¡Compartimos algunos de nuestros blogs favoritos en español! Si quieres ver más, cuéntanoslo en los comentarios. Para leer este artículo en inglés, haz clic aquí.
Registrar un historial médico detallado y completo es una de las habilidades más importantes que aprenderás como estudiante de medicina y médico en formación. Una buena historia clínica, junto con un examen físico adecuado, puede ser la clave para diagnosticar con exactitud qué le sucede al paciente. Puede ayudar a descubrir información relevante y facilitar la toma de decisiones bien fundamentadas para el cuidado. Profundizar sobre las condiciones médicas previas, antecedentes familiares, factores de estilo de vida y síntomas actuales permite a los profesionales de la salud identificar factores de riesgo, diagnosticar con precisión y desarrollar planes de tratamiento personalizados. Tomar el tiempo para conocer a tus pacientes ayuda a establecer una buena relación y confianza, mostrando que valoras lo que dicen y lo que están experimentando.
Preparación y Ambiente
Antes de entrar a la sala de examen, prepárate. Asegúrate de tener a la mano un bolígrafo y papel, o de haber abierto el expediente electrónico del paciente para registrar con precisión lo que te diga. Tómate el tiempo para leer las notas previas del paciente y revisar cualquier resultado de laboratorio o estudio de imagen. Pon tu teléfono en modo vibración o silencio y trata de minimizar las probabilidades de interrupciones innecesarias durante la consulta. Si es probable que recibas llamadas durante la entrevista, avísale al paciente con anticipación. Los pacientes deben sentir que les estás prestando toda tu atención.
Las primeras impresiones importan, no importa lo que digan, así que haz todo lo posible por causar una buena impresión. Preséntate y explica tu puesto (estudiante de medicina, residente, médico encargado, etc.). Pregunta cómo prefieren ser llamados. Algunas personas se sienten cómodas con su nombre de pila, mientras que otras prefieren un trato más formal.
Las circunstancias suelen dictar el ambiente. Por ejemplo, estar en una sala de tratamiento no elimina la necesidad de cuidar el entorno. Tómate el tiempo para asegurarte de que el paciente esté cómodo. Pregunta si desea otra manta o almohada. Siéntate lo suficientemente cerca para que puedan escucharse con claridad. Asegúrate de estar cómodo tú también.
Establece una Comunicación Efectiva
Nunca subestimes lo efectivo que puede ser una sonrisa para tranquilizar a alguien. Muchos pacientes están nerviosos y preocupados, así que tomarte unos momentos para tranquilizarlos antes de comenzar la entrevista ayudará a que se sientan más cómodos.
Comunícales claramente por qué estás allí, diles qué les vas a preguntar y por qué es importante. Explícales que quieres escuchar lo que está pasando con su salud en sus propias palabras. Asegúrate de que comprendan lo que les has dicho y pregúntales si tienen alguna duda antes de comenzar el examen. Usa un lenguaje claro y sencillo, sin vocabulario médico. Recalca que, si en algún momento de la entrevista no entienden algo, se sientan con la confianza de interrumpirte para preguntar.
Pedirle a alguien que te cuente un poco sobre sí mismo suele ser una excelente manera de comenzar. Puede revelar experiencias laborales o pasatiempos interesantes que tengan en común, lo cual ayuda a generar empatía. La historia social de una persona a menudo proporciona información muy valiosa para formar una imagen completa del paciente, así que no la pases por alto. Tómate el tiempo para conocer quiénes son como persona.
Componentes de un Buen Historial Médico
Cuando empieces a tratar pacientes reales ya conocerás bien los componentes de un buen historial médico:
- Identificación del paciente y datos demográficos
- Motivo de consulta y síntomas actuales
- Antecedentes médicos (AM)
- Antecedentes familiares (AF)
- Historia social (HS) y factores de estilo de vida
- Medicamentos y alergias
- Revisión por síntomas (RPS)
Aunque todos estos elementos son importantes, no es necesario seguir exactamente esta estructura. Permite que cada persona cuente su historia. A veces es más natural adaptar el orden para escuchar su relato con sus propias palabras.
Usa Preguntas Abiertas y Seguimiento
Comienza siempre con preguntas abiertas. Se trata de escuchar lo que las personas están experimentando en sus propias palabras. Trata de escuchar atentamente y guardar tus preguntas hasta que hayan terminado de contar su historia. Si hay algún aspecto que te gustaría explorar más a fondo, toma nota y vuelve a él una vez que el paciente haya terminado de hablar.
Por ejemplo, puedes dar seguimiento con preguntas como: “Mencionaste antes que te despiertas con dificultad para respirar. Cuéntame más sobre eso: ¿Depende de la posición en la que duermes? ¿Cuánto tiempo dura?” Dales la oportunidad de presentar el panorama general y luego vuelve para llenar los detalles. Trata conscientemente de evitar preguntas sugestivas o que insinúen una respuesta o estén sesgadas hacia una opción en particular.
Sensibilidad a la Cultura e Identidad Individuales del Paciente
Diferentes personas provienen de diversos contextos culturales, y los profesionales de la salud deben ser sensibles a ello durante una entrevista. Respeta los valores y creencias de tu paciente. Recuerda que las interacciones que son aceptables para una persona pueden no serlo para otra. Es importante tener en cuenta que los cuidadores y profesionales de la salud son responsables de aprender cómo relacionarse con los pacientes de una manera que los haga sentirse vistos, escuchados y aceptados como parte de su cuidado.
Estas conversaciones pueden ser especialmente difíciles cuando hay preguntas médicas específicas que necesitas abordar y que pueden estar en conflicto con la identidad o las creencias del paciente. La mejor manera de tratar temas delicados es ser directo, con amabilidad. Explica que es fundamental hablar sobre un tema que puede ser sensible porque conocer sus respuestas es esencial para comprender quién es la persona y cómo manejar adecuadamente su atención.
Abordar el Conocimiento de Salud
Cada persona tiene distintos niveles de conocimientos de salud, así que no cometas el error de asumir que los pacientes entienden lo que les estás diciendo. Asegúrate de que el lenguaje que uses sea adecuado para la edad y la capacidad cognitiva de cada individuo. Siempre que sea posible, utiliza términos sencillos (por ejemplo, “ataque al corazón” en lugar de “infarto de miocardio”) y evita el uso de jerga o términos médicos.
Anima a los pacientes a hacer preguntas si no entienden algo o necesitan aclaración. Usa ayudas visuales y diagramas para explicar conceptos médicos. Pídeles que repitan o reflexionen sobre lo que han escuchado para confirmar que han comprendido lo que les explicaste.
Poner Atención a las Señales No Verbales
Aunque las habilidades de comunicación interpersonal no surgen de forma natural en todos los profesionales de la salud o cuidadores, es importante aprenderlas activamente y aplicarlas en la práctica con los pacientes.
Hay momentos en los que lo que una persona no dice puede ser tan importante —o incluso más importante— que lo que sí dice. Dale a tu paciente toda tu atención. Establece contacto visual y observa conscientemente sus expresiones faciales y gestos. Presta atención a las señales no verbales (por ejemplo, inquietud o evitar el contacto visual); con frecuencia ofrecen pistas valiosas sobre lo que ocurre en sus vidas.
Siempre es esencial notar si las señales no verbales están en desacuerdo con lo que el paciente está diciendo. Si observas que su lenguaje corporal parece expresar algo distinto, no los confrontes. En su lugar, agrégalo al conjunto de información que estás recopilando sobre ellos y, si se presenta el momento adecuado más adelante, explóralo con más profundidad.
Contar su historia puede ser un proceso emocional para las personas. Prepárate para esto, ya que es importante responder de forma adecuada. También ten en cuenta que empatía y simpatía no son lo mismo: ambas implican cuidado e interés por el bienestar del otro, pero la empatía consiste en conectar con sus sentimientos y experiencias, mientras que la simpatía es sentir compasión o lástima por su situación.
Reconocer Señales de Alarma y Síntomas Críticos
Hay ocasiones en las que un paciente puede revelar lo que se conoce como una señal de alerta o un síntoma crítico. Por lo general no lo dicen de forma directa, sino que lo expresan con sus propias palabras. Presta mucha atención a su historia y, si crees que están mencionando un síntoma crítico, profundiza en el tema. Porque si mencionan algo que se considera una señal de alerta, es fundamental actuar de manera decisiva y adecuada. Esto normalmente implica buscar intervención médica inmediata o mandar rápidamente al paciente de alto riesgo a un especialista.
Documenta con precisión lo que el paciente ha dicho al momento de solicitar una intervención o una derivación urgente.
Y lo más importante: si no estás seguro, no te limites a dejar constancia en las notas. Da el siguiente paso y consulta con tu supervisor. ¡Podría salvar una vida!
Documentación y Registro
Es fundamental documentar todas tus interacciones con los pacientes y mantener un registro claro de lo que te han contado. Utiliza encabezados y organiza tus notas de manera que otros profesionales de la salud puedan revisarlas fácilmente y ver los detalles pertinentes. Una técnica muy utilizada es el formato SOAP, a veces SOEP en español, que organiza las notas de la siguiente manera:
S – Hallazgos Subjetivos
Información que el paciente te ha proporcionado. Esta sección puede organizarse en subcategorías como motivo de sus molestias, antecedentes familiares, etc.
O – Hallazgos Objetivos
Incluye tus observaciones y los resultados de cualquier examen físico, análisis de laboratorio o estudios de imagen.
A – Evaluación (Assessment en inglés)
¡Aquí es donde se reúne toda la información! Resume tus ideas y realiza una valoración sobre lo que crees que le está pasando con el paciente.
P – Plan
Aquí escribes lo que planeas hacer a continuación y puede incluir pruebas que consideres necesarias, intervenciones sociales, valoraciones complementarias, entre otros.
Seguir el formato SOAP facilita que otros miembros del equipo médico puedan ver lo que ya se ha hecho y lo que todavía se necesita para diagnosticar y tratar al paciente de manera adecuada.
Involucrar a los Pacientes en el Proceso
¡Nunca tengas miedo de preguntarle a un paciente qué cree que le está ocurriendo! Ellos conocen su cuerpo mejor que nadie y pueden aportar ideas valiosas que quizás no habías considerado. Además, esto les ayuda a sentirse escuchados, respetados y a saber que su opinión es importante. Recuerda discutir cualquier decisión con ellos y asegurarte de que formen parte del proceso de toma de decisiones.
Aprendizaje y Mejora Continuos
Practica tomar historias clínicas cada vez que tengas la oportunidad. No solo te ayuda a mejorar tus habilidades clínicas, sino que también te permite sentirte más cómodo con el proceso.
No tengas miedo de tomar la iniciativa durante las rondas cuando se te pida. Tus compañeros pueden ayudarte dándote retroalimentación sobre tu desempeño y ofreciéndote ideas para mejorar ciertos aspectos. Observar a tus colegas también puede ayudarte a descubrir distintas formas de hacer las cosas que podrían resultarte más naturales.
Después de completar una historia clínica, suele ser útil conversar cinco minutos con un compañero o supervisor para evaluar tu desempeño y reflexionar sobre qué aspectos podrías haber manejado mejor o de forma diferente.
Conclusión
Saber tomar una buena historia clínica es una de las habilidades más valiosas en la medicina. Establece la base para decidir qué estudios o procedimientos podrían ser necesarios y, a menudo, es clave para llegar al diagnóstico final. El proceso de tomar una historia médica también reafirma al paciente que su experiencia importa y que lo que tiene que decir es valioso. Tomarse el tiempo para perfeccionar esta habilidad vale mucho la pena, ya que no solo mejora la atención médica, sino que también ayuda a generar confianza y conexión entre el médico y el paciente.
Cuadro de Puntos Clave
- Preparar ambiente y materiales mejora la calidad de la entrevista clínica.
- Usar preguntas abiertas fomenta que el paciente comparta su historia completa.
- La empatía y sensibilidad cultural fortalecen la confianza paciente-médico.
- Documentar con formato SOAP facilita comunicación entre profesionales.
- Reconocer señales de alerta puede salvar vidas con una intervención oportuna.
Referencias
- https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7152492/
- https://www.prismcareerinstitute.edu/blog/taking-patient-history/
- https://everynurse.org/7-steps-culturally-sensitive-nurse/
- https://www.wolterskluwer.com/en/expert-insights/how-physician-body-language-can-affect-patient-interactions
- https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK534249/
- https://www.scripps.org/news_items/6473-how-to-know-if-your-medical-concern-is-an-emergency
Mantente un paso adelante con la biblioteca de ciencias clínicas de Osmosis.
Crear una cuenta ahora.
Leave a Reply