Abordaje del diagnóstico diferencial de lesiones (cerebelo): ciencias clínicas

El cerebelo, que es el principal centro de control de la coordinación de los movimientos voluntarios y el equilibrio, está conectado a través de múltiples vías con el cerebro, el tronco encefálico y la médula espinal. Las afecciones que pueden afectar al cerebelo y a estas vías de conexión pueden subdividirse en lesiones cerebelosas agudas, subagudas y crónicas.

Si su paciente se presenta con un motivo de consulta sugestivo de una lesión cerebelosa, primero realice una evaluación ABCDE para determinar si está estable o inestable. Si está inestable, estabilice la vía respiratoria, la respiración y la circulación. En algunos casos, puede que incluso tenga que intubar al paciente y comenzar la ventilación mecánica. A continuación, obtenga un acceso intravenoso y considere la posibilidad de iniciar líquidos intravenosos. Por último, someta al paciente a una monitorización continua de las constantes vitales que incluya frecuencia cardiaca, tensión arterial y pulsioximetría, así como telemetría cardiaca.

Volvamos a la evaluación ABCDE y centrémonos en los pacientes estables. En este caso, obtenga un historial y un examen físico dirigidos. Estos pacientes refieren una pérdida de coordinación, como dificultad para caminar, mantener el equilibrio, sentarse erguidos o utilizar los brazos para coger objetos. También pueden sufrir mareos con náuseas y vómitos, dificultad para enfocar la vista, habla arrastrada o dificultades para tragar.

En el examen, encontrará ataxia de las extremidades, troncal o de la marcha, que se refiere a la pérdida de coordinación del movimiento voluntario. La ataxia de las extremidades, que se observa predominantemente en las lesiones del hemisferio cerebeloso, se asocia a dismetría en las pruebas dedo-nariz o talón-espinilla. Por ejemplo, en la prueba dedo-nariz, es posible que el paciente señale más allá del objetivo porque es incapaz de calcular correctamente la distancia, lo que se conoce como señalización pasada. Otro ejemplo de ataxia de las extremidades es la disdiadococinesia en movimientos alternantes rápidos, que puede comprobarse pidiendo al paciente que alterne la supinación y pronación de los brazos.

Por otro lado, la ataxia troncal, que es más prominente con las lesiones del vermis cerebeloso, se asocia a un balanceo troncal grave cuando el paciente intenta sentarse o ponerse de pie con la espalda recta; o el titubeo, que es un temblor rítmico anteroposterior de la cabeza o la parte superior del tronco.

Por último, la ataxia de la marcha se caracteriza por una marcha ancha e inestable con un ritmo irregular y una longitud de zancada inconsistente. La ataxia de la marcha es especialmente evidente durante las pruebas en tándem. Realice esta prueba pidiendo al paciente que camine con el talón de un pie tocando los dedos del otro pie a cada paso, como si caminara sobre una cuerda floja.

Además de la ataxia, puede encontrar movimientos oculares anormales debidos a lesiones del lóbulo floculonodular del cerebelo. Algunos hallazgos importantes son el nistagmo y la alteración de la persecución suave y los movimientos sacádicos.

El nistagmo consiste en movimientos oculares rápidos y rítmicos con una fase rápida en una dirección y una fase lenta en la dirección opuesta. Entre los ejemplos de nistagmo patológico compatibles con una lesión del sistema nervioso central se incluyen el nistagmo vertical y el nistagmo de cambio de dirección.

La persecución suave alterada es la incapacidad de seguir suavemente un objeto en movimiento, mientras que los movimientos sacádicos alterados se refieren a la incapacidad de cambiar rápidamente la fijación de la visión de un objeto inmóvil a otro.

Puede haber un habla anormal, como la disartria, o bradilalia, que es un patrón de habla anormal que es lento, con palabras divididas en sílabas en diferentes entonaciones. Por último, se puede encontrar un temblor intencional, un temblor lateral del brazo que empeora al alcanzar el objetivo previsto; o un temblor postural mientras se mantienen los brazos en posición. Con estos hallazgos, considere una lesión cerebelosa, por lo que su siguiente paso es evaluar el curso temporal de los síntomas.

Si el inicio de los síntomas es agudo, evalúe si los síntomas son unilaterales o bilaterales. Con síntomas unilaterales, considere el ictus cerebeloso como la causa subyacente y obtenga imágenes del cerebro con TC o RM.

Si hay un ictus que afecta a la cara superior del cerebelo y al pedúnculo cerebeloso superior, diagnostique un ictus de la arteria cerebelosa superior. Si identifica un ictus en el cerebelo inferior anterior y el pedúnculo cerebeloso medio, diagnostique un ictus de la arteria cerebelosa inferior anterior. Por último, si el ictus se produce en el cerebelo inferior posterior y el pedúnculo cerebeloso inferior, diagnostique un ictus de la arteria cerebelosa inferior posterior.

Información clínica: La arteria cerebelosa inferior posterior también irriga el bulbo raquídeo lateral, por lo que el paciente podría presentar un síndrome medular lateral, también conocido como síndrome de Wallenberg. Además de ataxia, estos pacientes presentarán disfagia, ronquera, disminución del dolor y de la sensación térmica en la cara ipsilateral y en el cuerpo contralateral, y síndrome de Horner ipsilateral.

A continuación, hablaremos de un paciente con síntomas bilaterales de inicio agudo. En este caso, considere la cerebelitis aguda, que es más frecuente en niños. Varios agentes infecciosos están asociados a esta enfermedad, en particular el virus varicela-zóster, el virus de Epstein-Barr, el virus Coxsackie, el virus herpes simple y el Mycoplasma pneumoniae.

Para confirmar su diagnóstico, obtenga una resonancia magnética cerebral. El paciente referirá náuseas y vómitos, dolor de cabeza, confusión, enfermedad reciente y, posiblemente, fiebre persistente. En el examen, encontrará alteración del estado mental y ataxia de las extremidades, el tronco y la marcha, mientras que la RM mostrará un aumento anormal de la señal y edema del cerebelo. Con estos hallazgos, diagnostique cerebelitis aguda,