Tumores óseos: revisión patológica

Definitions & Key takeaways

Bone tumors can be either benign (non-cancerous) or malignant (cancerous), and can occur in any bone in the body. Bone tumors may be caused by several different factors, including genetics, infection, trauma, and exposure to radiation or certain chemicals.

Benign bone tumors include osteochondroma, giant-cell tumor, osteoid osteoma, and osteoblastoma. Malignant bone tumors include osteosarcoma, Ewing sarcoma, and chondrosarcoma

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Case Study0:00–1:12

Suponga que, en los turnos de su trabajo, debe ver a dos personas. La primera es James, un chico de 14 años que acudió por un dolor crónico en la rodilla derecha, sudores nocturnos y pérdida de peso.
No informó de ninguna caída ni de traumatismos en la región, ni de ningún otro síntoma En la exploración, la rodilla derecha es ligeramente más grande que la izquierda y, a la palpación, se percibe una masa dura en la metáfisis del fémur derecho, cerca de la región de la rodilla.
Después realiza consulta con William, que tiene 22 años y se queja de un dolor óseo desde hace un mes a lo largo de la tibia izquierda, un problema que empeora por la no Una observación interesante de William es que el dolor responde bien al ibuprofeno, un antiinflamatorio no esteroideo.
En la exploración, la palpación revela una masa ósea en la superficie anterior de la diáfisis tibial izquierda. Como era de esperar, se solicitaron exploraciones radiológicas.
Los resultados mostraron un aspecto de rayos de sol distales y un triángulo de Codman en el fémur derecho de James, mientras que en las radiografías de William se detectó una pequeña lesión de menos de 2 centímetros con un núcleo radiotransparente en la superficie anterior de la tibia izquierda.
En los dos pacientes parece existir algún tipo de tumor óseo. Procedamos ahora a una pequeña revisión sobre la fisiología.

Physiology1:12–2:19

Aunque los huesos varían en tamaño y forma, todos están formados por los mismos tipos de células, entre las cuales destacan los osteoblastos, que construyen hueso nuevo, y los osteoclastos, que ayudan a la descomposición o resorción del hueso.
Además de estas, existen unas células más primitivas en la médula ósea denominadas células madre mesenquimales humanas y células neuroectodérmicas, que pueden diferenciarse en muchos tipos celulares, como células nerviosas, adiposas, óseas y cartilaginosas.
Desde el punto de vista anatómico, al observar un hueso largo como el fémur, se aprecian dos epífisis, o extremos que contribuyen a las articulaciones con otros huesos.
Entre las dos epífisis se encuentra la diáfisis, también llamada eje óseo. En niños y adolescentes existe una porción estrecha adicional entre la epífisis y la diáfisis llamada metáfisis.
La metáfisis contiene la placa de crecimiento, la parte del hueso que crece durante la infancia. En los adultos, el cartílago de crecimiento se ha osificado y fusionado con la diáfisis y la epífisis.
Los tumores óseos se forman cuando las células óseas se dividen sin control y constituyen una masa o tumor. Si el tumor permanece confinado y no se extiende a los tejidos circundantes, se considera benigno Ahora bien, si el tumor invade los tejidos circundantes y hace metástasis o se extiende por la sangre o la linfa, entonces se valora como maligno.

Pathology2:19–2:54

Los tumores malignos pueden ser primarios, cuando surgen de las células óseas, o secundarios, si un tumor desarrollado en otra parte del organismo, como la mama, la próstata, los pulmones, la tiroides y los riñones, hace metástasis y se extiende a los huesos.

Osteochondroma2:54–3:57

Empecemos por los tumores óseos benignos. El más común es el osteocondroma, y suele afectar a hombres menores de 25 años.
Se cree que el osteocondroma surge del tejido del cartílago de crecimiento, y está causado por mutaciones en los genes exostosina 1, o EXT1 y exostosina 2 o EXT2.
Estos genes codifican proteínas con esos mismos nombres que ayudan a sintetizar el sulfato de heparina, una sustancia reguladora de la placa de crecimiento.
Así pues, el osteocondroma se desarrolla típicamente como una proyección ósea lateral, que contiene una cavidad de médula continua con la del hueso subyacente.
Este tallo óseo se denomina exostosis, y presenta una cubierta, formada principalmente por cartílago hialino. Dado su origen en el cartílago de crecimiento, un hecho muy interesante es que los osteocondromas se desarrollan normalmente en la metáfisis de los huesos largos, generalmente el fémur distal y la tibia proximal.

Giant Cell Tumor3:57–4:43

Este tipo de tumor puede sufrir a veces una transformación maligna en condrosarcoma, aunque es poco frecuente. Otro tumor óseo benigno es el de células gigantes, más frecuente en las personas de 20 a 40 años.
El tumor está formado por células reactivas similares a los osteoclastos, que tienen numerosos núcleos, normalmente más de 50, y por células mononucleares neoplásicas que expresan RANKL, un receptor que media en la formación, diferenciación y supervivencia de los osteoclastos Un factor de riesgo bien conocido es tener un traumatismo en el hueso, como una fractura o una exposición a la radiación.
Este tumor surge típicamente en la región de la rodilla, en la epífisis de los huesos largos, como el fémur distal y la tibia proximal.
Aunque rara vez se maligniza, sigue considerándose un tumor benigno localmente agresivo. A continuación cabe hablar del osteoblastoma, más común en los hombres, y de los osteomas osteoides, también más habituales en los hombres, pero más frecuentes en los menores de 25 añ Un concepto muy interesante es que ambos tumores surgen de los osteoblastos y forman un nidus o foco, que es una mezcla desorganizada de pequeños vasos sanguíneos, diminutas varillas de hueso llamadas trabéculas y tejido óseo no mineralizado conocido como osteoid En los osteoblastomas, los focos son más grandes, con un diámetro superior a 2 centímetros.

Osteoblastoma and Osteoi4:43–6:01

En los osteomas osteoides, los focos tienen un diámetro inferior a 2 centímetros y suelen estar rodeados por un anillo de tejido óseo esclerótico Ese anillo de tejido esclerótico suele producir prostaglandinas, unas pequeñas moléculas que activan la sensación de dolor.
Esto explica por qué los antiinflamatorios no esteroideos o AINE, que disminuyen la producción de prostaglandinas, funcionan tan bien para aliviar el dolor asociado a este tumor.
En cambio, en el osteoblastoma, el dolor no responde a los AINE. Los osteoblastomas también suelen afectar a las vértebras, donde causan erosión ósea, mientras que los osteomas osteoides afectan normalmente a la corteza de huesos largos como la tibia, y no suelen erosionar el hueso circundante.
Los osteomas son tumores benignos que suelen afectar a personas de mediana edad. Están formados principalmente por hueso maduro bien diferenciado, compacto o trabecular, y suelen encontrarse en la superficie de los huesos faciales.

Osteoma6:01–6:29

Otro dato interesante es que se asocian con el síndrome de Gardner, una forma de poliposis autosómica dominante caracterizada por formación de múltiples pólipos en el colon junto con tumores fuera del mismo.
No se ha notificado la transformación maligna en estos tumores. Por último, los condromas son tumores benignos de cartílago, con un patrón de crecimiento lobulillar.

Chondroma6:29–6:48

Surgen de unas células denominadas condrocitos, que producen y mantienen la matriz cartilaginosa, y normalmente se localizan en la cavidad medular de los huesos pequeños de las manos y los pie Pasemos ahora a los tumores malignos.

Osteosarcoma6:48–8:25

Cabe recordar que las metástasis malignas en los huesos son mucho más frecuentes que los tumores óseos primarios; tienen predilección por el esqueleto axial En el caso de los tumores óseos primarios malignos, el osteosarcoma es el más común, ya que representa alrededor del 20% de los casos de cáncer de hueso, especialmente en hombres menores de 20 años No es tan frecuente en las personas mayores, donde suele desarrollarse de forma secundaria a factores predisponentes, como la enfermedad ósea de Paget, una afección caracterizada por una remodelación ósea anómala; los infartos óseos; el retinoblastoma hereditario, que es un tumor maligno infantil del ojo, y el síndrome de Li-Fraumeni, una afección en la que se desarrollan diversos cánceres en todo el cuerpo.
Los osteosarcomas surgen de los osteoblastos, y las células neoplásicas suelen tener diferentes tamaños, denominados pleomórficos, y producen un exceso de tejido osteoide.
Algunas mutaciones de alto interés asociadas a estos osteoblastos pleomórficos incluyen mutaciones en la proteína pRB, que también se observan en el retinoblastoma hereditario, y en la proteína p53, caracteristico también del síndrome de Li-Fraumeni.
En cuanto a la localización, los tumores suelen formarse en la metáfisis de los huesos largos, especialmente en la región de la rodilla, porque las células se dividen constantemente.
El osteosarcoma es muy agresivo, y los tumores primarios tienen un mejor pronóstico porque suelen responder al tratamiento, mientras que los osteosarcomas secundarios presentan un pronóstico mucho más reservado ya que no suelen responder bien a la quimioterapia o a la cirugía.
Otro tipo de tumor óseo maligno es el sarcoma de Ewing, frecuente en adolescentes hombres caucásicos menores de 15 años.

Ewing Sarcoma8:25–9:53

En cuanto al origen, existe todavía cierto debate, pero la mayoría de los expertos se inclinan a pensar que el tumor parte de células de la cresta neural o de células mesenquimales.
Independientemente de su origen, estas células neoplásicas tienen un aspecto de células pequeñas, redondas y azules que se asemejan a los linfocitos en la microscopia, razón por la cual el sarcoma de Ewing debe diferenciarse de las afecciones con células similares, como el linfoma y la osteomielitis crónica El sarcoma de Ewing está asociado a mutaciones cromosómicas, concretamente a una translocación entre el gen EWSR1 del cromosoma 22 y el gen FLI1 del cromosoma 11.
La fusión EWSR1/FLI1 da lugar a la expresión de una proteína anómala denominada proteína de fusión ESWR1/FLI1 o simplemente proteína del sarcoma de Ewing.
Esta proteína provoca defectos en el proceso de diferenciación de las células madre mesenquimatosas y neuroectodérmicas humanas, lo que da lugar a células tumorales de sarcoma de Ewing.
La localización preferida de este tipo de tumor es la diáfisis de los huesos largos y los huesos planos de la pelvis, especialmente el fémur y el sacr Como la mayoría de los tumores malignos, el sarcoma de Ewing es agresivo y produce metástasis tempranas, con la buena noticia de que responde bien a la quimioterapia.

Chondrosarcoma9:53–10:10

El condrosarcoma surge de condrocitos mutados y afecta principalmente a la cavidad medular de los huesos de la pelvis, pero también a los huesos largos, como el húmero y el fémur proximal.
En cuanto a los síntomas, los tumores óseos, especialmente los osteosarcomas, suelen provocar síntomas locales como dolor óseo, hinchazón debido a la inflamación o al aumento de tamaño del tumor, disminución de la amplitud de movimiento y fracturas patológicas.

Symptoms10:10–11:07

Algunos síntomas únicos son el dolor en el osteoma osteoide, que suele empeorar por la noche y mejora con AINE, mientras que los osteocondromas y los osteoblastomas a veces presionan contra los nervios raquídeos, causando entumecimiento y debilidad en las extremidades.
Además, pueden originar necrosis avascular del hueso si el tumor empieza a presionar un vaso sanguíneo importante, lo que puede empeorar los síntomas.
Los tumores malignos tienden a causar una respuesta inflamatoria crónica que provoca fiebre, sudores nocturnos y pérdida de peso.
Los tumores óseos a menudo hacen metástasis en los pulmones, por lo que en ese entorno también puede haber síntomas pulmonares como tos y dificultad para respirar.
El diagnóstico de los tumores óseos se inicia con la imagen médica, ya que algunos tumores tienen unos hallazgos radiográficos clásicos muy característico Por ejemplo, el osteocondroma causa exostosis, el tumor de células gigantes forma lesiones óseas multiquísticas que parecen pompas de jabón, y el osteoma osteoide suele verse como una masa ósea de menos de 2 centímetros con un núcleo radiotransparente.

Diagnosis11:07–12:21

El osteosarcoma forma lesiones óseas líticas, denominadas rayos de sol, porque las vetas tumorales irradiadas se asemejan a estos, o bien puede provocar el levantamiento del periostio, apariencia que se denomina triángulo de Codman.
En el sarcoma de Ewing, las radiografías muestran lesiones óseas líticas que reciben el nombre de piel de cebolla, porque el periostio parece un bulbo de cebolla cortad En el condrosarcoma, hay lesiones líticas a modo de parches que hacen que el hueso se asemeje a un fragmento de tela "apolillado Cuando los hallazgos radiográficos hacen sospechar de una neoplasia ósea, deben obtenerse estudios de laboratorio como análisis de orina, velocidad de sedimentación globular, pruebas de la función hepática, nitrógeno ureico en sangre y valores de creatinina para evaluar otros sistemas y buscar signos de metástasis El tratamiento depende de si el tumor es maligno o benigno.

Treatment12:21–12:38

Los tumores benignos sintomáticos pueden extirparse quirúrgicamente para reducir el dolor y el riesgo de fracturas, mientras que los malignos se tratan con radioterapia, quimioterapia y cirugía, según el tipo y la extensión del tumor.
Un último trastorno que puede causar tumores óseos es el mieloma múltiple, el tumor óseo primario más frecuente en personas de 40 a 50 año El mieloma múltiple es un cáncer de las células plasmáticas de la médula ósea.

Multiple Myeloma12:38–17:20

Las células plasmáticas comienzan su viaje como linfocitos B en la médula ósea, que se desplazan a los ganglios linfáticos donde maduran hasta convertirse en células plasmáticas secretoras de anticuerpos.
Cuando esto ocurre, las moléculas de adhesión estimulan a las células del mieloma para que migren a la médula ósea y se adhieran a las células estromales de la médula ósea y a la matriz extracelular.
Esto, a su vez, estimula a las células del estroma de la médula ósea para que liberen citocinas, que promueven la actividad de los osteoclastos y perjudican la formación de los osteoblastos, con destrucción del hueso e hipercalcemia consiguientes.
Otra forma en que las células del mieloma causan daños es a través de la secreción de un exceso de IgG o IgA, que tienen una cadena pesada y otra ligera.
Más raramente, las células de mieloma solo pueden fabricar las cadenas ligeras kappa o lambda y, en esa situación, la proteína resultante se denomina proteína de Bence-Jones, lo que puede ser una pista clave en los exámenes.
Un concepto de alto interés es la presentación clínica del mieloma múltiple, que puede resumirse con la nemotecnia CRA La "C" alude a la hipercalcemia, que es resultado de un aumento de la actividad de los osteoclastos.
Es posible que las pruebas no se limiten a dar el resultado del laboratorio, sino también algunos síntomas de hipercalcemia, como dolor abdominal, cambios psíquicos, estreñimiento o fatiga.
La "R" significa enfermedad renal o nefropatía, que puede ser causada por múltiples mecanismos. En primer lugar, es posible que las cadenas ligeras se depositen en los túbulos renales y los obstruyan, en la denominada nefropatía por cadenas ligeras o riñón de mieloma.
Una segunda causa es la acidosis tubular renal de tipo dos, o incluso la hipercalcemia, que puede provocar la formación de cálculos renales de fosfato cálcico.
En este tipo de amiloidosis, las cadenas ligeras de inmunoglobulina salen de la circulación y se agregan anómalamente en varios tejidos, lo que da lugar a diversas manifestaciones clínicas.
Entre ellos se encuentran la miocardiopatía restrictiva, la lengua grande, también llamada macroglosia, y el síndrome nefrótico, por nombrar algunos.
La "A" corresponde a la anemia, que provoca fatiga y dificultad para respirar. La anemia se produce porque las células neoplásicas se infiltran en la médula ósea y proliferan, desplazando a las células normales que forman los componentes de la sangre.
Por último, la "B" es para el dolor óseo (de bone, en inglés), debido a un aumento de la actividad osteoclástica que provoca fracturas patológicas y lesiones óseas líticas Por lo tanto, en las pruebas, busque a una persona de edad avanzada con síntomas de anemia y dolor de espalda crónico Otras manifestaciones son la compresión de la médula espinal si el tumor se infiltra a partir de las vértebras, y las infecciones frecuentes, ya que las inmunoglobulinas segregadas por las células del mieloma no son inmunoglobulinas funcionales, por lo que no sirven para combatir las infecciones.
Debe recordarse también que el estudio del mieloma múltiple incluye un recuento sanguíneo completo, que a menudo muestra una anemia normocítica normocrómica, y un frotis periférico, que puede revelar una formación muy característica debido a que las proteínas IgG se adhieren a las membranas de los glóbulos rojos, y luego se conectan con otras membranas de los glóbulos rojos, haciendo que los glóbulos rojos se adhieran entre sí y se asemejen a una pila de monedas.
Además, los valores de calcio sérico, el nitrógeno ureico en sangre, el ácido úrico y las concentraciones de creatinina pueden aparecer elevado Las electroforesis de proteínas en suero y orina, SPEP y UPEP, respectivamente, por sus siglas en inglés, son importantes para ver qué proteína M se está produciendo predominantemente, y se aprecia como un pico M.
La SPEP detecta a la mayoría de los pacientes con mieloma múltiple que producen predominantemente IgG, seguida de IgA, mientras que la UPEP se utiliza para detectar a la minoría de personas con mieloma múltiple, que solo producen la proteína de Bence-Jones.
La UPEP es necesaria porque estas cadenas ligeras se filtran rápidamente de la sangre, por lo que podrían no apreciarse en la SPEP.
A continuación, la beta-2 microglobulina, un componente de los antígenos mayores de histocompatibilidad de clase 1 que se encuentran en todas las células nucleadas, puede desprenderse en el suero.
Por eso se comprueban sus concentraciones séricas en el mieloma múltiple, ya que cuanto más altas sean las microglobulinas beta-2, mayor será la gravedad de la enfermedad.
A continuación, debe realizarse un estudio radiográfico del esqueleto para buscar lesiones líticas "perforadas", un hallazgo clásico que debe recordarse.
Finalmente, otro hecho de alto valor es que se debe obtener una aspiración de médula ósea y una biopsia, para buscar más del 10% de células plasmáticas que se infiltran en la médula ósea.
A modo de breve resumen... los tumores benignos incluyen el osteocondroma, que se presenta con exostosis; el tumor de células gigantes, que tiene células gigantes y parece burbujas de jabón en las radiografías; el osteoma osteoide, caracterizado por un foco de menos de 2 cm con un núcleo radiotransparente; el osteoblastoma, cuyo foco es mayor de 2 cm; los osteomas, que consisten principalmente en hueso maduro bien diferenciado, compacto o trabecular, y los condromas, que son tumores benignos de cartílago, con un patrón de crecimiento lobulillar.

Review17:20–18:57

Los tumores malignos primarios incluyen el osteosarcoma, formado por grandes células pleomórficas y con un aspecto de rayos de sol en la radiografía; el sarcoma de Ewing, que tiene células redondas y azules y la apariencia en la radiografía de una cebolla cortada, y el condrosarcoma, con grandes condrocitos multinucleados y un aspecto radiográfico apolillado.
Entre las mutaciones más importantes, el osteosarcoma está vinculado a las mutaciones de los genes RB1 y TP53, mientras que se cree que el sarcoma de Ewing surge cuando hay mutaciones de los genes EWSR1 y FLI1.
También existe el mieloma múltiple, un cáncer de células plasmáticas que provoca la destrucción ósea secundaria a la liberación de citocinas.
La presentación clínica puede resumirse con la nemotecnia CRAB. La "C" es por la hipercalcemia, la "R" por la enfermedad renal, la "A" por la anemia y la "B" por el dolor de huesos (bone, en inglés).
Un estudio radiográfico del esqueleto puede mostrar lesiones líticas "perforadas" y la biopsia de médula ósea puede mostrar más de un 10% de células plasmáticas con aspecto de "huevo frito".

Summary18:57–19:55

James tiene 14 años y se presenta con quejas más bien inespecíficas como dolor en la rodilla derecha, sudores nocturnos y pérdida de peso, sin ningún antecedente de traumatismo loca La exploración muestra una rodilla derecha hinchada y una masa dura en la parte distal de la metáfisis del fémur derecho, que se acompaña de un aspecto de rayos de sol y del triángulo de Codman en la radiografía.
Dada su edad, los síntomas y los hallazgos típicos de las radiografías, cabe suponer que James tiene un osteosarcoma. William, de 22 años, también presenta una historia de dolor crónico, esta vez a lo largo de la tibia izquierda, un problema que empeora por la noche pero que responde a los AINE.
La exploración reveló una masa ósea en la superficie anterior de la metáfisis tibial izquierda, que se confirmó con una radiografía que mostraba una pequeña lesión de menos de 2 centímetros con un núcleo radiotransparente.
Dadas las características específicas de su edad, su dolor y la localización del tumor, puede asumirse que el diagnóstico de William es osteoma osteoide.