Esclerodermia: revisión de la patología

Rosa, una mujer de 35 años, acude a la consulta porque tiene las manos y los pies hinchados desde hace 4 meses. En la exploración, la piel de las extremidades y del tronco está rígida y brillante, con marcas disminuidas.

Otros hallazgos importantes son la esclerodactilia, el fenómeno de Raynaud y las úlceras digitales. También se le hicieron pruebas de la función pulmonar, que mostraron un patrón indicativo de enfermedad pulmonar restrictiva.

Haruki, un hombre de 65 años, acude a la consulta porque se ha notado cambios en la piel recientemente, y afirma que le han desaparecido las arrugas de la cara También dice que su reflujo gastroesofágico ha empeorado en los últimos 6 meses.

En la exploración, se observa el fenómeno de Raynaud en las manos y esclerodactilia. Tiene la piel de la cara y de los brazos por debajo del codo tensa, brillante, lisa y sin arrugas.

Las pruebas de la función pulmonar son normales. Se hicieron análisis de sangre en ambos casos, que mostraron un aumento de los valores séricos de anticuerpos anti-Scl 70 y anti-ARN polimerasa III en Rosa, y un aumento de los anticuerpos anticentrómeros en Haruki.

Parece que ambos tienen esclerodermia. La esclerodermia se refiere a la esclerosis sistémica, un trastorno autoinmune raro en el que el tejido normal es sustituido por colágeno grueso y denso.

Afecta a la piel, los vasos sanguíneos y los órganos internos. Hay dos tipos principales de esclerodermia, la esclerodermia sistémica cutánea difusa y la esclerodermia sistémica cutánea limitada, que antes se llamaba síndrome CRES No se conoce bien la patología de la enfermedad, pero se cree que algunas personas tienen una predisposición genética a la esclerodermia que se desencadena por factores extern Estos factores desencadenantes son: la infección vírica por citomegalovirus y parvovirus B19; la exposición a polvo de sílice, disolventes orgánicos y cloruro de vinilo; y drogas y fármacos como la cocaína, la bleomicina y la pentazocin En cuanto a la patología, la esclerodermia suele comenzar con una lesión de las células endoteliales que recubren la superficie interior de los vasos sanguíneos pequeños que causa una vasculitis no inflamatoria.

Estas células comienzan a expresar moléculas de adhesión a las que se adhieren los linfocitos T. A continuación, los linfocitos T migran fuera de los vasos sanguíneos y hacia el tejido circundante, donde empiezan a liberar citocinas, que atraen a otras células inmunitarias que dañan aún más los pequeños vasos sanguíneos y activan los fibroblastos que producen y depositan colágeno.

Con el tiempo, el colágeno se acumula y forma una matriz muy estable que es responsable de la rigidez del tejido. Esta acumulación de tejido conjuntivo en exceso se denomina fibrosis.

Por último, la lesión de los vasos sanguíneos y la fibrosis reducen el flujo sanguíneo al tejido y causan daño tisular isquémico.

Hay otro tipo de células inmunitarias que participan en la esclerodermia, los linfocitos B. No se conoce la causa de su activación, pero se sabe que los linfocitos B activados producen anticuerpos antinucleares, o AAN, que se unen al contenido del núcleo que se escapa de las células dañadas o muertas.

Algunos AAN son muy específicos de la esclerodermia, por lo que pueden indicar el diagnóstico. Entre ellos se encuentran el anti-Scl 70, que se dirige a la topoisomerasa I del ADN, el anti-ARN polimerasa III y los anticuerpos anticentrómeros En cuanto a los síntomas de la esclerodermia, ambos tipos afectan tres veces más a las mujeres que a los hombres, especialmente a las mujeres de más de 50 años.

Los dos tipos pueden afectar a los mismos órganos y causar síntomas similares, pero la evolución de la enfermedad puede ser diferent Los síntomas de la esclerodermia sistémica cutánea difusa suelen progresar rápidamente y se asocian a la afectación visceral en las primeras fases de su evolució Las lesiones cutáneas empiezan en los dedos y suben por el brazo hasta los hombros, el cuello y la car Al principio, la piel afectada está hinchada y abultada.

Más tarde, cuando se desarrolla la fibrosis, la piel se vuelve tensa, rígida, brillante y lisa, sin arrugas, especialmente alrededor de los dedos y el dorso de las mano Cuando ocurre en los dedos se denomina esclerodactilia, y puede hacer que los dedos se curven hacia dentro y la mano adquiera forma de garr En la cara, la boca puede volverse estrecha, lo que se denomina microstomía, y la nariz se vuelve picuda.

A veces puede depositarse calcio en la piel y el tejido subcutáneo por un mecanismo desconocido, y esto se llama calcinosis cutánea.

La afectación de los vasos pequeños puede provocar el fenómeno de Raynaud, en el que las partes distales de los dedos se vuelven blancas cuando se exponen al frío debido al vasoespasm Después, el color cambia a azul y, finalmente, a rojo, ya que los vasos sanguíneos se expanden para llevar suficiente sangre rica en oxígeno a los dedos.

Con el tiempo, como el vasoespasmo puede causar isquemia, los pacientes pueden desarrollar úlceras digitales. La esclerodermia puede causar también telangiectasias, también conocidas como arañas vasculares, que son pequeños vasos sanguíneos dilatados que pueden aparecer cerca de la superficie de la piel o de las mucosas.

Otro lugar en el que se producen lesiones con frecuencia son las articulaciones, donde los síntomas suelen ser inespecíficos y pueden incluir artralgia, rigidez y restricción de la movilidad articul En el tubo digestivo puede haber dismotilidad esofágica e incompetencia del esfínter esofágico inferior debido a la atrofia y la sustitución fibrosa de la capa muscular del esófa Esto puede dar lugar a la enfermedad por reflujo gastroesofágico, o ERGE, que es cuando el contenido del estómago sube al esófago y lo daña.

Debido a que el ácido del estómago irrita la mucosa esofágica normal, puede desarrollarse el esófago de Barrett, que es cuando el epitelio pavimentoso estratificado normal del esófago se transforma en epitelio cilíndrico simple con células caliciformes intercaladas, como las que se encuentran normalmente en el intestino delgado y grueso.

Esto es importante porque puede derivar en un adenocarcinoma de esófago. El daño crónico y la fibrosis del esófago pueden provocar la formación de estenosis.

El intestino también puede estar afectado, lo que da lugar a malabsorción que, a su vez, produce anemia ferropénica El siguiente hecho importante es que los pulmones suelen estar afectados.

Los pequeños vasos sanguíneos pueden resultar dañados y causar hipertensión arterial pulmonar y fibrosis pulmonar, que puede manifestarse en forma de restricción de la inhalación y tos.

El daño pulmonar puede provocar hipertrofia del ventrículo derecho del corazón e insuficiencia cardíaca. Por último, es muy frecuente la afectación renal, en la que las pequeñas arterias de los riñones sufren hipertrofia concéntrica, lo que provoca isquemia con el tiempo A veces pueden producirse daños graves y rápidos durante una crisis renal de esclerodermia.

Los vasos sanguíneos dañados desencadenan una trombosis que provoca la obstrucción de los capilares. El resultado final es una lesión renal aguda e hipertensión grave.

En la esclerodermia sistémica cutánea limitada, o síndrome CREST, la progresión suele ser más lenta, por lo que no hay signos de afectación de órganos internos en sus fases iniciales, e incluso en las fases posteriores, el daño a los órganos suele ser menos grave.

Sin embargo, la hipertensión pulmonar es bastante frecuente. Mientras que la afectación renal e intestinal es bastante rara.

Hay cinco síntomas clave del CREST: Calcinosis cutánea; fenómeno de Raynaud, que suele ser el primer síntoma; disfunción Esofágica, que en realidad es común en ambos tipos; eSclerodactilia; y Telangiectasia.

En cuanto a las manifestaciones cutáneas, un concepto importante es que en el tipo limitado solo afectan a la cara y a las extremidades distales, es decir, por debajo del codo y las rodillas, mientras que en el tipo difuso pueden afectar a todo el cuerpo.

El diagnóstico de la esclerodermia se basa en los síntomas, pero las pruebas de anticuerpos pueden ayudar a confirmarlo.

Un concepto importante que hay que recordar es que las esclerodermias difusas se asocian a los anticuerpos anti-Scl-70 y anti-ARN polimerasa III.

El tipo limitado suele asociarse a los anticuerpos anticentrómeros. Es importante evaluar las lesiones de los órganos.

Las pruebas de la función pulmonar pueden utilizarse para buscar una enfermedad pulmonar restrictiva. También es importante buscar signos de hipertensión arterial pulmonar.

Esto puede hacerse mediante electrocardiografía, que muestra hipertrofia ventricular derecha y desviación del eje derecho, y mediante radiografía torácica, que puede mostrar dilatación del ventrículo derecho, la arteria pulmonar central prominente o hipervascularidad perifér Si alguna de estas pruebas es positiva, hay que hacer un cateterismo cardíaco derecho para confirmar el diagnóstico de hipertensión arterial pulmonar y evaluar la graveda Y, por supuesto, hay otras pruebas como la endoscopia superior para los síntomas gastrointestinales y el hemograma completo para detectar la anemia debida a la malabsorción y buscar si hay otros órganos afectados por la esclerodermia.

Para el tratamiento se utilizan inmunodepresores, como los glucocorticoides, para frenar la enfermedad Pueden utilizarse otros fármacos para aliviar los síntomas: inhibidores de la bomba de protones para el reflujo gastroesofágico; antagonistas del calcio para el fenómeno de Raynaud; antiinflamatorios no esteroideos para la artralgia; inhibidores de la ECA para la hipertensión; y anticoagulantes orales como la warfarina o vasodilatadores para la hipertensión arterial pulmonar.

Hay que prestar una atención especial a las personas con crisis renal por la esclerodermia, ya que se trata de una complicación important Una crisis suele abordarse con un control estricto de la presión arterial.

Un aumento repentino de la presión arterial indica una crisis renal por la esclerodermia y pueden ser necesarios inhibidores de la ECA, como el captopril, para controlar la presión arterial.

Los antagonistas del calcio, como el amlodipino, los diuréticos, como la furosemida, y los alfabloqueantes, como la doxazosina, deben utilizarse como terapia adicional si el control de la presión arterial sigue siendo inadecuado.

##Resumen Como breve resumen... La esclerodermia es un trastorno autoinmune poco frecuente en el que el tejido normal es sustituido por tejido conjuntivo grueso y denso.

Afecta a la piel, los vasos sanguíneos y los órganos internos. Existen dos tipos principales: la esclerodermia sistémica cutánea difusa, que afecta a una zona más amplia de la piel, progresa más rápidamente, afecta a los órganos internos antes y presenta síntomas más graves; y la esclerodermia sistémica cutánea limitada, antes llamada síndrome CREST, que suele presentar solo cinco de los síntomas principales, afecta a una zona más pequeña de la piel, progresa más lentamente y afecta a los órganos internos mucho más tarde.

Se desconoce la causa, pero se cree que existe una predisposición genética. Es más frecuente en mujeres de más de 50 años, y algunos de sus síntomas son piel tensa, rígida, brillante y lisa sin arrugas, esclerodactilia, microstomía, calcinosis cutánea, fenómeno de Raynaud, telangiectasia, dismotilidad esofágica, reflujo gastroesofágico, fibrosis pulmonar y crisis renal esclerodérmica.

El diagnóstico se basa en un cuadro clínico indicativo, en los anticuerpos antinucleares y en los hallazgos adicionales relacionados con las complicaciones de la esclerodermia.

El tratamiento incluye inmunodepresores y otros medicamentos para aliviar los síntomas. Volvamos a los casos del principio.

Rosa se quejaba de que tenía las manos y los pies hinchados. La exploración reveló que tenía la piel de las extremidades y el tronco rígida y brillante.

Otros hallazgos importantes fueron la esclerodactilia, el fenómeno de Raynaud y las úlceras digitales. Todos estos síntomas indican esclerodermia.

Dado que están afectadas las extremidades completas, es más probable que tenga el tipo difuso porque el tipo limitado tiende a afectar solo a las extremidades distales.

Las pruebas de la función pulmonar mostraron un patrón indicativo de enfermedad pulmonar restrictiva, lo que también señala que se trata de una esclerodermia sistémica cutánea difusa.

Esto se confirmó cuando se encontraron anticuerpos anti-Scl 70 y anti-ARN polimerasa III. Haruki también tiene síntomas de la esclerodermia: fenómeno de Raynaud, disfunción esofágica, esclerodactilia y telangiectasia Un indicio de que podría tener una esclerodermia sistémica cutánea limitada es que sus lesiones cutáneas se limitan a la cara y a las extremidades distales.

Y como las pruebas de función pulmonar fueron normales y los análisis de sangre mostraron anticuerpos anticentrómeros, se puede confirmar el diagnóstico