regiones cervical o torácica.

Si estos déficits están ausentes, hay que pensar en un síndrome del cono medular o de la cola de caballo. En primer lugar, centrémonos en el síndrome del cono medular, que se asocia con debilidad simétrica en las extremidades inferiores y pérdida de sensibilidad en la región perianal, las nalgas y la cara interna de los muslos. Esta pérdida específica de sensibilidad también se conoce como anestesia en silla de montar.

Además, notará una disminución o ausencia de reflejos en el tobillo y reflejos de Babinski positivos. Estos hallazgos son altamente sugestivos del síndrome del cono medular. El cono medular es la parte más distal de la médula espinal. Ahora volvamos a nuestra evaluación y veamos el síndrome de cola de caballo.

Esta afección se asocia a la debilidad asimétrica en las extremidades inferiores, anestesia en silla de montar y disminución o ausencia de reflejos en rodillas y tobillos. Además, tenga en cuenta que estas personas suelen presentar ausencia de reflejos de Babinski y dolor de espalda.

En este punto, debería pensar en el síndrome de cola de caballo. La cola de caballo es un haz de raíces nerviosas situado al final de la médula espinal y está formado por los nervios lumbares, sacros y coccígeos.

Información clínica para recordar: Tanto en el síndrome del cono medular como en el de la cola de caballo, suele haber disfunción intestinal y vesical. Ambos síndromes deben evaluarse con urgencia, ya que podría ser necesaria una intervención quirúrgica para evitar déficits neurológicos permanentes.

Volvamos atrás y echemos un vistazo a los pacientes con déficits en la región cervical o torácica. En este caso, el primer paso es evaluar el patrón de pérdida sensorial. Si hay una pérdida bilateral de la sensación de dolor y temperatura, lo que indica una lesión de los tractos espinotalámicos, evalúe la distribución de la debilidad. Si la debilidad afecta sólo a las extremidades superiores, diagnostique un síndrome del cordón central cervical.

Dato de alto rendimiento: Estos pacientes presentarán una distribución de la pérdida sensorial en forma de capa sobre los hombros, el tórax y los brazos. A menos que la lesión sea grande, no suele haber debilidad en las piernas porque las fibras de las piernas discurren por la cara lateral de los tractos corticoespinales laterales.

A continuación, obtenga una resonancia magnética de la columna vertebral. Si identifica una cavidad llena de líquido en la médula espinal cervical central, diagnostique siringomielia, que suele estar asociada a una malformación de Chiari tipo I, a un traumatismo o hiperextensión del cuello y a un tumor de la columna cervical. En cambio, si la debilidad afecta tanto a las extremidades superiores como a las inferiores, hay que diagnosticar un síndrome medular anterior y obtener una resonancia magnética de la columna vertebral.

Si la RM muestra una difusión restringida en la médula anterior, entonces se puede diagnosticar un infarto anterior de la médula espinal. Otra causa frecuente del síndrome de la médula anterior es la hernia discal cervical, que se asocia a la compresión de la médula espinal.

Recuerde que sólo hay una arteria espinal anterior, que proporciona suministro vascular a los dos tercios anteriores de la médula espinal. En cambio, hay dos arterias espinales posteriores, una a la izquierda y otra a la derecha, que irrigan el tercio posterior de la médula espinal.