Trastornos uterinos: Revisión de la patología
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Carmen, de 29 años, acude a la consulta del médico quejándose de un fuerte dolor en la parte inferior del abdomen durante sus períodos menstruales, así como de dolor durante las relaciones sexuales.
Lleva dos años intentando sin éxito quedarse embarazada por primera vez.
El examen pélvico muestra un útero de tamaño normal.
Ese mismo día, Susanna, de 44 años, acude a su médico informando de que sus menstruaciones son abundantes y duran unos 10 días.
Esto ha estado ocurriendo durante los últimos 6 meses y se acompaña de una sensación de "plenitud" en la parte inferior del abdomen, así como de astenia.
En la historia posterior, nunca ha estado embarazada.
La exploración física muestra un útero agrandado con múltiples masas redondas.
Los estudios de laboratorio revelan una anemia ferropénica.
Según la presentación inicial, Carmen y Susanna tienen algún tipo de trastorno uterino.
Primero repasemos rápidamente la fisiología.
El útero consta de 3 capas, una capa exterior llamada perimetrio o serosa, una capa muscular lisa intermedia denominada miometrio y la capa más interna, el endometrio.
El endometrio tiene dos capas, una capa funcional interna formada principalmente por glándulas y tejido conjuntivo de soporte, llamada estroma, y una capa basal fina externa que regenera la capa funcional superpuesta después de cada ciclo menstrual.
Bien, ahora, el primer trastorno uterino es la endometritis o inflamación del endometrio.
Suele estar causada por la flora bacteriana normal del tracto genital inferior, es decir, el cuello uterino, la vagina o los órganos genitales externos, que asciende hasta el endometrio.
Un factor de riesgo de gran interés que hay que recordar es la retención de productos de la concepción, como partes de la placenta o tejidos fetales, tras el parto o el aborto.
Otro factor de riesgo es la presencia de un cuerpo extraño, como un dispositivo anticonceptivo intrauterino.
Ambos pueden proporcionar un buen entorno para que las bacterias crezcan y causen una infección en el útero.
Con menor frecuencia, la endometritis puede estar causada por bacterias externas como Chlamydia trachomatis o Neisseria gonorrhoeae, que se transmiten por vía sexual, o Mycobacterium tuberculosis, que se propaga desde los pulmones a la sangre y viaja a otros órganos como el útero.
Ahora bien, la endometritis puede ser aguda o crónica.
En su examen, una persona con endometritis aguda, suele presentar síntomas como fiebre, sangrado uterino anómalo, dolor abdominal bajo, disuria, que es la micción dolorosa, o dispareunia, que significa dolor durante las relaciones sexuales.
En cambio, en la endometritis crónica, las personas no suelen presentar síntomas y tienen una exploración física normal; sin embargo, algunas pueden experimentar síntomas similares a los de la endometritis aguda, aunque más leves.
El diagnóstico suele basarse en los hallazgos clínicos.
Una biopsia de endometrio puede ayudar a hacer el diagnóstico, aunque no se hace de forma rutinaria.
Lo que hay que recordar absolutamente es que el examen microscópico de la endometritis aguda muestra neutrófilos en el endometrio, que son el sello de la inflamación aguda, mientras que en la endometritis crónica, la presencia de linfocitos, especialmente células plasmáticas, en el endometrio sirve para el diagnóstico.
Cuando la endometritis está causada por la tuberculosis, un hallazgo adicional es la presencia de granulomas en el endometrio, por lo que también se denomina endometritis granulomatosa crónica.
El tratamiento de la endometritis se basa en los antibióticos.
Luego, está el síndrome de Asherman.
Esto ocurre cuando la capa basal del endometrio sufre fibrosis, por lo que es incapaz de regenerar la capa funcional.
Secciones del tejido normal del útero son sustituidas por múltiples bandas de colágeno que dan lugar a adherencias intrauterinas en las que las bandas hacen que las paredes del útero se peguen entre sí.
Todo este proceso hace que el endometrio no responda a la estimulación hormonal, lo que conduce a la amenorrea, o ausencia de sangrado menstrual.
En casos graves, estas bandas fibrosas pueden cubrir todo el útero, causando infertilidad o pérdidas recurrentes de embarazo.
Ahora, es importante recordar que esto ocurre típicamente en una mujer que ha sido sometida a una instrumentación uterina en el pasado, como el aborto quirúrgico.
Otro trastorno uterino de gran interés es la hiperplasia endometrial.
Se trata de una hiperplasia o crecimiento excesivo de las glándulas endometriales.
Lo que impulsa este proceso, en la mayoría de los casos, es el aumento de la exposición al estrógeno durante mucho tiempo sin el efecto contrarrestante de la progesterona.
Es importante recordar que esto puede ser causado por una variedad de afecciones como la obesidad, donde el tejido adiposo extra convierte los andrógenos en estrógenos.
También puede estar causada por tumores secretores de estrógenos, como los tumores de células de la granulosa de los ovarios.
Las personas con síndrome de ovario poliquístico incurren también en el riesgo de padecer hiperplasia endometrial.
En esta enfermedad, el ovario está lleno de folículos quísticos que segregan estrógenos.
Para empeorar las cosas, estos folículos no ovulan la mayor parte del tiempo, una afección conocida como anovulación crónica, por lo que no hay cuerpo lúteo que segregue progesterona.
Ahora bien, una persona puede tener una producción normal de estrógenos a lo largo de su vida, pero el número de años que el endometrio está expuesto a los estrógenos también es un factor de riesgo para desarrollar una hiperplasia endometrial.
La exposición a los estrógenos está aumentada en las mujeres que tienen una menarquia precoz, que es la edad de la primera menstruación, o las que presentan una menopausia tardía.
Esto se debe a que estas personas han experimentado un mayor número de ciclos menstruales, en los que han crecido más folículos, y estos folículos han segregado más estrógeno.
Lo mismo ocurre con las mujeres que nunca han dado a luz, también llamadas nulíparas, que tienen un riesgo mayor que las que han estado embarazadas.
Esto se debe a que, durante el embarazo, hay más producción de estrógenos y progesterona, pero el equilibrio se desplaza hacia más progesterona, que es protectora contra la hiperplasia endometrial.
Además, hay medicamentos que pueden causar hiperplasia endometrial, como la terapia de sustitución hormonal con estrógenos, que suelen tomar las mujeres posmenopáusicas para aliviar los síntomas de la menopausia, como los sofocos y la sequedad vaginal.
En algunos casos, la hiperplasia endometrial también puede estar causada por el tamoxifeno, un medicamento contra el cáncer de mama que bloquea los receptores de estrógeno en la mama, pero al mismo tiempo, estimula los del endometrio.
El problema más preocupante de la hiperplasia endometrial es que aumenta el riesgo de cáncer de endometrio, que es el cáncer más común del aparato reproductor femenino.
El riesgo de desarrollar un cáncer de endometrio depende de las características histológicas de las células que experimentan la hiperplasia.
Así, al ampliar una sección del endometrio, puede verse una hiperplasia simple en la que hay muchas glándulas dilatadas y estroma, pero su proporción es similar a la del tejido normal.
En la hiperplasia compleja hay muchas más glándulas y menos estroma, lo que significa una alta relación glándula-estroma, y este tipo de hiperplasia tiene más riesgo de progresar a cáncer de endometrio.
Si nos acercamos aún más, podemos ver los núcleos dentro de estas células glandulares.
Las características nucleares anómalas, como núcleos más grandes e hipercromáticos o más oscuros, se denominan atipia nuclear, que es el factor más importante en cuanto a la progresión a cáncer de endometrio.
Ahora bien, hay dos tipos principales de cáncer de endometrio.
El más común, que representa alrededor del 75% de todos los casos, es el carcinoma endometrial de tipo 1, también llamado carcinoma endometrioide.
Esto se debe a que la histología clásica es "endometrioide", lo que significa que la célula cancerosa se parece mucho a las células endometriales normales.
Y éste es el que puede surgir de la hiperplasia endometrial y está vinculada a la exposición prolongada a estrógenos sin oposición.
Ahora bien, otro factor de riesgo es la edad, ya que este tipo de cáncer de endometrio suele presentarse en personas posmenopáusicas, en torno a los 55 y 65 años.
Además, los antecedentes familiares de cáncer de ovario, cáncer de colon u otros cánceres gastrointestinales pueden ser un indicio de un trastorno autosómico dominante conocido como cáncer colorrectal hereditario sin poliposis o síndrome de Lynch, en el que también se corre un mayor riesgo de desarrollar cáncer de endometrio.
Otro hecho de gran interés es que el cáncer de endometrio de tipo 1 suele implicar varias mutaciones genéticas en las células del endometrio, incluida la pérdida de PTEN, un gen supresor de tumores.
Esto favorece el crecimiento y la replicación de las células del endometrio o potencia la expresión de los genes vinculados a los receptores de estrógenos.
El tipo 2 constituye el 25% restante de los carcinomas de endometrio y presenta varios subtipos.
El subtipo más común es el carcinoma seroso.
Bajo el microscopio, los carcinomas serosos suelen formar estructuras papilares o en forma de dedos.
En la biopsia, suelen contener cuerpos de psammoma, que son placas circulares de depósitos de calcio alrededor de células necróticas o muertas.
Lo que hay que recordar es que los carcinomas de tipo 2 no parecen estar relacionados con los niveles de estrógeno.
En cambio, estos cánceres suelen afectar a mujeres con atrofia endometrial.
Otra distinción importante es que también tienden a desarrollarse más tarde en la vida que el tipo 1, normalmente alrededor de los 70 años.
Sin embargo, son más agresivos.
También es importante saber que las mutaciones genéticas que se encuentran con más frecuencia en el carcinoma seroso implican al gen TP53, otro supresor de tumores, y a la aneuploidía, o número anómalo de cromosomas tras la división celular.
Hablemos ahora de los síntomas.
Tanto la hiperplasia endometrial como el carcinoma endometrial suelen presentarse con menorragia, es decir, sangrado menstrual abundante o prolongado, metrorragia, sangrado entre ciclos menstruales, o una combinación de ambos conocida como menometrorragia.
Ambas cosas suelen ser indoloras.
Así pues, un concepto de gran importancia es que cualquier sangrado vaginal indoloro en una mujer posmenopáusica podría ser un signo de hiperplasia endometrial o de cáncer.
Si se trata de un cáncer de endometrio más avanzado, puede haber un agrandamiento de todo el útero y, si el tumor o los tumores son lo suficientemente grandes, esto puede causar dolor abdominal y dolores de tipo cólico.
El diagnóstico de la hiperplasia endometrial o del cáncer suele implicar la realización de una ecografía transvaginal para determinar el grosor del endometrio.
Posteriormente, se realiza una biopsia para confirmar el diagnóstico.
El tratamiento de la hiperplasia endometrial incluye la eliminación de la causa subyacente del exceso de estrógenos, como la pérdida de peso en los casos de obesidad, la interrupción de la terapia de estrógenos sin oposición y la corrección del problema de anovulación en los casos de síndrome de ovario poliquístico.
También se pueden utilizar medicamentos que contienen progesterona, que ayudan a contrarrestar el efecto proliferativo del estrógeno.
Para el cáncer de endometrio, el tratamiento se basa en la cirugía.
Por lo general, se trata de la extirpación del útero, los dos ovarios y las dos trompas de Falopio, también llamada histerectomía con salpingooforectomía bilateral, combinada con la extirpación de los ganglios linfáticos pélvicos y paraaórticos.
En algunos casos en los que el cáncer está más avanzado o es probable que se extienda, también se puede realizar radioterapia y/o quimioterapia después de la cirugía.
Los pólipos endometriales son crecimientos benignos de las glándulas y el estroma endometrial que sobresalen en la cavidad uterina.
Lo que es especialmente importante es que son más frecuentes en las mujeres que reciben tratamiento con tamoxifeno.
Por lo tanto, en su pregunta de examen, la típica mujer con pólipo endometrial también tendrá antecedentes de tratamiento de cáncer de mama.
Ahora bien, los pólipos endometriales pueden ser asintomáticos o presentarse con una hemorragia uterina anómala.
Aspectos destacados
en inglés
Uterine disorders are conditions that affect the uterus, the female reproductive organ that is responsible for gestating a fertilized egg. Common uterine disorders endometritis, asherman syndrome, endometrial hyperplasia, endometrial polyps, endometriosis, and leiomyomas.
Endometritis refers to the acute or chronic inflammation of the endometrium due to invasion by bacteria normally found in the lower genital tract. Asherman syndrome involves intrauterine adhesions following procedures like dilation and curettage and can result in amenorrhea, infertility, or recurrent pregnancy loss. Endometrial hyperplasia is the excessive growth of the endometrial glands, most commonly caused by long-standing increased exposure to estrogen without the counteracting effect of progesterone.
There is also endometrial cancer, which is a type of cancer that begins in the lining of the uterus, called the endometrium. There can also be endometrial polyps, which are benign growths of the endometrial glands and stroma that protrude into the uterine cavity. Next, there is endometriosis in which there is the presence of endometrial tissue outside the endometrial cavity, usually on the ovaries, causing pelvic pain and bleeding that gets worse during menstruation. Finally, there are leiomyomas or uterine fibroids, which are extremely common benign smooth muscle tumors that usually develop in premenopausal women, in response to estrogen. Leiomyomas can present with abnormal uterine bleeding, pain, iron deficiency anemia, or fertility issues.
Fuentes
- "Robbins Basic Pathology" Elsevier (2017)
- "Harrison's Principles of Internal Medicine, Twentieth Edition (Vol.1 & Vol.2)" McGraw-Hill Education / Medical (2018)
- "Schwartz's Principles of Surgery" F.C. Brunicardi (2018)
- "Williams Gynecology, Third Edition" McGraw-Hill Education / Medical (2016)
- "Echogenic Endometrial Fluid Collection in Postmenopausal Women Is a Significant Risk Factor for Disease" Journal of Ultrasound in Medicine (2005)
- "Invasive implantation and intimate placental associations in a placentotrophic african lizard, Trachylepis ivensi (scincidae)" Journal of Morphology (2011)
- "Review: Chronic endometritis and its effect on reproduction" Journal of Obstetrics and Gynaecology Research (2019)