Abordaje de la melena o la hematemesis: ciencias clínicas

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Introduction0:00–1:12

La melena, o heces que contienen sangre parcialmente descompuesta, y la hematemesis, o vómitos que contienen sangre, se observan con mayor frecuencia en pacientes que presentan una hemorragia digestiva alta aguda, que suele definirse como la porción gastrointestinal proximal al ligamento de Treitz.
Es importante tener en cuenta que la melena a veces puede estar causada por hemorragias lentas del tracto gastrointestinal inferior.
La melena se presenta como heces negras o alquitranadas y puede observarse una pérdida de sangre en cantidades variables.
Por otro lado, la hematemesis puede presentarse como una emesis sanguinolenta franca, de color rojo brillante, que sugiere una hemorragia reciente o en curso que podría ser de moderada a grave; o una emesis en forma de café molido, que sugiere que la hemorragia es limitada o que la sangre es más antigua.
La presentación de la emesis puede ayudarle a localizar la hemorragia, ya que la emesis en forma de café suele aparecer cuando la sangre entra en contacto con el ácido gástrico, como en el caso de una úlcera péptica; mientras que la sangre de color rojo brillante puede indicar una hemorragia rápida o que la sangre no ha entrado en contacto con el ácido gástrico, como en el caso de una epistaxis que drena por vía posterior y hemorragias orofaríngeas o esofágicas.Al evaluar a un paciente con melena o hematemesis, primero debe realizar una evaluación ABCDE para determinar si el paciente está inestable o estable.

Unstable patient1:12–2:26

Si está inestable, estabilice la vía respiratoria, la respiración y la circulación. Podría ser necesario intubar al paciente para proteger las vías respiratorias.
A continuación, obtenga acceso i.v. y comience con fluidos i.v.
Además, los pacientes con hemorragias agudas pueden necesitar transfusiones de hemoderivados. Por último, someta al paciente a una monitorización continua de las constantes vitales, que incluya pulsioximetría, tensión arterial y frecuencia cardiaca.Una vez realizados estos importantes pasos, se puede pasar a obtener una historia clínica y un examen físico dirigidos, así como análisis de laboratorio como hemograma y PMC.
La anamnesis puede revelar una hemorragia masiva o una hemorragia menor pero rápida. Por otro lado, la exploración física puede mostrar signos de inestabilidad hemodinámica, como hipotensión y taquicardia.
Como resultado de la pérdida grave de sangre y la contracción, los análisis iniciales pueden mostrar una disminución de la hemoglobina junto con una relación elevada entre BUN y creatinina.
Ahora bien, dado que estos pacientes presentan una hemorragia aguda, el siguiente paso es una endoscopia digestiva alta urgente para localizar e identificar la fuente de la hemorragia.

Aortoenteric fistula2:26–3:16

Hablemos de algunas causas importantes de hemorragia aguda. En primer lugar, están las fístulas aortoentéricas, que son raras, pero muy peligrosas.
Una fístula aortoentérica es una conexión entre el tubo digestivo y la aorta. Un paciente puede presentar una "hemorragia precursora" inicial, más pequeña, manifestada por hematemesis.
La hemorragia más pequeña va seguida de una hemorragia masiva y desangramiento, que puede producirse poco después o incluso varias semanas más tarde.
En una exploración física, se puede palpar una masa abdominal pulsátil u oír un soplo abdominal. Por último, la endoscopia suele revelar una úlcera o erosión en el lugar de la hemorragia o una masa pulsátil extrínseca.
Así que, si ves estos hallazgos, puedes diagnosticar una fístula aortoentérica.La siguiente causa de hemorragia se denomina desgarro de Mallory-Weiss, que es un desgarro en el esófago distal o parte superior del estómago.

Mallory-Weiss tear3:16–3:40

Estos pacientes suelen referir fuertes dolores epigástricos o de espalda y tienen antecedentes de vómitos o arcadas. La endoscopia es muy importante aquí.
Así, si muestra una laceración de la mucosa gastroesofágica, se puede diagnosticar un Desgarro de Mallory-Weiss.Cambiemos de marcha y hablemos de otros tipos de lesiones vasculares, como la angiodisplasia, la ectasia vascular y la lesión de Dieulafoy.

Vascular lesions3:40–4:26

Ahora bien, en este caso, su paciente podría decirle que ha notado nuevas lesiones cutáneas. Además, un examen físico puede revelar signos de estas lesiones, como malformaciones venosas, hemangiomas cutáneos u ocasionalmente telangiectasias.
Una vez más, la endoscopia le ayudará a realizar el diagnóstico definitivo. En la endoscopia, se pueden encontrar pequeños vasos ectásicos en la ectasia vascular, manchas rojo cereza en la angiodisplasia o una úlcera con vasos elevados en la lesión de Dieulafoy.
Por lo tanto, si se observa alguno de ellos, se puede diagnosticar una lesión vascular como causa de hemorragia digestiva.La última causa de hemorragia digestiva alta grave son las varices gastroesofágicas.
Estos pacientes pueden tener antecedentes de afecciones hepáticas como la cirrosis. Además, el examen físico suele mostrar signos de enfermedad hepática crónica, como ictericia, esplenomegalia o ascitis.

Gastroesophageal varices4:26–4:56

Sin embargo, la endoscopia es crucial para hacer un diagnóstico. Si se observan venas hinchadas y dilatadas dentro de la luz esofágica o gástrica, se pueden diagnosticar varices gastroesofágicas.Ahora que los pacientes inestables están diagnosticados, hablemos de los pacientes estables.
El primer paso al abordar a un paciente estable con melena o hematemesis es obtener una anamnesis y una exploración física centradas.
Esto le ayudará a evaluar otras causas de hemorragia activa o hemorragia limitada. Además, tenga en cuenta que es probable que estos pacientes necesiten una endoscopia digestiva alta, pero puede hacerse de forma no urgente siempre que permanezcan estables.En primer lugar, hablemos de las úlceras gástricas o duodenales, que son una de las fuentes más frecuentes de hemorragia digestiva alta.

Stable patient4:56–5:25

Su paciente puede referir dolor abdominal superior, dolor al comer o dispepsia. También pueden tener antecedentes de consumo de AINE o anemia, o dar positivo en una prueba de sangre oculta en heces que requiera más estudios.

Gastric or duodenal ulcer5:25–6:07

Si este es el caso, debe considerar una úlcera gástrica o duodenal y proceder a una endoscopia digestiva alta como siguiente paso.
En la endoscopia, normalmente se observan úlceras con bordes lisos, regulares o redondeados, que pueden estar llenas de exudado.
Con estos hallazgos endoscópicos, se puede hacer el diagnóstico de úlcera gástrica o duodenal.La siguiente fuente más frecuente de hemorragia es la esofagitis.
Los pacientes con esofagitis suelen referir disfagia, dolor retroesternal o, a veces, retención de alimentos. También pueden tener antecedentes de enfermedad por reflujo gastroesofágico o incluso anemia.
Al igual que antes, estos pacientes pueden acudir con una prueba de sangre oculta en heces positiva que requiera más estudios.

Esophagitis6:07–6:56

Si ve estos resultados, considere la esofagitis como el origen más probable de la hemorragia y solicite una endoscopia digestiva alta para confirmar el diagnóstico.
Ahora bien, la endoscopia suele mostrar signos de eritema de la mucosa esofágica, roturas y erosiones de la mucosa y lesiones exudativas.
También puede ver nuevas úlceras superficiales o profundas, o encontrar estenosis y cicatrices de lesiones antiguas o crónicas.
Estos hallazgos son suficientes para diagnosticar esofagitis.A continuación, hablemos de gastritis y gastropatía o duodenitis y duodenopatía.
Estos pacientes suelen tener antecedentes de dispepsia y anemia. También pueden presentarse con una prueba de sangre oculta en heces positiva.

Gastritis/gastropathy or duodenitis/duodenopathy6:56–8:12

Esta combinación en ausencia de otros síntomas podría sugerir gastritis y gastropatía o duodenitis y duodenopatía. El siguiente paso sería realizar una endoscopia digestiva alta.
La endoscopia suele mostrar mucosa eritematosa, erosiones superficiales o nodularidad de la mucosa con posible exudado difuso.
Si es así, se puede hacer un diagnóstico de gastritis y gastropatía o duodenitis y duodenopatía.Pasemos a una última causa de hemorragia digestiva alta limitada, que son los tumores gastrointestinales.
Los pacientes con tumores gastrointestinales suelen presentar anorexia, pérdida de peso, anemia o una prueba de sangre oculta en heces positiva.
Si observa estos signos, considere la posibilidad de un tumor gastrointestinal y solicite una endoscopia digestiva alta con biopsia.
Ahora bien, si hay un tumor, podrá verlo en la endoscopia como una masa ulcerada en el esófago, el estómago o el duodeno.
En realidad, estos hallazgos no bastan para diagnosticar la enfermedad, por lo que será necesaria una biopsia positiva para confirmar el diagnóstico de un tumor del tubo digestivo superior.Resumen rápido: los pacientes con melena o hematemesis pueden estar inestables o estables.
Los pacientes inestables presentan a menudo una hemorragia masiva y pueden estar desangrándose. Primero debe estabilizar al paciente y luego identificar el origen de la hemorragia realizando una endoscopia digestiva alta de urgencia.

Review8:12–8:45

En caso de hemorragia masiva, el paciente puede tener una fístula aortoentérica, un desgarro de Mallory-Weiss, una lesión vascular o varices gastroesofágicas.Por otra parte, los pacientes estables con signos y síntomas de hemorragia digestiva deben ser evaluados mediante una endoscopia digestiva alta para detectar una hemorragia activa o una hemorragia limitada.
En este caso, el paciente podría tener una úlcera gástrica o duodenal, esofagitis, gastritis o gastropatía; duodenitis o duodenopatía; o un tumor gastrointestinal superior.
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