Hematoquecia: ciencias clínicas

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Introduction0:00–0:33

La hematoquecia se refiere al paso de sangre roja brillante o coágulos de sangre por el recto. Se observa en pacientes con hemorragia digestiva baja aguda que se origina en un sitio distal al ligamento de Treitz.
También puede producirse hematoquecia en hemorragias digestivas altas masivas. Cuando la hemorragia procede del lado derecho del colon, los pacientes suelen expulsar heces de color oscuro o granate, mientras que los que sangran por el lado izquierdo expulsan sangre o heces de color rojo brillante.Lo primero que hay que hacer cuando se evalúa a un paciente con hematoquecia es la evaluación ABCDE para determinar si el paciente está inestable o estable.

Unstable patients0:33–2:01

Si el paciente está inestable, comience el tratamiento agudo estabilizando las vías respiratorias, la respiración y la circulación.
A continuación, obtenga acceso i.v. e inicie fluidos i.v.
para reanimación inmediata. Si el paciente sufre una hemorragia activa, es posible que también deba transfundirle hemoderivados.
Por último, inicie la monitorización continua de las constantes vitales, incluidas la pulsioximetría, la tensión arterial y la frecuencia cardiaca.Una vez iniciado el tratamiento agudo, el siguiente paso es obtener una historia clínica y un examen físico específicos, y solicitar pruebas de laboratorio, como grupo sanguíneo y pruebas cruzadas, hemograma para controlar la hemoglobina y el hematocrito, estudios de coagulación y PMC.
Su paciente puede presentar una hemorragia masiva o una hemorragia rápida. Debe estar atento a signos de inestabilidad hemodinámica como hipotensión y taquicardia.
A veces, la hemorragia puede cesar, pero siempre hay que vigilar que no se produzca un resangrado rápido. Los análisis iniciales pueden mostrar una hemoglobina baja y una relación normal entre el nitrógeno ureico en sangre y la creatinina para una hemorragia digestiva baja.
Sin embargo, si el cociente es elevado, hay que pensar en una hemorragia digestiva alta.Ahora que se han obtenido la historia, la exploración física y la analítica, vamos a pasar a lavado nasogástrico.

Upper endoscopy/Nasogastric lavage2:01–3:03

El lavado nasogástrico se realiza colocando una sonda nasogástrica e instilando agua o solución salina normal en el estómago.
A continuación, se aspira el líquido. Si vuelve a salir sangre, habrá confirmado una hemorragia digestiva o gastrointestinal alta.
Por otro lado, si no hay sangre, es más probable que se trate de una hemorragia digestiva baja, por lo que tendrá que identificar el origen.
Si este es el caso, el siguiente paso implica una gammagrafía y una angiografía de hemorragia con eritrocitos marcados, así como el control de la hemorragia con embolización radiológica intervencionista, intervención endoscópica o, en situaciones extremas, intervención quirúrgica emergente o resección.
Estos procedimientos son tanto terapéuticos como diagnósticos, por lo que, además de tratar la hemorragia, podrá encontrar el origen y confirmar su diagnóstico de hemorragia digestiva baja.

Stable patients3:03–3:40

Ahora que ya nos hemos ocupado de los pacientes inestables, hablemos de los pacientes estables. El primer paso en este caso es obtener una historia clínica y un examen físico específicos, incluido un tacto rectal, así como análisis como un hemograma para el control seriado de la hemoglobina y el hematocrito, estudios de coagulación para evaluar la necesidad de corregir una coagulopatía, y grupo sanguíneo y pruebas cruzadas.
Además, puede solicitar un TAC abdominal y pélvico con contraste oral para buscar patologías que puedan causar hemorragia digestiva.

Colorectal cancer3:40–4:42

Otro factor importante es evaluar el dolor rectal. Así pues, hablemos primero de los casos en los que no hay dolor rectal asociado a la hemorragia.
Entre las causas de hematoquecia indolora se incluyen el cáncer colorrectal, la lesión de Dieulafoy, la hemorragia diverticular y la angiodisplasia.Empecemos por el cáncer de colon.
Estos pacientes suelen referir una hemorragia de bajo grado, leve o recurrente, así como una pérdida de peso involuntaria.
La TC suele mostrar una masa que sobresale de la pared colónica y estrecha el lumen. En este caso, hay que pensar en una neoplasia del tracto gastrointestinal inferior, ya sea en el colon o en el recto, y preparar al paciente para una colonoscopia con biopsia.

Dieulafoy lesion4:42–5:31

Los hallazgos pueden incluir erosión o ulceración suprayacente con una masa friable y hemorragia de bajo grado. Si los resultados de la biopsia confirman la presencia de cáncer, éste es su diagnóstico.Pasemos a la lesión de Dieulafoy.
Un paciente puede presentar una hemorragia que puede ser autolimitada, pero que puede ser recurrente y a veces profusa. La historia también podría revelar algunos factores de riesgo importantes como el sexo biológicamente masculino, enfermedades cardiovasculares, diabetes mellitus, hipertensión, enfermedad renal o trastorno por consumo de alcohol.
En este caso, hay que pensar en una lesión de Dieulafoy y pedir una colonoscopia. Los hallazgos suelen incluir un vaso submucoso aberrante dilatado que erosiona el epitelio suprayacente sin úlcera primaria, así como atrofia de la mucosa o yemas arteriales.

Diverticular bleeding5:31–6:45

Si se observan, se confirma el diagnóstico de la lesión de Dieulafoy.Hablemos de la hemorragia diverticular. La diverticulosis se refiere a la presencia de múltiples divertículos en el colon.
A menudo es asintomática o puede presentarse con una hemorragia indolora, que puede ser masiva e incluso potencialmente mortal.
La TC puede apoyar el diagnóstico de diverticulosis al revelar múltiples divertículos que surgen de la pared colónica. En este caso, debe solicitar una colonoscopia.
Si se observa un vaso penetrante dentro de la luz intestinal, divertículos con penetración vascular arterial y hemorragia arterial activa, se puede confirmar el diagnóstico de hemorragia diverticular por diverticulosis.
Dato de alto rendimiento: Las personas con diverticulosis también pueden desarrollar diverticulitis, en la que los divertículos se inflaman y duelen.
Es importante tener en cuenta que, aunque la colonoscopia es la prueba más precisa para el diagnóstico definitivo de la diverticulosis, debe evitarse en pacientes con diverticulitis, ya que existe un alto riesgo de perforación.La última causa de hematoquecia sin dolor rectal es la angiodisplasia.

Angiodysplasia6:45–7:28

La anamnesis suele revelar hemorragias graves indoloras que pueden ser episódicas o autolimitadas. A veces, también puede tratarse de una hemorragia oculta diagnosticada en un análisis de sangre oculta en heces.
En este caso, debe considerar la posibilidad de una angiodisplasia y solicitar de nuevo una colonoscopia. En la colonoscopia, estos pacientes presentan vasos submucosos dilatados y tortuosos con capilares dilatados de origen central que se expanden periféricamente.
La hemorragia en este caso suele ser de origen venoso. Si se observan estos hallazgos, el diagnóstico es angiodisplasia.Ahora que todas las causas de hematoquecia sin dolor rectal están cubiertas, vamos a hablar de un segundo grupo de pacientes estables que sí presentan dolor rectal.

Rectal pain7:28–7:55

Las causas de hematoquecia indolora incluyen colitis infecciosa o inflamatoria, o EII, causas anorrectales, como hemorroides o fisuras anales, y telangiectasia o proctitis por radiación.Algunos pacientes pueden referir dolor abdominal, fiebre, deshidratación y hemorragias leves.

Infectious or Inflammatory Colitis or IBD7:55–8:32

Si observa esto, piense en una colitis infecciosa o inflamatoria o en una enfermedad inflamatoria intestinal. A continuación, solicite una colonoscopia para confirmar el diagnóstico.
Los hallazgos pueden incluir signos de inflamación intestinal como edema, friabilidad, eritema, ulceración con exudados de fibrina o abscesos de criptas.
Esto llevaría al diagnóstico de afecciones inflamatorias, como la colitis infecciosa o inflamatoria, o la enfermedad inflamatoria intestinal.En la anamnesis, algunos pacientes pueden referir hemorragias leves o heces cubiertas de sangre.

Anorectal causes and hemorrhoids8:32–9:22

Pueden referir prurito o una masa externa incapaz de reducirse y dolorosa. En estos pacientes, se debe considerar una causa anorrectal de la hematoquecia.En la exploración física, puede observarse una hemorroide interna prolapsada con o sin un bulto externo que puede estar trombosado.
También podría ver marcas en la piel que indicarían problemas de hemorroides anteriores. Estos pacientes deben someterse a una anoscopia para un estudio más detallado.
La anoscopia suele mostrar venas submucosas dilatadas en el ano por encima o por debajo de la línea dentada. Esto confirma su diagnóstico de hemorroides.Volvamos al examen físico.

Anal fissure9:22–9:52

En un examen físico, se puede observar una fisura. Las fisuras anales son laceraciones en la dermis anal y son muy sensibles a la palpación.
Normalmente se localizan en la línea media posterior, pero a veces pueden verse en la línea media anterior. También puede ver marcas cutáneas perianales que indican un episodio previo de inflamación o hemorroides.

Radiation telangiectasia or proctitis9:52–10:45

Si observa alguno de estos hallazgos puede diagnosticar fisuras anales.La última causa de hematoquecia con dolor rectal es la telangiectasia por radiación o proctitis.
Estos pacientes suelen referir hemorragias leves, tenesmo o tenesmo rectal y diarrea. También tienen antecedentes de radioterapia para cánceres abdominales o pélvicos.
Basándose en estos hallazgos, debe considerar la telangiectasia por radiación o proctitis por radiación. El siguiente paso es solicitar una colonoscopia.
Los hallazgos típicos de la colonoscopia incluyen daño epitelial en el recto con inflamación mínima o nula. Pueden presentar mucosa friable, edematosa y eritematosa con telangiectasias y hemorragias leves.
Esto confirma el diagnóstico de telangiectasia por radiación o proctitis por radiación.Resumen rápido: los pacientes con hematoquecia pueden ser inestables o estables.

Review10:45–12:05

Los pacientes inestables suelen presentar hemorragias masivas y pueden desangrarse. Primero debe estabilizar al paciente y luego identificar el origen de la hemorragia.
A continuación, debe descartarse una hemorragia digestiva alta con un lavado por sonda nasogástrica. Una vez descartada la hemorragia digestiva alta, se debe proceder a realizar una gammagrafía hemorrágica y una angiografía, así como a controlar la hemorragia con radiología intervencionista o cirugía.
Por otra parte, los pacientes estables con signos y síntomas de hemorragia gastrointestinal deben ser evaluados para detectar la presencia de dolor rectal.
Si no hay indicios de dolor, deben evaluarse mediante colonoscopia y, en ocasiones, biopsia. Los diagnósticos potenciales en este caso incluyen cáncer colorrectal, una lesión de Dieulafoy, hemorragia diverticular o angiodisplasia.
Por otro lado, si un paciente tiene antecedentes de dolor rectal, debe considerar las causas anorrectales, como las hemorroides, que pueden diagnosticarse mediante una anoscopia, o las fisuras, que se diagnostican mediante un examen físico.
Alternativamente, en pacientes con antecedentes de radioterapia, debe realizarse una colonoscopia para confirmar el diagnóstico de telangiectasia por radiación o proctitis por radiación.