Síndrome coronario agudo: ciencias clínicas

El síndrome coronario agudo (SCA) es uno de los diagnósticos más importantes que deben descartarse cuando un paciente presenta dolor torácico agudo.

El SCA está causado por una disminución repentina del flujo sanguíneo coronario, también conocida como isquemia cardiaca.

Se definen tres tipos, el infarto de miocardio con elevación del segmento ST o IAMCEST, el infarto de miocardio sin elevación del segmento ST o IAMSEST y la angina inestable, de los cuales los dos últimos se denominan conjuntamente síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST o SCASEST.

El IAMCEST es el resultado de la obstrucción aguda completa de una arteria coronaria, que provoca un infarto transmural de la pared miocárdica irrigada por dicha arteria.

El IAMSEST es el resultado de un desajuste entre la oferta y la demanda, que conduce a un infarto subendocárdico no transmural.

Por último, la angina inestable también es el resultado de un desajuste entre la oferta y la demanda, lo que provoca isquemia miocárdica, pero aún no ha causado infarto.El primer paso para abordar a un paciente con dolor torácico es realizar una evaluación inicial con una historia clínica y una exploración física, o A+EF, junto con un ECG de 12 derivaciones.

El ECG debe obtenerse en los 10 minutos siguientes a la llegada al hospital y no debe retrasarse por la obtención de la A+EF.

Cuando el dolor torácico se debe a una isquemia cardiaca, suele empeorar con el esfuerzo, no se alivia con el reposo y no cambia con la posición del cuerpo.

Algunos pacientes pueden quejarse de molestias en el pecho, presión, opresión o sensación de quemazón, así como palpitaciones, disnea, diaforesis, náuseas y vómitos, mareos y síncope.El dolor torácico isquémico suele irradiarse a otras partes del cuerpo, como el epigastrio, el hombro y el brazo izquierdos, el cuello y la mandíbula inferior.

Los antecedentes médicos relevantes en pacientes con dolor torácico incluyen hipertensión, dislipidemia, diabetes, consumo de tabaco y antecedentes familiares de infartos de miocardio.Los hallazgos de la exploración física en pacientes con SCA pueden ser variables, ya que las obstrucciones proximales en grandes vasos producen más daño miocárdico que las obstrucciones distales en ramas más pequeñas.

Si se ve afectada una zona miocárdica extensa, puede producirse una disminución del gasto cardíaco. En consecuencia, la exploración física puede mostrar signos de shock cardiogénico, como hipotensión, taquicardia, diaforesis, extremidades frías y piel pálida.

Además, algunos pacientes pueden presentar indicios de insuficiencia cardiaca aguda, que se caracteriza por distensión venosa yugular, crepitantes en la auscultación pulmonar, nuevo galope S3, soplo nuevo o que empeora, ortopnea y edema.Si hay sospecha de SCA basada en la A+EF, deben obtenerse marcadores de lesión miocárdica como la troponina.Datos de alto rendimiento que hay que tener en cuenta: Si un paciente tiene antecedentes de angina estable, los cambios en su presentación que pueden sugerir un SCA incluyen dolor torácico en reposo durante más de 20 minutos seguidos, dolor torácico de nueva aparición que limita en gran medida su actividad física o un cambio respecto a su angina basal en cuanto a frecuencia, duración o aparición de dolor torácico con menos esfuerzo.

Además, algunos pacientes, en particular las mujeres cis y trans, los pacientes de edad avanzada y los diabéticos pueden presentar disnea en lugar de dolor torácico.Mientras realiza la evaluación inicial, establezca el acceso i.v.

y conecte los monitores cardíaco y de saturación de oxígeno. A continuación, inicie el MONA.

M de morfina, que se administra por vía intravenosa para controlar el dolor. O significa suplemento de oxígeno, que podría ser necesario para mantener la saturación de O2 del paciente por encima del 90%.

La N corresponde a los nitratos, que pueden administrarse por vía sublingual o, con menor frecuencia, por vía intravenosa para la vasodilatación con el fin de mejorar el flujo sanguíneo al miocardio.

Por último, la A es para el ácido acetilsalicílico en dosis altas, que es de 325 mg, y se administra por sus propiedades antiplaquetarias para prevenir la trombosis completa.

Además del MONA, también hay que administrar una estatina de alta intensidad, como atorvastatina a dosis altas, para estabilizar la placa.

Por último, administre un betabloqueante como el metoprolol para disminuir la demanda miocárdica de oxígeno y reducir la mortalidad.Ahora que ha realizado las evaluaciones iniciales y el tratamiento agudo, es hora de comprobar los resultados del ECG para el IAMCEST.

Si se observa elevación del segmento ST en dos derivaciones contiguas, se confirma el diagnóstico de IAMCEST. Sin embargo, un bloqueo de rama izquierda o BRI puede enmascarar la elevación del ST, por lo que el diagnóstico también puede hacerse si hay un nuevo BRI con una presentación compatible con un SCA.

El BRI se presenta típicamente con un QRS superior a 120 ms, una onda S dominante en V1, ondas R con muescas anchas y ausencia de ondas Q en las derivaciones laterales como V6.Una vez diagnosticado el IAMCEST, acuda a una consulta cardiológica para que le guíe en el tratamiento.

El objetivo principal del tratamiento debe ser reperfundir rápidamente el tejido isquémico para limitar la necrosis miocárdica.

Pero antes es necesario administrar una terapia médica adicional siempre que no retrase el inicio de la terapia de reperfusión.

Todos los pacientes deben recibir un tratamiento antiagregante plaquetario doble o TAPD, que consiste en añadir un antiagregante plaquetario oral al ácido acetilsalicílico que ya reciben.

Del mismo modo, también deben recibir un anticoagulante para reducir el riesgo de eventos isquémicos relacionados con la trombosis.Veamos las opciones para la terapia de reperfusión.Si han transcurrido menos de 12 horas desde el inicio de los síntomas, la terapia de reperfusión puede ayudar a salvar el tejido miocárdico sin causar lesiones por reperfusión a gran escala.

Si está disponible en los 90 minutos siguientes al primer contacto médico del paciente, el tratamiento de elección es la intervención coronaria percutánea, o ICP.

La angiografía coronaria se realiza en primer lugar para detectar el número y el grado de obstrucción de las arterias coronarias.

A continuación, durante la ICP, se hace avanzar un catéter con balón por la obstrucción y se infla para expandir la arteria obstruida, y se deja colocado un stent para mantenerla abierta.

Si la ICP no está disponible en 90 minutos, pueden administrarse fibrinolíticos como el tPA para romper el coágulo de la arteria coronaria si no hay contraindicaciones.Si se identifica un IAMCEST y han pasado más de 12 horas desde el inicio de los síntomas, podría haber grandes áreas de necrosis miocárdica.

Al reperfundir, las células dañadas pueden generar radicales libres de oxígeno que dañan aún más el miocardio y desencadenan más inflamación.

Por lo tanto, es importante evaluar la evidencia de isquemia en curso. Se caracteriza por dolor torácico refractario, inestabilidad hemodinámica, cambios dinámicos en el ECG y arritmias ventriculares.

Si se presenta alguno de estos signos, aún podría realizarse una ICP para prevenir un daño isquémico mayor. Si no están presentes, el IAMCEST debe tratarse con terapia médica continuada.Veamos ahora el síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST, o SCA sin elevación del segmento ST.

Si en el ECG no hay elevación del ST y el ECG inicial muestra depresiones del segmento ST, inversiones de la onda T u ondas Q patológicas, podría tratarse de un IAMSEST o de una angina inestable.

Así que el siguiente paso para diferenciar estos dos es medir los niveles de troponina. En el IAMSEST, hay una elevación de la troponina que indica infarto de miocardio.

En la angina inestable, la isquemia no es lo bastante grave como para provocar un infarto de miocardio, por lo que no hay liberación de troponina.Así pues, si se identifica un IAMSEST, hay que consultar al cardiólogo e iniciar un tratamiento antiagregante plaquetario doble y un anticoagulante.

A continuación, evalúe al paciente en busca de evidencias de lesión isquémica en curso. Si no hay pruebas, el paciente debe continuar con el tratamiento médico.Por otro lado, si muestran evidencias, necesitarán una angiografía coronaria urgente.

En función de los resultados, pueden someterse a una ICP inmediata o a una cirugía de revascularización coronaria, también conocida como IDAC.

Algunas de las principales indicaciones dle IDAC son la afectación multivaso o la enfermedad de la arteria coronaria principal izquierda.

Esto se debe a que la IDAC proporciona una revascularización más completa y tiene mejores resultados que la ICP en estas situaciones.Ahora bien, si los niveles de troponina son normales, se diagnostica angina inestable.

Se debe valorar la estratificación del riesgo del paciente. Algunas puntuaciones utilizadas clínicamente son la puntuación TIMI (Thrombosis in Myocardial Infarction) y la puntuación GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events).

Los pacientes con alto riesgo de acontecimientos adversos deben someterse a una angiografía en un plazo de 24 horas. Si se diagnostica angina inestable, deben iniciarse antiagregantes plaquetarios y anticoagulantes, y después ICP o IDAC en función de los hallazgos.

Los pacientes de bajo riesgo deben someterse a pruebas de esfuerzo no invasivas.Si la prueba de esfuerzo es anormal, es necesario realizar una angiografía coronaria para confirmar el diagnóstico, seguida de antiagregantes plaquetarios y anticoagulantes, y después una ICP o un IDAC.

Si es normal, deben considerarse diagnósticos alternativos. Es importante señalar que la fibrinolisis nunca está indicada en el IAMSEST y la angina inestablePor último, a veces el ECG no es diagnóstico.

Cuando el ECG inicial no muestra anomalías, pero la A+EF sigue suscitando preocupación por un SCA, es importante repetir el ECG seriado y la troponina para evaluar cualquier cambio.

Si los ECG y la troponina siguen siendo negativos tras la monitorización seriada, debe realizarse una prueba de esfuerzo no invasiva como paso final para descartar un SCA.

Si es normal, deben considerarse diagnósticos alternativos. Cualquier anomalía encontrada en el ECG, la troponina o la prueba de esfuerzo seriados debe ser objeto de seguimiento con angiografía.Resumen rápido: el síndrome coronario agudo se presenta con dolor torácico que no se alivia con el reposo y no cambia con la posición del cuerpo.

El primer paso al abordar a un paciente con dolor torácico es obtener una A+EF dirigidas y un ECG de 12 derivaciones. Mientras realiza la evaluación inicial, inicie el MONA, que significa morfina, oxígeno, nitratos y ácido acetilsalicílico; seguido de una estatina y un betabloqueante.

Una vez que llegan los resultados del ECG, si hay elevación del ST en dos derivaciones contiguas, es un IAMCEST. Si no hay elevación del ST, mida la troponina, que estará elevada en el IAMSEST, y normal en la angina inestable.

Los pacientes deben ser evaluados para elegir el tratamiento adecuado, y recibir terapia de reperfusión lo antes posible cuando sea apropiado.